凝血機理醫(yī)學課件

1、凝血功能和模式目標: 討論細胞模式下的凝血過程，對照細胞模式和級聯(lián)反應模式。Sidney Harris凝血功能和模式目標:Sidney Harris為什么?臨床問題 出血為什么病人在出血?手術(shù)原因?凝血原因?纖溶原因?要止血需要哪些成分?血制品?止血劑?其它?病人的出血風險是什么?開刀安全嗎?硬膜外科麻醉安全嗎?為什么?臨床問題 出血為什么病人在出血?為什么?臨床問題 血栓手術(shù)后的血栓原因?支架或血管堵塞的原因?藥物治療有效嗎?劑量正確嗎?各種急性輸血后引起血栓的原因?凝血系統(tǒng)的不平衡是否造成了臨床的問題?為什么?臨床問題 血栓手術(shù)后的血栓原因?什么是凝血?什么是正常/非正常凝血? 什么條件下

2、凝血發(fā)生?什么因素參與到凝血中?什么是凝血?什么是正常/非正常凝血? Levy, JH怎樣?凝血過程 簡單化激活作用系列復雜的生化和細胞生物學反應血塊形成 血 栓出 血Levy, JH怎樣?凝血過程 簡單化激活作用系列復雜 血 流表 面血管血小板第一階段凝血 粘附 激活 聚集生化角色 促凝劑凝血因子第二階段凝血 凝血酶激活 纖維網(wǎng)套形成凝血機制IIa 血 流血管血小板第一階段凝血凝血因子第二階段凝血凝血機制/images/cascade.gif/ima凝血概況總結(jié)凝血概況總結(jié)凝血系統(tǒng)亞系統(tǒng)血管膠原細胞內(nèi)皮細胞血小板促凝因子血細胞成分細胞紅細胞抑制劑纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)亞系統(tǒng)系統(tǒng)特點各成分是統(tǒng)一和相

3、互作用的動態(tài)的動態(tài)平衡的多方面成分可適應（修改的）非線性反應 系統(tǒng)特點各成分是統(tǒng)一和相互作用的凝 血 級 聯(lián) 反 應血 小 板內(nèi) 皮 細 胞 （激 活）血 管 表 面內(nèi) 皮 細 胞內(nèi) 源 性 的 抗 凝 劑纖 溶 系 統(tǒng)凝血終點：血塊凝 血 級 聯(lián) 反 應血 小 板內(nèi) 凝血過程生化角色纖維溶解fibrinolysis受傷VVVVVV血 塊 強 度血小板初始凝血血管凝血因子第二階段凝血 消融血小板第三階段凝血血塊強度最大凝血過程生化角色纖維溶解fibrinolysis受傷VVVV凝血過程:TEG 舉例促凝因子及凝血酶激活的環(huán)境血塊血塊成熟血塊溶解凝血過程:TEG 舉例促凝因子及凝血酶激活的環(huán)境血

4、塊血塊血管血小板凝血因子纖維溶解凝血亞系統(tǒng)血管血小板凝血因子纖維溶解凝血亞系統(tǒng)fibrinolysis受傷“暴露”激活凝血酶反應 膠原vWFVVVVVV凝血過程血管亞系統(tǒng)的角色血塊強度初始凝血CoagulationTFVascularBlood flowSurface血小板fibrinolysis受傷“暴露”激活凝血酶反應 膠原凝血亞系統(tǒng)血管血流 內(nèi)皮表面 膠原 內(nèi)皮TFNOPGI2血管內(nèi)皮初始凝血PlateletsCoagulation第二階段凝血凝血亞系統(tǒng)血管血流TFNO血管內(nèi)皮初始凝血Platelet凝血亞系統(tǒng)血管內(nèi)皮屏障 NO, PGI2內(nèi)皮細胞 NO, PGI2vWF血液動力學粘附促

5、凝劑HS, TFPI, TMTF, FXa纖維溶解PAI-1tPANO=nitric oxide, PGI2=前列環(huán)素 , vWF=血漿血管性血友病因子 , HS=硫酸乙酰肝素, TFPI=組織因子途徑抑制物, TM=凝血酶調(diào)節(jié)蛋白 , TF=tissue factor, FXa = factor Xa, tPA-組織型纖溶酶原激活物 , PAI-1=纖溶酶原激活物抑制劑-1 凝血亞系統(tǒng)血管內(nèi)皮屏障 NO, PGI2內(nèi)皮細胞 NO, 血管內(nèi)皮凝血作用特性靜止激活屏障完整破裂：膠原暴露, TF（組織因子）動脈血血管舒張 NO, PGI2（前列環(huán)素）血管收縮 內(nèi)皮細胞粘附/血小板作用抗-粘附/抗血

