健康評(píng)估老年人吞咽困難的評(píng)估及管理P課件

1、 第三節(jié)老年人吞咽困難的評(píng)估及管理 第三節(jié)主要內(nèi)容 吞咽困難結(jié)果的臨床應(yīng)用與吞咽有關(guān)解剖生理 吞咽功能評(píng)估12334主要內(nèi)容 吞咽困難結(jié)果的臨床應(yīng)用與吞咽有關(guān)解剖生理 吞咽功概述概念：吞咽是食物經(jīng)咀嚼形成的食團(tuán)由口腔經(jīng)咽和食管進(jìn)入胃的過程 。 吞咽分期 口腔準(zhǔn)備期口腔期咽期食管期 隨意控制不隨意控制概述概念：吞咽是食物經(jīng)咀嚼形成的食團(tuán)由口腔經(jīng)咽和食管進(jìn)入胃的（一）口腔準(zhǔn)備期（oral preparatory stage）定義： 指攝入食物到完成咀嚼的階段，發(fā)生于口腔主要是納入食物、對(duì)食物加工處理 。（一）口腔準(zhǔn)備期（oral preparatory sta基本生理過程 食物被放置在舌上咀嚼運(yùn)動(dòng)

2、舌的作用形成食團(tuán)基本生理過程 食物被放置在舌上咀嚼運(yùn)動(dòng)形成食團(tuán)（二）口腔期（oral phase） 定義：指咀嚼形成食團(tuán)后運(yùn)送至咽部的階段， 主要是食團(tuán)的形成和運(yùn)送到咽部的過程。 （二）口腔期（oral phase） 定義：指咀嚼形成食團(tuán)后（三）咽期(pharyngeal phase) 定義：是指吞咽動(dòng)作開始于食團(tuán)進(jìn)入咽部, 結(jié)束于環(huán)咽肌松馳，食團(tuán)進(jìn)入食道。 （三）咽期(pharyngeal phase) （四）食管期（esophageal phase）定義：是指食物通過食管進(jìn)入胃的過程。 食物經(jīng)賁門進(jìn)入胃內(nèi)喉部下降、咽肌開放（四）食管期（esophageal phase）定義：是指食吞咽的生

3、理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段吞咽的生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段吞咽困難 吞咽困難是指食物從口腔至胃、賁門運(yùn)送過程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺。吞咽困難 吞咽困難是指食物從口腔至胃、賁門運(yùn)送過程中受吞咽困難形成的原因 1、生理性原因2、病理性原因3、其他因素4、心理因素吞咽困難形成的原因 1、生理性原因生理性原因 1、消化液分泌量減少 尤其唾液減少2、牙齒脫落 不能充分切碎大塊食物3、吞咽運(yùn)動(dòng)障礙 吞咽無力，咽下困難4、食管肌肉蠕動(dòng)減慢 食管排空時(shí)間延緩5、反射遲鈍 吞咽反射、收縮、蠕動(dòng)不同步生理性原因 1、消化液分泌量減少食管的三個(gè)狹窄

4、 1、第一個(gè)狹窄食管起始部，（相當(dāng)于環(huán)狀軟骨）距上切牙15cm。2、第二個(gè)狹窄食管與左支氣管交叉處，(相當(dāng)于胸骨角處），距上切牙25cm。3、第三個(gè)狹窄食管穿過膈肌食管裂孔處（相當(dāng)于劍突下），距上切牙40cm。 圖3：食管結(jié)構(gòu)圖食管的三個(gè)狹窄 1、第一個(gè)狹窄食管起始部，（相當(dāng)于環(huán)狀軟骨病理性原因 1、腦血管病變后遺癥。2、反流性食管炎。3、食管裂孔。4、舌后墜。5、食道狹窄或腫瘤壓迫。6、口腔出血，血塊阻塞呼吸道。 病理性原因 1、腦血管病變后遺癥。心理因素 1、精神過度緊張。2、抑郁癥。3、思維、精神異常。4、情緒激動(dòng)、躁動(dòng)。5、情緒過于悲傷、思慮。6、進(jìn)食時(shí)說笑、哭泣。心理因素 1、精神過

