腎功能不全4課件

1、腎功能不全Renal insufficiency 教學大綱掌握急性腎衰竭的概念、病因與分類。掌握少尿型急性腎衰竭的發(fā)病經(jīng)過、發(fā)病機制及少尿期的代謝變化及其機制。熟悉非少尿型急性腎衰竭的主要特點。了解急性腎衰竭的防治。急性腎衰竭 教學大綱掌握慢性腎衰竭的概念及功能代謝變化。氮質血癥、尿毒癥的概念。熟悉慢性腎衰竭的發(fā)展過程及其機制。了解慢性腎衰竭的病因，尿毒癥功能代謝變化、發(fā)病機制及其防治慢性腎衰竭主要內容概述急性腎功能衰竭(ARF)慢性腎功能衰竭(CRF)尿毒癥（uremia）概述腎功能泌尿功能內分泌功能腎功能不全各種原因引起腎臟泌尿功能障礙，使代謝產(chǎn)物及毒性物質不能排出體外，導致水、電解質和酸

2、堿平衡紊亂，并伴有腎內分泌功能障礙的病理過程排出代謝產(chǎn)物、藥物和毒物，維持水電解質和酸堿平衡，保持機體內環(huán)境穩(wěn)定腎素 PGs EPO 1-羥化酶 激肽急性腎衰竭(acute renal failure, ARF)概念 各種病因 雙側腎臟在短期內泌尿功能急劇內環(huán)境嚴重紊亂 腎前性、腎性、腎后性 幾小時幾天 氮質血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、少尿無尿原因與分類腎前性腎性腎后性發(fā)病機制有效循環(huán)血量和腎血管收縮腎血流量急劇GFR腎小管重吸收少尿內環(huán)境紊亂腎以下尿路阻塞發(fā)病機制尿路阻塞腎小球囊內壓腎小球有效濾過壓GRF少尿無尿內環(huán)境紊亂有效濾過壓= 毛細血管血壓（囊內壓+血漿膠滲壓） 原因與分類腎前性A

3、RI腎后性ARI腎性ARI特點有腎實質損害(器質性)- 常有急性腎小管壞死 (acute tubular necrosis，ANT)原因 1.腎小球、腎間質與腎血管病變急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、急性腎盂腎炎、節(jié)結性多動脈炎等。 2.急性腎小管壞死急性腎缺血和再灌注損傷急性腎中毒（重金屬、藥物、生物性、有機溶劑）腎性ARI急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF)概念原因與分類發(fā)病機制 腎泌尿功能急劇障礙 (少尿無尿) 病因？GFR80mmHgBP160mmHg:腎血管自身調節(jié)，GFR保持穩(wěn)定50mmHgBP70mmHg:自身調節(jié)減弱，GFR降低1/2-2/3BP=40

4、mmHg:GFR幾乎為零腎血流灌注壓降低腎血管收縮（入球小動脈收縮）GFR內皮細胞血流正常腎血管阻塞內皮細胞腫脹血流減少急性腎衰時內皮細胞損傷血小板聚集（二）腎小管阻塞壞死脫落的腎小管上皮細胞、血紅蛋白管型、肌紅蛋白管型及磺胺結晶等阻塞腎小管管腔，使腎小球囊內壓升高，腎小球濾過率降低。腎小管阻塞尿液腎小管細胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖（三）原尿返漏原尿返漏間質水腫壓迫腎小管和毛細血管GFR少尿無尿（三）原尿返漏急 性 腎 功 能 衰竭(acute renal failure, ARF)概念病因與分類發(fā)病機制機體的功能代謝變化 根據(jù)發(fā)病初期尿量的變化可分為：

5、 少尿型急性腎衰竭（80%） 非少尿型急性腎衰竭三、機體的功能及代謝變化少尿型ARF的發(fā)病經(jīng)過：（一）少尿期 (oliguria stage) （二）多尿期 (diuresis stage)（三）恢復期 (recovery stage)（一）少尿期1.尿的變化 少尿或無尿:24小時尿量少于400ml稱之少尿; 24小時尿量少于100ml稱之無尿。發(fā)生機制：腎血流減少、腎小管阻塞、原尿回漏。 從發(fā)病的1224小時開始，病情輕者持續(xù)35日，病情重者持續(xù)23周。持續(xù)時間越長預后越差。 （危重階段）低比重尿：尿比重在1.0101.012之間（正常值為1.0031.030）。發(fā)生機制：腎小管重吸收、濃縮

6、尿功能障礙。尿鈉增高：是急性腎小管壞死的臨床特征之一尿鈉含量高于40mmol/L。正常值1.0201.015尿鈉濃度（80100mmol/L）40(重吸收)尿沉渣檢查基本正常各種管型尿滲透壓/血滲透壓（5:1）2:140:130尚能維持BUN在正常范圍無明顯異常表現(xiàn)不全期較重2530輕度氮質血癥少尿、夜尿輕度貧血衰竭期嚴重2025重度氮質血癥；水、電解質、酸堿平衡紊亂貧血加重；高磷低鈣；腎性高血壓尿毒癥期極嚴重20嚴重水、電解質、酸堿平衡紊亂全身中毒癥狀 CRF的臨床表現(xiàn)與腎功能的關系 尿毒癥腎功能衰竭腎功能不全25 305075100腎衰竭的臨床表現(xiàn)無癥狀期內生肌酐清除率占正常值的%三、發(fā)病