6、小板NO, PGI2促-粘附: 細胞結(jié)合位點表達vWF（血漿血管性血友病因子）分泌凝血因子抗凝因子：Heparan sulfate（硫酸乙酰肝素）TFPI（組織因子途徑抑制物）抗凝血漿蛋白-C促凝因子:TF 表達FXa 結(jié)合位點纖維溶解促纖溶：tPA組織型纖溶酶原激活物 抗纖溶PAI-1（纖溶酶原激活物抑制劑-1）血管內(nèi)皮凝血作用特性靜止激活屏障完整破裂：動脈血血管舒張 血管內(nèi)皮病理學特性靜止激活屏障受傷膠原暴露, TF（組織因子）動脈血血管舒張 膿血?血管收縮 停滯粘附/血小板作用抗-粘附/抗血小板: NO, PGI2丟失促-粘附: 細胞結(jié)合位點vWF（血漿血管性血友病因子）分泌凝血因子抗凝

7、因子: Heparan sulfate（硫酸乙酰肝素）抗凝血漿蛋白-C促凝：TF 表達纖維溶解促纖溶：tPA組織型纖溶酶原激活物 抗纖溶PAI-1（纖溶酶原激活物抑制劑-1）血管內(nèi)皮病理學特性靜止激活屏障受傷動脈血血管舒張 血管收縮血管 的作用TEG 為例-不能看到血管 的作用TEG 為例-不能看到凝血亞系統(tǒng)血管血小板凝血因子纖維溶解凝血亞系統(tǒng)血管血小板凝血因子纖維溶解纖維溶解fibrinolysis受傷暴露激活的血小板激活凝血酶反應 膠原vWFVVVVVV凝血過程血小板功能靜止血小板血塊強度血小板初始凝血CoagulationTFTF = tissue factorVascularBlood

8、 flowSurface促凝因子血小板纖維溶解fibrinolysis受傷暴露激活的血小板激活凝血凝血亞系統(tǒng)血小板靜止狀態(tài)激活狀態(tài)收縮/InvestorPresentationNYFeb15162006.pptRetrieved July 2006凝血亞系統(tǒng)血小板靜止狀態(tài)激活狀態(tài)收縮www.cytomed凝血亞系統(tǒng)血小板Megakaryocyte illustration凝血亞系統(tǒng)血小板Megakaryocyte illustr凝血亞系統(tǒng)血小板結(jié)構(gòu)受 體磷脂表面微管 &微絲致密顆粒ADP, ATP, Ca+, 組胺, 復合胺顆粒 vWF, 纖維蛋白原, FV, FXI, FIX, FXIII,

9、 PF4, TFPI, fibronectin, PDGF, TG糖原質(zhì)線立體糖蛋白顆粒凝血亞系統(tǒng)血小板結(jié)構(gòu)受 體磷脂表面微管 &致密顆粒凝血亞系統(tǒng)血小板作用from: Beer JH et al. Ann Med 2000; 32(Suppl 1): 10.凝血亞系統(tǒng)血小板作用from: Beer JH et al凝血亞系統(tǒng)血小板反應From Orford, JL et al. J Thromb Thrombolysis 2004; 17:11-20.凝血亞系統(tǒng)血小板反應From Orford, JL et 血小板病理學特性低凝高凝粘附vWF 缺失血漿血管性血友病因子缺失內(nèi)皮-促使血小板支持

10、白細胞-促使血小板支持活性受體缺失缺少活性?受體 反應?增強收縮?聚合缺乏表達受體缺失增加表達/活性增回纖維蛋白原分泌分泌物缺乏增加分沁物/減少促凝膜缺乏?粘合物缺乏?增加活性?血小板病理學特性低凝高凝粘附vWF 缺失內(nèi)皮-促使血小板支血小板在血塊中的貢獻TEG 為例促凝因子及凝血酶激活的環(huán)境血塊強度MA血塊力量血小板在血塊中的貢獻TEG 為例促凝因子及凝血酶激活的環(huán)凝血亞系統(tǒng)血管血小板促凝因子纖維溶解凝血亞系統(tǒng)血管血小板促凝因子纖維溶解纖維溶解fibrinolysis受傷“暴露”激活凝血酶反應 膠原vWFVVVVVV凝血過程凝血通路的角色血塊強度血小板CoagulationTFVascula

