xx醫(yī)院處方管理實施細(xì)則

1、xx 醫(yī)院處方管理實施細(xì)則第一章 總則第一條為規(guī)范我院處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、麻醉藥品和精神藥品管理條例、處方管理辦法等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際，制定本細(xì)則。第二條本實施細(xì)則所稱處方，是指在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單。本實施細(xì)則適用于我院與處方開具、調(diào)劑、保管相關(guān)的科室及其人員。第三條醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量控制科、藥劑科負(fù)責(zé)全院處方開具、調(diào)劑、

2、保管相關(guān)工作的監(jiān)督管理和實施。第四條醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方要遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。第二章 處方管理的一般規(guī)定第五條處方印制和保管發(fā)放。（一）處方由醫(yī)務(wù)科根據(jù)國家規(guī)定樣模，統(tǒng)一印制、保管，分為普通處方（白色）、急診處方（淡黃色）、兒科處方（淡綠色）、麻醉藥品和第一類精神藥品（淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”）、第二類精神藥品（白色，右上角標(biāo)注“精二”）。（二）處方領(lǐng)用、發(fā)放進(jìn)行登記，計數(shù)管理。第六條處方書寫要符合下列規(guī)則：1（一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。（二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊摺＃ㄈ┨幏揭话阌娩摴P或碳素筆書寫，字跡要清楚，項目要書寫完整。藥名、規(guī)格、

3、劑量、用法書寫正確，不得涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。（四）處方上的藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。（五）藥品及制劑名稱、用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品規(guī)定的常規(guī)用法用量使特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。藥品用法應(yīng)寫明口服（沖服、含服

4、、咀嚼等）或皮下、肌注、靜脈注射以及每次劑量和每天用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)注明用法和用藥部位。（六）門診處方中有規(guī)定作皮試的藥品時，醫(yī)師須在相應(yīng)藥品名稱后注明皮試或“續(xù)用”，執(zhí)行護(hù)士在處方中將皮試結(jié)果以菱形章注明。（七）患者年齡要填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。兒童到急診科或其他臨床科室就診時，應(yīng)使用兒科處方。2（八）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈殕为氶_具處方。（九）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品要另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^ 5 種藥品。（十）中藥飲片處方的書寫，一般要按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，

5、并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，要在藥品名稱之前寫明。（十一）門診處方應(yīng)注明臨床診斷。特殊情況下，如一些診斷對心理產(chǎn)生影響的疾?。簧婕盎颊唠[私的疾病等，可使用國際疾病編碼。某些疾病在首次門診或急診不能確診時可寫某癥狀，如“發(fā)熱”、“腹痛”等，不能寫“體檢”、“購藥”等字樣。（十二）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方已達(dá) 5 種藥物且正文無空白處時可省略斜線。（十三）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章要與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則需重新登記留樣備案。第七條 醫(yī)囑書寫要符合下列格式要求：（一）一般項目：患者姓名、科別、床號、住院號。（二

6、）醫(yī)囑格式包括：起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間及執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間及執(zhí)行護(hù)士簽名。第八條醫(yī)囑書寫要符合下列規(guī)則：3（一）醫(yī)囑不得涂改。長期醫(yī)囑需修改時應(yīng)直接書寫停止日期和時間并簽名，然后開具正確醫(yī)囑；臨時醫(yī)囑需修改時用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。(二) 開具成組藥品時，每種藥物書寫一行，然后在一組藥物后劃一斜線，表明加入上藥液,斜線右側(cè)書寫用法；成組藥物停用其中一種時，應(yīng)先停止該組醫(yī)囑，再寫新醫(yī)囑。（三）藥物過敏皮試要單獨一行書寫在臨時醫(yī)囑上，寫明皮試藥品，在藥品名后標(biāo)注一個括號，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)，如結(jié)果為

7、“陽性”時需用紅筆記錄結(jié)果。（四）臨時醫(yī)囑不得出現(xiàn)每日多次用法的醫(yī)囑，需要一次以上治療時，應(yīng)分別開具臨時醫(yī)囑，或開具長期醫(yī)囑；出院帶藥僅書寫藥名、數(shù)量、單次用藥劑量，并注明出院帶藥。第三章 處方權(quán)的獲得與簽名留樣管理第九條經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師由本人申請，科主任同意，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，登記備案，并將本人簽字卡片交藥劑科備查。第十條 實習(xí)醫(yī)師不得單獨行使處方權(quán)。實習(xí)醫(yī)師在處方上簽名后必須有帶教醫(yī)師簽字或印章。第十一條 科教科應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后由醫(yī)務(wù)科授予麻醉藥品、第一類精神藥品的處方權(quán)和相應(yīng)級別抗菌藥物處方權(quán)。4

