冠心病無創(chuàng)檢查課件

1、冠心病無創(chuàng)檢查 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院冠心病診治中心袁晉青.冠心病無創(chuàng)檢查 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)概 述擬診冠心病需做一系列檢查應(yīng)首選無創(chuàng)檢查如何選擇至關(guān)重要本文重點介紹幾種常用的檢查方法.概 述擬診冠心病需做一系列檢查.概 述心電圖負荷試驗動態(tài)心電圖放射性核素超聲心動圖CT磁共振(MRI).概 述心電圖負荷試驗.心電圖負荷試驗心電圖運動試驗藥物負荷試驗:潘生丁,腺苷,多巴酚丁胺過度換氣試驗冷加壓試驗心房調(diào)搏試驗.心電圖負荷試驗心電圖運動試驗.心電圖運動試驗1932年Goldhammer等首先提出運動試驗有助于診斷冠心病隨后Master制定二級梯試

2、驗及診斷標準1950年Wood等提出增大運動量可提高診斷陽性率1971年Bruce等進行極量運動試驗研究,并確定Bruce方案心電圖運動試驗簡便,實用,可靠.心電圖運動試驗1932年Goldhammer等首先提出運動試心電圖運動試驗二級梯運動試驗:敏感性48-63%, 特異性83%.分級運動試驗:踏車試驗,活動平板試驗.心電圖運動試驗.Bruce活動平板運動測驗分級標準 級別 時間(min) 速度(mile/h) 坡度(度) 1 3 1.7 10 2 3 2.5 12 3 3 3.4 14 4 3 4.2 16 5 3 5.0 18 6 3 5.5 20 7 3 6.0 22.Bruce活動平

3、板運動測驗分級標準 級別 Bruce修改活動平板運動測驗分級標準 級別 時間(min) 速度(mile/h) 坡度(度) 1 3 1.7 0 2 3 1.7 5 3 3 1.7 10 4 3 2.5 12 5 3 3.4 14 6 3 4.2 16 7 3 5.0 18. Bruce修改活動平板運動測驗分級標準 級別 分級運動測驗按年齡預(yù)計心率表 年齡 最大心率(極量運動測驗用) 最大心率之85%(次極量運動測驗用) 25 200 170 30 194 165 35 188 160 40 182 155 45 175 150 50 171 145 55 165 140 60 159 135 6

4、5 153 130.分級運動測驗按年齡預(yù)計心率表 年齡 最大心分級運動試驗的檢測步驟與項目檢查時間：餐前或餐后2小時以上運動前描記臥位及立位12導(dǎo)心電圖運動前測量臥位及立位血壓運動中密切觀察患者的臨床反應(yīng)運動終點:(1)心率達預(yù)計標準(2)出現(xiàn)典型心絞痛(3)心電圖出現(xiàn)陽性結(jié)果(4)出現(xiàn)嚴重心律失常(5)血壓較運動前下降10mmHg,或上升至 210mmHg(6)出現(xiàn)頭暈,面色蒼白,步態(tài)不穩(wěn)(7)下肢無力不能繼續(xù)運動.分級運動試驗的檢測步驟與項目檢查時間：餐前或餐后2小時以上.陽性評定標準運動中出現(xiàn)典型心絞痛ST段水平或下斜型降低 0.1mV,或原有ST段下降者,運動后應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再下降0.

5、1mV運動中血壓下降者.陽性評定標準運動中出現(xiàn)典型心絞痛. 評 價分級運動試驗,能人為控制運動進程及規(guī)定受檢個體的功能性運動耐量,故重復(fù)性較好活動平板是較好的運動形式,其達到最大耗氧能力比踏車運動為大,且易達到預(yù)計最大心率,故更符合生理性運動踏車功量計占地小,運動時軀干動作較少,減少心電圖偽差,尚可直接觀測肌體作工負荷量,兩者臨床實際應(yīng)用價值可能差異甚小據(jù)國外資料顯示:活動平板診斷冠心病敏感性56%-81%,特異性72%-96%.極量運動試驗異常的無癥狀者,5年內(nèi)發(fā)生冠心病是試驗正常者的13.6倍. 評 價分級運動試驗,能人為控制運動進影響運動試驗結(jié)果判定的有關(guān)因素假陽性反應(yīng)藥物:洋地黃、奎尼

6、丁、噻嗪類及甲基多巴等電解質(zhì)紊亂,如低血鉀等飽餐及口服或注射葡萄糖后過度換氣胸廓畸形:如漏斗胸貧血體位變化心房負極波影響女性假陽性率高的原因.影響運動試驗結(jié)果判定的有關(guān)因素假陽性反應(yīng).影響運動試驗結(jié)果判定的有關(guān)因素假陰性反應(yīng)藥物：抗心絞痛藥有陳舊性心肌梗死或有單支冠狀動脈病變者,多見于右冠單支病變運動量不足 假陰性總發(fā)生率約12%-37%，男性多于女性.影響運動試驗結(jié)果判定的有關(guān)因素假陰性反應(yīng).運動試驗的禁忌證高危不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死初期嚴重室性心率失常及高度房室傳導(dǎo)阻滯左心功能不全及失代償性心力衰竭已知左主干冠狀動脈病變重癥高血壓,收縮壓200mmHg,舒張壓100mmHg,嚴重主動