5、度緊張。其他因素 1、進(jìn)食速度過快不咀嚼，大口吞咽。2、進(jìn)食姿勢(shì)長(zhǎng)期臥床進(jìn)食，食物通過食道很慢，引起食物積聚食道。3、進(jìn)食種類食入大塊食物或干硬食物，或一次食入量太多。4、進(jìn)食方法不正確。其他因素 1、進(jìn)食速度過快不咀嚼，大口吞咽。吞咽困難的臨床表現(xiàn)吞咽時(shí)的臨床表現(xiàn)（1）飲水時(shí)常有嗆咳，嚴(yán)重時(shí)少量飲水即有反應(yīng)，吞咽時(shí)或吞咽后出現(xiàn)咳嗽（2）進(jìn)食時(shí)常常胸口有食物堵塞感，感覺喉嚨中有塊狀物，或食物黏著于食道內(nèi)，有異物感（3）流涎、鼻反流吞咽困難的臨床表現(xiàn)吞咽時(shí)的臨床表現(xiàn)吞咽困難的臨床表現(xiàn)吞咽后的臨床表現(xiàn)（1）進(jìn)食后常有聲音嘶啞、渾濁、發(fā)生濕潤(rùn)低沉（2）進(jìn)食后突發(fā)咳嗽、呼吸困難、氣喘，顏面發(fā)紺（3）進(jìn)

6、食后有食物殘留在舌面上或口腔縫隙中吞咽困難的臨床表現(xiàn)吞咽后的臨床表現(xiàn)吞咽障礙的影響失去對(duì)飲食興趣憂郁癥害怕飲食對(duì)飲食感到不適虛弱/不健康營(yíng)養(yǎng)不良和脫水危險(xiǎn)=吞咽障礙的影響失去對(duì)飲食興趣營(yíng)養(yǎng)不良和脫水危險(xiǎn)=吞咽障礙的影響生理與心理影響 -影響患者生活質(zhì)量 -沮喪、孤立、焦慮、悲痛 -給照顧者帶來極大的苦惱和負(fù)擔(dān) -失去親朋好友的社會(huì) 極大的社會(huì)影響與保健成本 吞咽障礙的影響生理與心理影響吞咽障礙的評(píng)估方法間接評(píng)價(jià)方法 -臨床檢查法 -反復(fù)吞唾液試驗(yàn) -飲水試驗(yàn) -糊餐測(cè)試等功能性檢查 -放射學(xué)檢查(X光檢查) -內(nèi)窺鏡檢查(喉鏡檢查) -測(cè)壓檢查 -咽部放射性核素掃描 -超聲檢查 -表面肌電圖

7、-脈沖血氧定量法吞咽障礙的評(píng)估方法間接評(píng)價(jià)方法功能性檢查(一)臨床檢查法-詢問病史神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?5天卒中占50% 2周后仍有10-28%存在吞咽困難老年人： 占70-90%，50%老人有進(jìn)食困難導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良頭頸腫瘤史腦外傷心血管系統(tǒng)長(zhǎng)期用藥史（如帕金森藥、抗抑郁藥、抗膽堿藥、利尿藥、鎮(zhèn)靜麻醉藥等）.(一)臨床檢查法-詢問病史神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?一)臨床檢查法-詢問病史病人照顧者流口水嗆咳或咳嗽進(jìn)食過程清嗓聲音混濁有異物感/梗阻感鼻反流燒心感進(jìn)食時(shí)間很長(zhǎng)、進(jìn)食停頓/中斷咀嚼費(fèi)力，反復(fù)多次吞咽不吃某種質(zhì)地食物進(jìn)食后聲音“潮濕”進(jìn)食何種狀態(tài)食物困難？固體還是液體？二者均有？反復(fù)肺炎？(一)臨床檢查法-

8、詢問病史病人照顧者流口水進(jìn)食時(shí)間很長(zhǎng)、(二)、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)1、患者取坐位或抬高床頭30度2、檢查者將示指橫置于患者甲狀軟骨與舌骨間，囑患者做吞咽動(dòng)作，當(dāng)喉頭隨吞咽動(dòng)作上舉越過示指后復(fù)位，即判斷完成一次吞咽動(dòng)作?？谇桓稍镎呖稍谏嗝孀⑷?ml水再行吞咽。3、囑患者盡力反復(fù)吞咽，30S內(nèi)完成3次吞咽動(dòng)作則試驗(yàn)通過，初步判斷患者無吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)，小于3次則示患者有吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)，須進(jìn)一步評(píng)估(二)、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)1、患者取坐位或抬高床頭30度（三）飲水試驗(yàn) 聽診器置于患者劍突與左側(cè)肋弓處，囑老人飲一口水，正常人在8-10秒后可聽到噴射性雜音，若食管梗阻或運(yùn)動(dòng)障礙，則聽不到聲音，或聲音延遲，甚至將水嘔