8、培訓(xùn)內(nèi)容、試卷、成績冊應(yīng)歸檔備查，成績冊應(yīng)與有處方權(quán)的醫(yī)師相對應(yīng)，考試不合格者不得授予處方權(quán)。第十二條醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本院開具麻醉藥品、第一類精神藥品和抗菌藥物處方，但不得為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。第十三條 藥劑科工作人員不得擅自修改處方，如有處方錯誤應(yīng)通知醫(yī)師修改后配發(fā)。處方不合規(guī)定者，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。第十四條 醫(yī)院對因各種原因受到停止或取消處方權(quán)的醫(yī)師辦理停止手續(xù)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時將通知書送達(dá)藥劑科和相關(guān)科室，并在其簽名留樣登記冊內(nèi)注明取消。藥劑科在接到通知之日起停止調(diào)配該醫(yī)師處方。第十五條 醫(yī)務(wù)科制定醫(yī)師簽名留樣登記管理制度，建立普通處方、麻

9、醉藥品和精神藥品、抗菌藥物處方權(quán)限及簽名留樣冊。留樣冊包括：醫(yī)師姓名、職稱、科室、處方權(quán)限、個人簽名、處方權(quán)批準(zhǔn)時間、備注等內(nèi)容。留樣冊保存于醫(yī)務(wù)科和藥房，方便藥房人員查對，藥劑人員審核醫(yī)師所開處方的簽名與簽名留樣一致時，方可調(diào)配處方并發(fā)藥。第四章 處方的開具第十六條醫(yī)師要根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方要嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。5第十七條根據(jù)我院性質(zhì)、功能、任務(wù)，依照國家處方集編制我院藥品處方集。處方集對醫(yī)院臨床用藥具有普遍的指導(dǎo)性和一定的約束性。處方集

10、內(nèi)容包括：藥品分類、藥品名稱、劑型、規(guī)格、適應(yīng)癥、用法用量、兒童用藥、老年用藥、孕婦/哺乳期用藥及注意事項等。第十八條處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師在“診斷”欄注明有效期限，但有效期最長不得超過 3 天。超期限處方藥房有權(quán)拒絕調(diào)劑。第十九條處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；行動不便可開具兩周量，醫(yī)保規(guī)定的十種大病和老年患者可延長到一個月用量。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量要嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十條門（急）診患者麻醉藥品和第一類精神藥品每張?zhí)幏接昧浚鹤⑸鋭┮淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑不超過7 日常用量；其他劑型不超過3 日常用量。第二

11、類精神藥品每張?zhí)幏接昧浚翰坏贸^7日常用量；特殊情況如精神病、癲癇、神經(jīng)官能癥經(jīng)醫(yī)生診斷需長期服藥者，可開具二周用量，最多不超過一個月量。第二十一條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者麻醉藥品、第一類精神藥品每張?zhí)幏接昧浚鹤⑸鋭┎坏贸^3 日常用量；控緩釋制劑不得超過15 日常用量；其他劑型不超過7 日常用量。第二十二條 住院患者麻醉藥品和第一類精神藥品處方要逐日開具，每張?zhí)幏綖? 日常用量。6第二十三條對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。第二十四條疼痛科對長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每 3 個月

12、復(fù)診或者隨診一次。第二十五條醫(yī)師利用計算機(jī)開具、傳遞的普通處方，藥師核發(fā)藥品時，要同時打印紙質(zhì)處方，并收存?zhèn)洳?。第二十六條電子處方需及時備份以免丟失，電子處方的保存期限及銷毀方法同紙質(zhì)處方。第五章 處方的調(diào)劑第二十七條取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。第二十八條 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)考核合格后分別取得麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)劑資格和抗菌藥物調(diào)劑資格。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名或者專用簽章式樣要在醫(yī)務(wù)科留樣備查，在更換簽名或簽章后要及時將舊印模銷毀。第二十九條具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、核對、發(fā)藥以及用藥交代；藥士從事處方調(diào)配工作。第三十條處方調(diào)審核、調(diào)配