11、rBlood flowSurface促凝因子血小板第二階段凝血 纖維溶解fibrinolysis受傷“暴露”激活凝血酶反應凝血系統(tǒng)凝血級聯(lián)反應特點:路徑安排:外部內(nèi)部共同通路一系列反應其他因子通過反應機制網(wǎng)控制凝血系統(tǒng)凝血級聯(lián)反應特點:/images/cascade.gif/ima血栓產(chǎn)生閾值 事件From Mann KG. Chest 2003; 124:4血栓產(chǎn)生閾值 事件From Mann KG. Chest 凝血級聯(lián)反應內(nèi)在抑制劑From Mann KG. Chest 2003; 124:4APC活化蛋白 ATIII-抗凝血酶III TFPI-組織因子途徑抑制物凝血級聯(lián)反應內(nèi)在抑制劑F

12、rom Mann KG. Ches纖維蛋白形成交叉纖維蛋白凝結(jié)轉(zhuǎn)換纖維蛋白原激活 FXIIIa激活 TAFI余因子: Ca 2+可用因子血身抗凝劑血栓 (+, -)血小板表面血栓纖維蛋白原 纖維蛋白單體FXIIIaCa2+纖維蛋白形成交叉纖維蛋白凝結(jié)轉(zhuǎn)換纖維蛋白原激活 FXIIIa凝血級聯(lián) 病理學低凝因子缺乏 (15-35% 正常）)遺傳血液稀釋退化肺病肝臟紊亂因子紊亂遺傳本身抗凝劑藥理學高凝因子過量因子缺失細胞過量 促凝激活缺少抑制劑TFPI?ATIII 缺乏抗凝血栓/蛋白C凝血級聯(lián) 病理學低凝高凝凝血作用TEG 為例血栓形成環(huán)境 (R) 血塊強度血塊成熟凝血作用TEG 為例血栓形成環(huán)境 血

13、塊強度血塊成熟凝血系統(tǒng)血管血小板促凝因子纖維蛋白凝血系統(tǒng)血管血小板促凝因子纖維蛋白Coagulation纖維溶解Injury暴露激活凝血酶反就 膠原vWFVVVVVV凝血過程纖維蛋白溶解角色血塊強度血小板CoagulationTFVascular血流表面血小板第三階段凝血 fibrinolysisCoagulation纖維溶解Injury暴露激活凝血酶反就凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解血纖維蛋白溶酶原纖維蛋白溶酶纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物 (FDPs)tPA尿激酶型纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物抑制物FXIa, FXIIa,激肽釋放酶(內(nèi)源性通路)a2 抗纖溶酶a2 巨球蛋白TAFI凝血酶TAFI = 凝血

14、酶激活的纖溶抑制物 HK = 高分子激肽釋放酶穩(wěn)定纖維內(nèi)皮細胞激肽釋放酶XIIXIIa前HKHK緩激肽激肽釋放酶UPA-尿激酶型纖溶酶原激活物 前激肽釋放酶凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解血纖維蛋白溶酶原纖維蛋白溶酶纖維蛋白纖凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解Abbreviations: tPA: tissue plasminogen activator; PAI: plasminogen activator inhibitor; PLG: Plasminogen; AP: Antiplasmin; FDPs: Fibrin(ogen) degradation products.From: /clinpath/modu

15、les/coags/introf.htmRetrieved July 30, 2006 凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解Abbreviations: tPA:纖維蛋白溶解類型原發(fā)正常纖維蛋白形成 病理學纖維蛋白溶酶反應繼發(fā)過度纖維蛋白形成病理學纖維蛋白溶酶反應纖維蛋白溶解類型原發(fā)纖維蛋白溶解原發(fā) vs. 繼發(fā)纖維蛋白溶解原發(fā) vs. 繼發(fā)低凝血纖維蛋白酶超出增加 tPA 釋放/活性缺少 PAI-1 釋放/活性降低 抗血纖維蛋白 活性缺少 TAFI 活性高凝血纖維蛋白酶活性缺少缺少 tPA 釋放/活性增加 PAI-1 釋放/活性增加 TAFI纖維溶解 病理學低凝高凝纖維溶解 病理學纖維溶解TEG 為例血塊強度血塊形成血塊消散(LY30, EPL)纖維溶解TEG 為例血塊強度血塊形成血塊消散凝血