7、脈狹窄急性全身疾病:如主動脈夾層,肺栓塞安裝固定頻率心臟起搏器后存在藥物影響或電解質(zhì)紊亂其他重癥或身體衰弱者,急性心肌炎或心包炎嚴重肥厚性梗阻心肌病.運動試驗的禁忌證高危不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死初期.運動試驗的并發(fā)癥危及生命的并發(fā)證：心肌梗死、急性肺水腫及惡性心律失常，總發(fā)生率1.2-2.4/萬死亡率:0.24-1.0/10000.原因:一過性血小板聚集性增強及冠狀動脈痙攣,致斑塊破裂出血及血栓形成.嚴重心率失常的發(fā)生可能與運動后兒茶酚胺仍持續(xù)釋放甚至高達靜息時的10倍，進而致心肌缺血。.運動試驗的并發(fā)癥危及生命的并發(fā)證：心肌梗死、急性肺水腫及惡性運動試驗中各種變化的意義一、癥狀、運動耐量

8、及體征運動誘發(fā)典型心絞痛，伴心電圖缺血改變，有獨立診斷價值運動耐量差，達不到Bruce2級即出現(xiàn)胸痛、極度疲乏，提示左心功能不良和可能存在缺血.運動試驗中各種變化的意義一、癥狀、運動耐量及體征.運動試驗中各種變化的意義二、心電圖變化ST段下降：J點后80ms下斜型或水平型下降0.1mv，或平緩上斜型降低0.mv段抬高：點后6msST段弓背或或水平抬高0.1mv，或點上升超過等電線0.1mv或在原有ST段抬高部位進一步抬高0.1mv為標準。發(fā)生率3.5%T波改變:波倒置:運動誘發(fā)暫時性波倒置高度提示心肌缺血.運動試驗中各種變化的意義二、心電圖變化.運動試驗中各種變化的意義二、心電圖變化5. QR

9、S波與心電軸改變6. QTc及QTcd改變7. 最大斜率：與冠脈造影對照診斷敏感性特異性，斜率2.4V/bpm可預(yù)測為單支病變， .0V/bpm對預(yù)測支病變敏感性特異性，.運動試驗中各種變化的意義二、心電圖變化.運動試驗中各種變化的意義.運動誘發(fā)的心律失常：健康人劇烈運動時室早發(fā)生率36 - 42.低運動負荷量時(心率低于預(yù)計最大心率的70%)出現(xiàn)頻發(fā)、多源、連發(fā)室早，或短陣室速，同時伴缺血型ST段變化，提示多支病變，并預(yù)示發(fā)生猝死的危險性大.運動試驗中各種變化的意義.運動誘發(fā)的心律失常：.運動試驗中各種變化的意義.運動誘發(fā)的心律失常：無缺血型ST段變化，運動誘發(fā)的非持續(xù)性室速，不構(gòu)成判斷預(yù)后

10、不良的獨立因素運動中或運動后出現(xiàn)明顯心動過緩，常與運動誘發(fā)的嚴重心絞痛、低血壓及ST段明顯下降有關(guān)運動誘發(fā)室上性心律失常，傳導(dǎo)阻滯加重或消失，均不具獨立診斷價值運動誘發(fā)完右約0.1%-0.5%，而完右對反映心肌缺血比完左更特異運動時原有室早消失或減少，雖不能完全排除冠心病，但也是無明顯心肌缺血的證據(jù).運動試驗中各種變化的意義.運動誘發(fā)的心律失常：.運動試驗中各種變化的意義三、血流動力學(xué)異常反應(yīng)運動時正常血流動力學(xué)變化：心率加快，收縮壓升高，舒張壓不變或略降低運動試驗時最大心率120/分，收縮壓峰值 130mmHg，收縮壓上升15mmHg,且與收縮壓反應(yīng)異常不相關(guān)，或運動時間耐受6min 9.2

11、% 運動時間 70% 29% 89% 83% 狹窄50% 21% 91% 68%. 運動試驗對再狹窄的預(yù)測 運動試驗前年齡,性別和癥狀與冠心病的可能性From Gibbons RJ, et al. ACC/AHA2002guideline update for exercise testing年齡 性別 典型/明確AP 不典型/可能AP 非AP胸痛 無癥狀30-39 M 中度 中度 低 很低 F 中度 很低 很低 很低40-49 M 高 中度 中 低 F 中度 低 很低 很低 50-59 M 高 中 中 低 F 中 中 低 很低 60-69 M 高 中 中 低 F 高 中 中 低. 運動試驗前