13、、核對、發(fā)藥崗位不得少于兩人操作，特殊情況單人值班時，應(yīng)按兩人調(diào)劑崗位的程序操作，并實行單人雙簽字。第三十一條應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非醫(yī)師處方不得調(diào)劑。第三十二條藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)配藥品，認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽。向患者交付藥品時，按照7藥品說明書或處方用法，用通俗易懂的語言向患者進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。第三十三條藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方合法性。第三十四 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，對規(guī)定必須做皮試的藥物，是否注明試驗結(jié)果；處方用藥與臨床診斷

14、相輔性；劑量、用法、劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互配伍。第三十五藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)配處方時，必須做到“四查十對”即查處方，對性別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。第三十六條 處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，藥師應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。第三十七條 藥師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對違反規(guī)定亂開藥、濫用藥品的情況，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配。第三十八條 藥劑科應(yīng)建立錯誤處方登記制度。對不規(guī)范、不適宜及超常處方等進(jìn)行登記，定期報告處方點評小組和醫(yī)務(wù)科。第三十九條中藥飲片調(diào)劑人員在調(diào)配處方時

15、，要按照醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范和中藥飲片調(diào)劑規(guī)程等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審方和調(diào)劑。（一）對存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超過常用劑量等可能引起用藥安全問題的處方，要由處方醫(yī)生確認(rèn)（“雙簽字”）或重新開具處方后方可調(diào)配。8（二）調(diào)配含有毒性中藥飲片的處方，每次處方劑量不得超過二日極量。對處方未注明“生用”的，應(yīng)給付炮制品。如在審方時對處方有疑問，必須經(jīng)處方醫(yī)生重新審定后方可調(diào)配。（三）中藥飲片調(diào)配后，必須經(jīng)復(fù)核后方可發(fā)出。由主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)調(diào)劑復(fù)核工作，復(fù)核率達(dá)到 100%。（四）開展中藥飲片煎煮服務(wù)，有與之相適應(yīng)的場地及設(shè)備，衛(wèi)生狀況良好，具有通風(fēng)、冷藏等設(shè)施。中藥飲片煎煮液的包裝

16、材料和容器要無毒、衛(wèi)生、不易破損，并符合有關(guān)規(guī)定。第六章 處方的保管第四十條 處方按麻醉、第一類精神藥品、第二類精神藥品、毒性藥品、普通藥品處方分別裝訂，集中妥善保存。第四十一條 麻醉藥品、第一類精神藥品的處方保存三年備查；第二類精神藥品、毒性藥品處方保存二年備查；普通藥品處方保存一年備查。第四十二條 處方保存到期后由藥劑科主任、主管院長批準(zhǔn)，保衛(wèi)科監(jiān)督銷毀。第七章 監(jiān)督管理第四十三條加強(qiáng)對我院處方、調(diào)劑和保管的管理，建立處方點評制度，處方質(zhì)量管理實行三級質(zhì)控管理制。（一）成立處方點評專家組和處方點評工作小組，負(fù)責(zé)貫徹落實處方點評制度，對醫(yī)師處方進(jìn)行綜合評價，實行動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用

17、藥及時予以干預(yù)，登記并通報不合理處方。9（二）各科室為處方質(zhì)量一級監(jiān)控組織，科主任為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)對本科室處方質(zhì)量及用藥的監(jiān)督管理。（三）藥劑科為處方質(zhì)量二級監(jiān)控組織，每月對本月處方、病歷用藥進(jìn)行隨機(jī)抽查，進(jìn)行點評，并將點評結(jié)果上報處方點評領(lǐng)導(dǎo)小組，確定處方點評結(jié)果。（四）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量控制科為處方質(zhì)量三級監(jiān)控組織，根據(jù)處方點評工作小組的結(jié)果，提出通報或經(jīng)濟(jì)處罰等具體處理意見，并上報醫(yī)院相關(guān)部門實施。第四十四條 對出現(xiàn)超常處方 3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，警告后仍連續(xù) 2 次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。第四十五條醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消處方權(quán)：（一）被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；（二）醫(yī)師定期考核不合格離崗培訓(xùn)期間；（三）被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；（四）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；（五）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；（六）因開具處方牟取私利。第四十六條 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，