7、機制： 腎臟儲備功能強大，正常人有200萬個腎單位，只有腎單位減少到4萬以下時，殘存有功能的腎單位不能代償，發(fā)生腎功能衰竭。 目前有以下幾種學說。（一）健存腎單位學說： 該學說1960年Bricker提出的，將受損較輕或正常的腎單位稱為健存腎單位。1. 健存腎單位學說疾病腎單位受損而喪失功能GFR健存腎單位代償GFR健存腎單位日益腎功能代償仍不全腎功能衰竭正常腎單位 健存腎單位肥大2. 矯枉失衡學說該學說是1972年Bricker提出認為當健存腎單位越來越少時，某種物質在體內潴留，為了排出該種物質，與該物質代謝有關的體液因子（激素）分泌增多，調節(jié)健存腎單位對該物質的代謝，維持正常水平，該物質的

8、代謝得到“矯正”，但是此激素對其它組織產(chǎn)生不良影響，使內環(huán)境發(fā)生另外的“失衡”。（詳見鈣磷代謝障礙部分） （詳見鈣磷代謝障礙部分） 矯枉失衡學說GFR高血磷低血鈣PTH腎排磷增加血磷正常（矯枉失衡引起的新?lián)p傷）溶骨作用增加腎性骨營養(yǎng)不良3.腎小球過度濾過學說該學說是1982年Brenner and Bricker提出的認為殘存腎單位的腎小球毛細血管血流量、毛細血管內壓和腎小球濾過率增加，出現(xiàn)過度負荷，長期負荷增加導致腎小球發(fā)生纖維化和硬化，促進腎衰竭的發(fā)生。 四、CRF時機體功能和代謝變化泌尿功能障礙內環(huán)境紊亂其它病理生理變化機能代謝變化泌尿功能障礙尿量的變化夜尿：夜尿量白天尿量多尿：尿量20

9、00ml/24h慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓襻功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流原尿溶質滲透性利尿原尿流速重吸收多尿盡管尿量增多，NPN仍不斷升高！機能代謝變化泌尿功能障礙尿量的變化夜尿多尿少尿（40mg/dl)尿素氮、肌酐、尿酸受攝入蛋白質量影響，不是反映腎功能的靈敏指標機能代謝變化泌尿功能障礙內環(huán)境紊亂氮質血癥 (NPN ，28.6mmol/L或40mg/dl)尿素氮、肌酐、尿酸受攝入蛋白質量影響，不是反映腎功能的靈敏指標與蛋白質攝入量無關，與肌肉中磷酸肌酸分解產(chǎn)生的肌酐量，以及腎臟排泄肌酐的功能有關機能代謝變化泌尿功能障礙內環(huán)境紊亂氮質血癥 (NPN)尿素氮、肌酐、尿酸內生肌酐清除率血漿肌

10、酐濃度尿肌酐濃度每分鐘尿量機能代謝變化泌尿功能障礙內環(huán)境紊亂氮質血癥代謝性酸中毒腎小管上皮細胞泌H+與重吸收NaHCO3減少CRI晚期非揮發(fā)性酸(硫酸,磷酸)排泄減少機能代謝變化泌尿功能障礙內環(huán)境紊亂氮質血癥代謝性酸中毒水、電解質紊亂 1.水鈉代謝失調排鈉、保鈉均降低。 攝入鈉潴留 攝入低鈉血癥 失鈉的機制：滲透性利尿、腎小管重吸收Na+2.鉀代謝失調腎排K+固定，與攝入量無關早期:低鉀血癥（嘔吐、腹瀉、排鉀利尿劑）晚期:高鉀血癥（少尿、酸中毒、保鉀利尿劑）機能代謝變化泌尿功能障礙內環(huán)境紊亂鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良血磷血鈣機能代謝變化泌尿功能障礙內環(huán)境紊亂鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良血磷主

11、要是GFR 所致。血鈣主要是腸道吸收鈣減少所致。 CaP=常數(shù) 1,25-(OH)2D3 降鈣素 腸粘膜損傷鈣磷代謝調節(jié)骨鈣、骨磷PTH、降鈣素、1,25(OH)2VD3血鈣、血磷維生素活化3肝微粒體25羥化酶2、NADPH25（OH）VD3腎細胞線粒體1-a羥化酶1,25（OH）2VD31,25（OH）2VD3在鈣磷代謝中的調節(jié)作用骨鈣游離血鈣恢復腎排磷增加血磷恢復CRF腎排磷抑制腎1-a羥化酶血磷暫時升高1,25（OH）2VD3PTH釋放增加腸鈣吸收減少血鈣降低骨營養(yǎng)不良兒童: 佝僂病成人: 骨軟化、骨質疏松、轉移性鈣化等。腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良時指關節(jié)的鈣結節(jié)形成 機能代謝變化泌尿