12、年齡,性別和癥狀與冠心病的可能性From GACC/AHA Guidelines for Exercise Testing to Diagnosis Obstructive Coronary Artery DiseaseClassI Adult patients (including those with complete right bundle branch block (indicated ) or less than 1mm block or less than 1mm of resting ST depression) with an intermediate pretest pro

13、bability of CADon the basis of gender,age, and symptoms(specific exception are noted under Classes II and III below)ClassIIa Patients with vasospastic angina (good supportive evidence)ClassIIb (weak supportive evidence) 1.Patients with a hight pretest probability of CAD by age,sympotoms,and gender.

14、2.Patients with a low pretest probability of CAD by age,sympotoms,and gender. 3.Patients with less than 1mm of baseline ST depression and taking digoxin. 4.Patients with electrocardigraphic criteria for left ventricular hypertrophy and less than 1mm of baseline ST depression.ACC/AHA Guidelines for E

15、xercisACC/AHA Guidelines for Exercise Testing to Diagnosis Obstructive Coronary Artery DiseaseClassIII (not indicated) 1. Patients with the following baseline ECG abnormalities: -Preexcitation (Wolff-Parkinson-White) syndrome -Electronically paced ventricular rhythm -Greater than 1mm of resting ST d

16、epression -Complete left bundle branch block 2. Patients with a documented myocardial infarction or prior coronary angiography demonstrating significant disease who have an established diagnosis of CAD; however,ischemia and risk can be determined by testing.ACC/AHA Guidelines for Exercis藥物負荷試驗:潘生丁腺苷

17、多巴酚丁胺.藥物負荷試驗:潘生丁.藥物負荷試驗一. 潘生丁試驗作用機制:抑制細胞膜轉(zhuǎn)運內(nèi)源性腺苷,抑制腺苷脫氨酶,使腺苷水平提高2倍,冠脈血流增加4-5倍臨床應(yīng)用 適應(yīng)證 結(jié)果判定標準 禁忌證二. 腺苷試驗.藥物負荷試驗一. 潘生丁試驗.藥物負荷試驗三. 多巴酚丁胺試驗作用機制臨床應(yīng)用價值 診斷心肌缺血 評估存活心肌.藥物負荷試驗三. 多巴酚丁胺試驗.過度換氣試驗誘發(fā)缺血機制結(jié)果判定與評價.過度換氣試驗.冷加壓試驗誘發(fā)缺血機制結(jié)果判定與評價.冷加壓試驗.心房調(diào)搏試驗原理方法結(jié)果判定與評價.心房調(diào)搏試驗原理.動態(tài)心電圖概 述對冠狀動脈缺血的診斷,雖被廣泛采用。但對心肌缺血的診斷敏感性高,而特異性

18、不理想,常有假陽性。若在監(jiān)測時記錄到癥狀,即在出現(xiàn)胸痛的同時有ST-T改變,舌下含硝酸甘油后恢復(fù),則診斷意義大 .動態(tài)心電圖概 述.動態(tài)心電圖心肌缺血的判定標準: 3個1標準基線的ST段在等電位線上者,呈水平或下斜型降低1mm,在J點后0.08秒處測量,ST段抬高時亦然ST段明顯移位至少持續(xù)1分鐘兩次心肌缺血發(fā)作至少有1分鐘的間隔 判斷缺血性ST段抬高時需與非病理性ST段抬高相鑒別 對疑診冠心病者,動態(tài)心電圖檢出ST段異常,需結(jié)合病史和其他檢查;而不能僅憑Holter結(jié)果診斷冠心病 Holter對判定心肌缺血敏感性89%,特異性96%,陽性預(yù)測準確性91%.動態(tài)心電圖心肌缺血的判定標準: 3個

19、1標準.動態(tài)心電圖臨床應(yīng)用一. 心肌缺血胸痛病因及鑒別心絞痛類型及缺血性心律失常無癥狀性心肌缺血高?；颊叩淖R別提供康復(fù)期最佳活動方案評價療效.動態(tài)心電圖臨床應(yīng)用.動態(tài)心電圖臨床應(yīng)用二. 心律失常發(fā)生率及相關(guān)因素:梗死后室性心律失常的發(fā)作呈雙峰型識別高危人群和預(yù)測猝死:有高危室性心律失常相對危險性是無者的2-3倍. 在用于臨床患者,其敏感性34%-67%,陽性預(yù)測準確性僅3%-15%,評價抗心律失常藥物的療效.動態(tài)心電圖臨床應(yīng)用. Holter檢測 心肌梗死后室性心律失常發(fā)生率 無 偶發(fā) 頻發(fā) 重復(fù)性 非持續(xù)性室速 持續(xù)性室速 GISSI-2 36% 44% 20% 7% 總體 20-30% 5

