三級精神病醫(yī)院評審標準

1、67/67三級精神病醫(yī)院評審標準為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立精神病?？漆t(yī)院改革，完善我國醫(yī)院評審評價體系，促進精神病?？漆t(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的精神衛(wèi)生服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定本標準。本標準在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點放在改進服務(wù)管理、加強?？谱o理管理、保障精神障礙患者權(quán)益和患者安全、公共精神衛(wèi)生服務(wù)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進規(guī)范診療和以

2、精神科急危狀況處置為主的臨床路徑等工作落實情況。同時，針對群眾關(guān)心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使精神病專科醫(yī)療機構(gòu)改進思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。本標準在借鑒三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）框架的基礎(chǔ)上，調(diào)整并增加了具有精神病醫(yī)院特點的內(nèi)容。本標準共7章61節(jié)，設(shè)置335條評價標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共58節(jié)321條標準，用于對三級精神病醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。第七章共3節(jié)14條監(jiān)測指標，用于

3、對三級精神病醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。本標準適用于三級公立精神病醫(yī)院，其余各級各類精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)可參照使用。特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標準中引用的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標采用衛(wèi)生部頒布的三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）的分類和表達方式。第一章 堅持醫(yī)院公益性一. 醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。（二）醫(yī)院有承擔服務(wù)

4、區(qū)域內(nèi)精神科急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)，并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者服務(wù)。（三）重點臨床科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省（區(qū)、市）前列。能承擔本省（區(qū)、市）精神?？婆R床質(zhì)量控制任務(wù)。（四）醫(yī)技科室設(shè)置及開展項目、人員梯隊與技術(shù)能力滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)需要；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）精神?？漆t(yī)院前列。（五）精神疾病預(yù)防控制、教學(xué)培訓(xùn)相關(guān)設(shè)施設(shè)備、人員梯隊與技術(shù)能力滿足國家或本?。▍^(qū)、市）公共精神衛(wèi)生服務(wù)、人才培養(yǎng)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作需要。二. 醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（二）按照規(guī)范開展住

5、院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。（三）按照診斷標準、臨床診療規(guī)范、臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床護理規(guī)范和疾病防治指南等規(guī)范醫(yī)療行為，將保障患者權(quán)益和安全作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。（四）根據(jù)本省（區(qū)、市）精神衛(wèi)生需求和專業(yè)發(fā)展特點，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日，提供持續(xù)的隨訪服務(wù)。（五）按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。三. 承擔公共精神衛(wèi)生服務(wù)以及政府安排的其他指令性任務(wù)（一） 將對口支援基層精神衛(wèi)生機構(gòu)（以下簡稱受援機構(gòu)）工作納入院長目標

6、責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。（二）承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（三）履行公共精神衛(wèi)生服務(wù)職能，制定相關(guān)的制度和方案，開展精神疾病和心理行為問題的預(yù)防與健康教育，承擔三級精神專科醫(yī)院相應(yīng)的重性精神疾病管理治療任務(wù)。（四）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。（五）根據(jù)統(tǒng)計法及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。四. 應(yīng)急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔突發(fā)公共

7、事件和重大災(zāi)害事故的心理援助、心理干預(yù)等任務(wù)。（二）加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進機制。五. 臨床精神醫(yī)學(xué)教育（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求。（二）承擔本科及以上醫(yī)學(xué)生的精神醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)。（三）承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和下級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。（四）開展繼

8、續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)綜合醫(yī)院醫(yī)師及下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員識別常見精神疾病、提高基本精神衛(wèi)生服務(wù)水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。 六科研及其成果（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。第二章 醫(yī)院服務(wù)一預(yù)約診療服務(wù)（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步

9、提高患者預(yù)約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。二門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與流程。（二）公開門診服務(wù)信息，確保按時開診，遇有醫(yī)務(wù)人員門診時間變更應(yīng)當提前告知患者或家屬（監(jiān)護人）。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（四）建立精神科亞?？崎T診及分診制度，對門診疑難患者有開展多個亞?？凭C合門診的制度與流程。（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。三急診