12、功能障礙內環(huán)境紊亂鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良腎性高血壓腎臟疾病腎血流量GFR腎實質破壞血容量心輸出量鈉水排出腎素分泌血管緊張素外周阻力PGA2、激肽PGE2高血壓機能代謝變化泌尿功能障礙內環(huán)境紊亂鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良腎性高血壓腎性貧血機制: 1.腎促紅素生成 2.毒物抑制RBC生成 3.毒物破壞RBC 4.出血機能代謝變化泌尿功能障礙內環(huán)境紊亂鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良腎性高血壓腎臟性貧血出血傾向主要是血小板功能抑制尿毒癥 (uremia)概念 急、慢性腎衰的嚴重階段，病人除了表現(xiàn)水、電解質和酸堿平衡紊亂及內分泌失調外，還有代謝產(chǎn)物和毒物大量蓄積，從而引起一系列自體中毒癥狀。尿毒癥

13、病人“集全身各系統(tǒng)癥狀于一身”。 發(fā)病機制-尿毒癥毒素的作用 尿毒癥毒素的種類和作用PTH 胍類化合物尿素胺類其他物質 尿毒癥 (uremia)概念發(fā)病機制機能代謝變化 各系統(tǒng)功能障礙和物質代謝紊亂集各系統(tǒng)癥狀于一身尿毒癥 (uremia)概念發(fā)病機制機能代謝變化防治原則 防治原則防治原發(fā)病防止腎過度負荷透析療法腎移植典型病例 患者，女，35歲。患“腎小球腎炎”、反復浮腫20年，尿閉1天急診入院。 患腎炎后反復眼瞼浮腫。6年來排尿每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。期間，BP19.3/13.3kPa，Hb70g/L（110150g/L），RBC1.3-1.761012/L（3.55.

14、0 1012/L ）。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮細胞0-2/HP。3年來夜尿更明顯，尿量約3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐漸加重。近10天來尿少、浮腫加重，食欲銳減、惡心嘔吐、腹痛。全身瘙癢、四肢麻木輕微抽搐。一天來尿閉，癥狀加重急診入院。 T 37、R 20次/分、P 120次/分、BP 20/13kPa、RBC 1.49 1012/L、Hb 47g/L，WBC 9.6 109/L（410 109/L） ，血磷 1.9mmol/L（1.01.6mmol/L），血鈣 1.3mmol/L（2.252.75mmol/L）。尿蛋白 +，RBC 10-15/Hp，WBC 0-2/

15、Hp，上皮 0-2/Hp，顆粒管型 2-3/HP。X線檢查：雙肺正常，心界略擴大，手骨質普遍性稀疏、骨質變薄。問題：診斷？原因和機制？臨床表現(xiàn)為什么會發(fā)生？1.什么叫急性腎能衰竭、慢性腎功能衰竭、氮質血癥、尿毒癥、腎性高血壓、少尿、無尿、多尿、夜尿、腎前性急性腎功能不全？2.試述急性腎小管壞死時少尿的發(fā)病機制3.為什么急性腎功能不全少尿期病人容易死亡？4.簡述慢性腎功能不全的發(fā)展過程。5.何謂腎性高血壓？其產(chǎn)生的主要機制有哪些？6.何謂腎性貧血？試述其產(chǎn)生機制7.何謂腎性骨營養(yǎng)不良？其發(fā)病機制如何？1腎功能不全嚴重障礙時首先表現(xiàn)為A. 尿量變化 B. 尿成分變化 C泌尿功能障礙D代謝紊亂 E腎

16、內分泌功能障礙2引起急性功能性腎衰的關鍵因素是A. 有效循環(huán)血量減少 B心輸出量異常 C腎灌流不足D腎小球濾過面積減小 E腎血管收縮3能引起腎前性急性腎衰竭的原因是A腎動脈硬化 B急性腎炎 C腎血栓形成D休克早期 E.休克晚期4腎毒物作用引起的急性腎衰竭時腎臟損害的突出表現(xiàn)是A腎血管損害 B腎小球病變 C腎間質纖維化D腎小管壞死 E腎間質水腫5下述哪種情況不會產(chǎn)生腎后性急性腎衰竭？ A一側輸尿管結石 B前列腺肥大 C前列腺癌D尿道結石 E盆腔腫瘤6急性腎衰竭少尿期患者最危險的變化是A水中毒 B高鉀血癥 C少尿D代謝性酸中毒 E氮質血癥 7慢性腎衰竭患者一般不會出現(xiàn)A夜尿 B多尿 C少尿 D高滲尿 E蛋白尿8產(chǎn)生腎素依賴性高血壓的主要機制是A鈉水潴留 B外周阻力增加 C心輸出量增加D血液粘度增加 E擴血管物質減少9產(chǎn)生鈉依賴性高血壓的主要機制是A鈉水潴留，血容量增加 B血管收縮，外周阻力增加C心率加快，心輸出增加 D擴血管物質減少 E血液粘度增加