9、出，可作為初步鑒別診斷食管有無梗阻的方法（三）飲水試驗(yàn) 聽診器置于患者劍突與左側(cè)肋弓處，囑老(四)洼田飲水試驗(yàn)1、患者端坐或抬高床頭30度，2、將30毫升溫開水囑如往常一樣喝下，3、觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。結(jié)果：-1級(jí)：能1次并在5 s內(nèi)飲完，無嗆咳、停頓-2級(jí)：1次飲完，但超過5 s，或分2次飲完，但無嗆咳、停頓-3級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳-4級(jí) 分2次以上咽下，但有嗆咳-5級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下1級(jí)為正常；2級(jí)為可疑吞咽障礙，進(jìn)食時(shí)取適當(dāng)頭前屈位； 4級(jí)、5級(jí)者須留置胃管，行吞咽功能訓(xùn)練；3級(jí)須行糊餐測(cè)試(四)洼田飲水試驗(yàn)1、患者端坐或抬高床頭30度，(四)洼田飲水試驗(yàn)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：

10、治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí) 有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí) 無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí) 以上 (四)洼田飲水試驗(yàn)(五)糊餐試驗(yàn)-備物(五)糊餐試驗(yàn)-備物配制方法1.稀流質(zhì)：100ml水+1匙凝固粉2.微稠流質(zhì)：100ml水+2匙凝固粉3.少稠流質(zhì)：100ml水+3匙凝固粉4.中稠流質(zhì)：100ml水+4匙凝固粉 5.特稠流質(zhì)：100ml水+5匙凝固粉配制方法1.稀流質(zhì)：100ml水+1匙凝固粉(五)糊餐試驗(yàn)1、檢查患者的狀況是否適合測(cè)試(神志、精神、合作能力、口腔情況等)2、讓病人坐直或抬高床頭30度3、向病人解釋試驗(yàn)的目的以取得配合.4、準(zhǔn)備一杯100ml的

11、水,5ml的湯匙一個(gè),增稠劑和血氧飽和度測(cè)量?jī)x.5、把4平湯匙的增稠劑加入到一杯100ml的水中.(五)糊餐試驗(yàn)1、檢查患者的狀況是否適合測(cè)試(神志、精神、合6、攪拌成勻稱特稠糊狀物.7、監(jiān)測(cè)患者的SaO2,注意觀察喂食前、喂食中及喂食后2分鐘SaO2有無下降8、每次用5ml的湯匙給病人喂食，至喂食完畢.9、觀察患者有無吞咽困難的癥狀.10、糊餐測(cè)試通過者，進(jìn)食糊餐，將流質(zhì)改為特別粘稠狀11、糊餐測(cè)試失敗者，給予留置胃管，行吞咽功能訓(xùn)練6、攪拌成勻稱特稠糊狀物. 吞咽困難的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。來自日本康復(fù)學(xué)界，分為010分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽困難的程度越低，10分表示正常吞咽。該量表包含康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇

12、，以營(yíng)養(yǎng)攝取為線索反應(yīng)經(jīng)口進(jìn)食的能力，分級(jí)較細(xì)。(六)吞咽困難分級(jí)量表 吞咽困難的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。來自日本康復(fù)學(xué)界，分為010分分?jǐn)?shù) 評(píng)價(jià)內(nèi)容 1 不適合任何吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食 2 僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食3 可進(jìn)行攝食訓(xùn)練，但仍不能經(jīng)口進(jìn)食 4 在安慰中可能少量進(jìn)食，但需靜脈營(yíng)養(yǎng) 5 12種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng) 6 3種食物可經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng) 7 3種食物可經(jīng)口進(jìn)食，不需靜脈營(yíng)養(yǎng) 8 除特別難咽的食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食 9 可經(jīng)口進(jìn)食，但需臨床觀察指導(dǎo) 10 正常攝食吞咽能力分?jǐn)?shù) 評(píng)價(jià)內(nèi)容 療效判定標(biāo)準(zhǔn)： 大于等于9分：基本痊愈 提高 68分：明顯好轉(zhuǎn) 提高 35分：