20、0-70% 20-30% 10-20% 3-12% 罕見 . Holter檢測 心肌梗死后室性心律失常發(fā)生率 動態(tài)心電圖臨床應(yīng)用三. 心率變異性HRV在心肌梗死后預(yù)后判斷中的價值心力衰竭與HRV藥物與HRV.動態(tài)心電圖臨床應(yīng)用.冠心病放射性核素檢查概 述.冠心病放射性核素檢查概 述.心肌灌注顯像的病理生理 50% 80% 95% 靜息顯像 無異常 正常 缺血 灌注嚴重受損 運動負荷 無異常 灌注不足 更嚴重藥物負荷 無異常 灌注不足.心肌灌注顯像的病理生理 放射性核素靜態(tài)心肌灌注顯像陽性時,有三種可能性:冠狀動脈嚴重狹窄,心肌重度缺血冠狀動脈完全閉塞,心肌梗死形成冬眠心肌.放射性核素靜態(tài)心肌灌

21、注顯像陽性時,有三種可能性:.心肌灌注顯像劑201TI:特點: (1)使用方便,無需臨時標記(2)一次靜脈注射當(dāng)天可完成負荷試驗和延遲顯像檢查(3)估測心肌存活,(4)加速器生產(chǎn),價格偏貴(5)半衰期長99mTc:半衰期短,輻射劑量小,圖像質(zhì)量好,PET核素心肌灌注顯像劑:半衰期很短,可在短時間內(nèi)重復(fù)注射檢查,具有更高的空間分辨率和探測效率,可對心肌灌注進行絕對定量,計算心肌灌注儲備.心肌灌注顯像劑201TI:.顯像方法靜息顯像負荷試驗顯像:運動試驗,藥物負荷試驗 運動試驗: 潘生丁試驗 腺苷 多巴酚丁胺 .顯像方法靜息顯像.臨床應(yīng)用冠心病診斷 陽性預(yù)測值90%-95%以上冠心病血管重建治療中

22、的應(yīng)用.臨床應(yīng)用冠心病診斷.心肌灌注顯像的臨床應(yīng)用 敏感性 特異性 造影符合率 陽性預(yù)測值 陰性預(yù)測值 麻省總醫(yī)院 83% 91%(1897例201TI) 阜外醫(yī)院 94%(50例201TI)阜外醫(yī)院 96% 87.9% 95% 90.6%(115例99mTc) 505例99mTc 92.5% 71.7%.心肌灌注顯像的臨床應(yīng)用 冠心病血管重建治療中的應(yīng)用術(shù)前適應(yīng)證的選擇術(shù)后療效評價和檢測術(shù)后再狹窄急性心肌梗死溶栓中的應(yīng)用預(yù)后評價 心肌顯像正常的預(yù)后意義 可逆缺損的預(yù)后意義 固定性缺損的預(yù)后意義.冠心病血管重建治療中的應(yīng)用術(shù)前適應(yīng)證的選擇.心肌顯像正常的預(yù)后意義 隨訪時間 (m) 心臟事件發(fā)生

23、率 年心臟事件發(fā)生率Brown et al. 46 0.8% 0.7%-1.1% (100例201TI) Stratmann et al. 132 2%(543例99mTc)Berman et al. 20 1.5%(1178例) .心肌顯像正常的預(yù)后意義 可逆缺損的預(yù)后意義可逆性缺損的節(jié)段數(shù)目及范圍對未來心臟事件發(fā)生的預(yù)測準確性明顯高于臨床,運動心電圖和冠脈造影可逆性缺損的數(shù)量及嚴重程度是未來心臟事件發(fā)生的最好預(yù)測指標.可逆缺損的預(yù)后意義可逆性缺損的節(jié)段數(shù)目及范圍對未來心臟事固定性缺損的預(yù)后意義運動和靜息顯像出現(xiàn)固定性缺損,表明局部心肌可能壞死或處于冬眠狀態(tài)發(fā)生心臟事件的危險性明顯減少預(yù)后價值與顯像正常相似有學(xué)者認為與可逆性缺損的預(yù)后價值相似.固定性缺損的預(yù)后意義運動和靜息顯像出現(xiàn)固定性缺損,表明局部心心臟正電子發(fā)射型計算機斷層顯像所用核素是組成人體組織的元素,故可標記人體所需的代謝底物, 并可用于定量評價各種物質(zhì)的體內(nèi)生理過程, 組織的病理生理特性,并準確估價心肌的血流灌注,代謝和心臟受體的功能狀態(tài).心臟正電子發(fā)射型計算機斷層顯像所用核素是組成人體組織的元素,心臟正電子發(fā)射型計算機斷