13、好轉(zhuǎn) 12分：無效療效判定標(biāo)準(zhǔn)：喂食前準(zhǔn)備:進(jìn)食姿勢(shì)正確進(jìn)食姿勢(shì)“四”要素桌子不能過高-最佳高度：坐位時(shí)餐桌面平臍前傾姿勢(shì)足跟著地坐椅有靠背標(biāo)準(zhǔn)喂食喂食前準(zhǔn)備:標(biāo)準(zhǔn)喂食標(biāo)準(zhǔn)喂食喂食前準(zhǔn)備: 物品準(zhǔn)備:5ml湯匙、墊布、寧?kù)o環(huán)境 食物準(zhǔn)備:糊餐、糊飯、碎飯、正常餐等標(biāo)準(zhǔn)喂食喂食前準(zhǔn)備:喂食時(shí) 喂食者姿勢(shì):與患者視線在同一水平。速度與份量：每次5ml ，審查吞咽后才喂下一湯匙檢查口腔有無殘余食物。指導(dǎo)進(jìn)食吋不可談話。觀察有否吞咽困難的情況出現(xiàn)吞咽困難癥狀時(shí)，立即停止喂食。喂食時(shí) 喂食后清潔口腔指導(dǎo)/協(xié)助病人坐起30分鐘小時(shí)記錄進(jìn)食的份量、進(jìn)食的情況 喂食后清潔口腔吞咽困難預(yù)防與護(hù)理 1、老人進(jìn)食環(huán)

14、境2、老人進(jìn)食姿勢(shì)3、老人膳食種類 4、老人正確進(jìn)食的要求 吞咽困難預(yù)防與護(hù)理 1、老人進(jìn)食環(huán)境老人進(jìn)食環(huán)境 1、環(huán)境清潔、衛(wèi)生。2、無異味。3、無不良影視圖像干擾。4、安靜、無噪音干擾老人進(jìn)食環(huán)境 1、環(huán)境清潔、衛(wèi)生。老人進(jìn)食姿勢(shì) 1、坐位坐正直、上身稍前傾，頭略低，下頦微向前。2、臥位抬高床頭3050角，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)（護(hù)理員側(cè)）或?qū)⒑蟊硥|起呈坐位姿勢(shì)。老人進(jìn)食姿勢(shì) 1、坐位坐正直、上身稍前傾，頭略低，下頦微向油類 25g30g(0.50.6兩)鹽 6g 奶類及奶制品300g(6兩)大豆類及堅(jiān)果3050g(0.61兩)谷類、薯類及雜豆250400g(5兩8兩)水1200毫升畜禽肉類 5070g

15、(11.4兩)魚蝦類 50100g（12兩）蛋類 2550g(0.51兩)蔬菜類300-500g(6兩1斤)水果類200-400g(48兩)圖4：老人所需營(yíng)養(yǎng)平衡膳食圖油類 25g30g(0.50.6兩)鹽 6g 奶類表一：老人膳食種類及原則 （1）適用范圍膳食原則普 食消化功能正常，無發(fā)熱，無特殊飲食需要的老人。 1、營(yíng)養(yǎng)均衡合理。豐富、 鮮美、適口，易消化。2、忌辛辣、油炸、脹氣,難 消化食物。 軟 食 咀嚼能力差或正常，胃腸功能差，低熱，消化不良及恢復(fù)期等老人。 1、同普食原則。2、食物細(xì)軟酥，易消化。3、忌粗纖維食物。 表一：老人膳食種類及原則 （1）適用范圍膳食原則普 食消化功表二：

16、老人膳食種類及原則 （2）適用范圍膳食原則碎食無咀嚼能力的老人。1、同軟食原則。2、將熟食剁碎加工為又細(xì)又軟的食物。半流質(zhì)發(fā)熱，不能咀嚼或吞咽大塊食物，病情較重，體虛，消化能力差等老人。食物細(xì)、軟，易消化，呈半流狀。2、營(yíng)養(yǎng)均衡。3、忌辛辣，粗纖維，脹氣食物。表二：老人膳食種類及原則 （2）適用范圍膳食原則碎食無咀嚼能表三：老人膳食種類及原則 （3）適用范圍膳食原則流質(zhì)高熱，急性腸胃炎，吞咽困難，急性病期，昏迷等老人1、易消化，利吞咽，呈液體狀。2、完全無刺激，無固體渣屑忌粗纖維食物。3、少吃多餐，56次日。4、熱量及營(yíng)養(yǎng)不足，不宜長(zhǎng)期食用。特飲無咀嚼能力和吞咽困難等老人。細(xì)膩，無塊狀物，營(yíng)養(yǎng)均衡，呈糊狀。個(gè)案?jìng)€(gè)人愛好與習(xí)慣，依個(gè)人需求。根據(jù)老人需求，無刺激性，易消化食物。表三：老人膳食種類及原則 （3）適用范圍膳食原則流質(zhì)高熱，急老人進(jìn)食要求（一）1、保持環(huán)境、姿勢(shì)、飲食種類正確，每次進(jìn)食要少量，以湯匙13的食物為宜2、老人進(jìn)餐不要限時(shí)催促，應(yīng)鼓勵(lì)老人細(xì)嚼慢咽，不