10、綠色通道管理（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任精神科急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（二）落實首診負責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（三）加強急診分診，及時救治急危重癥患者。（四）建立精神藥物中毒、嚴重暴力攻擊和自殺自傷等重點病種的急診服務(wù)流程與操作規(guī)范，“綠色通道”暢通，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（五）開展精神科急救技術(shù)操作規(guī)程的培訓(xùn)，實行合格上崗制度。四住院、轉(zhuǎn)診服務(wù)流程管理（一）依據(jù)精神衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)診服務(wù)管理工作制度和標準

11、，改進服務(wù)流程，方便患者。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（三）加強轉(zhuǎn)診患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（四）加強出院患者及其家屬（監(jiān)護人）的健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者和家屬（監(jiān)護人）健康知識水平以及出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。五基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保患者或其家屬（監(jiān)護人）知情同意

12、。六患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度尊重患者自主權(quán)和選擇權(quán)、保障患者及其家屬（監(jiān)護人）充分了解其權(quán)利。（二）應(yīng)當向患者或其家屬（監(jiān)護人）說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當有記錄并有患者或其家屬（監(jiān)護人）簽字。（三）對醫(yī)護人員進行精神疾病診斷和出入院程序、約束隔離等非自愿措施、以及知情同意和隱私保護方面的培訓(xùn)；工作人員嚴格按程序履行相關(guān)手續(xù)。（四）明確規(guī)定非自愿住院醫(yī)療措施的適用條件與程序、入院后的診斷復(fù)核程序，保障患者能獲得適宜的治療和安全保護，并有治療經(jīng)過的記錄。（五）采取有效的住院環(huán)境改善與風(fēng)險控制策略，減少住院期間約束和隔離等措施的使用率。（六）開展實驗性臨

13、床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者 或其家屬（監(jiān)護人）書面同意。（七）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（八）醫(yī)院倫理委員會有保護患者合法權(quán)益相關(guān)的各項制度，并對執(zhí)行情況進行監(jiān)督、審核。七投訴管理（一）貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關(guān)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（三）根據(jù)患方和有關(guān)方面的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培

14、訓(xùn)。八就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（四）有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。（五）執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章 醫(yī)患安全一確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者

15、實施正確的操作。（三）實施有創(chuàng)診療活動和精神科特殊診療活動（如：無抽搐電休克治療等）前，管床醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知，取得患者或家屬的書面知情同意。（四）完善關(guān)鍵流程（門急診、病房、輔助檢查和治療部門之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)送交接登記制度。（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是無抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏、有防出走/藏藥/跌倒等要求的特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡），并在患者一覽表中有明顯標識。（六）職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。二確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的

16、程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當以書面方式下達醫(yī)囑。（二）在實施緊急搶救需要下達臨時醫(yī)囑時，應(yīng)嚴格按照臨時醫(yī)囑制度執(zhí)行。必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。三執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相

17、關(guān)要求（手清潔、手消毒、實施必要手術(shù)前的外科洗手操作規(guī)程）四特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求；嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。五臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。六防范與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊

18、、擅自離院等風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知上述危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件的報告制度、處理預(yù)案與工作流程。（三）有防范和處置精神科常見意外事件的相關(guān)培訓(xùn)和演練，工作人員熟知并能實施。七防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（二）實施預(yù)防壓瘡的護理措施。八妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性

19、的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。九患者或家屬（監(jiān)護人）參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者或其家屬（監(jiān)護人）提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者或其家屬（監(jiān)護人）參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、采取約束隔離等保護性措施、藥物使用等。（三）主動邀請患者家屬（監(jiān)護人）參與防止非醫(yī)療因素對患者造成傷害的活動（防自殺自傷、防擅自離院等）。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會和護理質(zhì)量管理委員會等，定期研

20、究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負責(zé)對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。（五）將開展規(guī)范化診療和以精

21、神科急危狀況處置為主的臨床路徑等作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機制。二醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確保患者安全的體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。（六）

22、定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。（六）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門應(yīng)定期與不定期對非自愿住院患者進行“住院”適宜性檢查與評價，按照評價結(jié)果進行持續(xù)改進。三醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照

23、規(guī)定報批。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（六）對實施精神科高風(fēng)險技術(shù)操作（如無抽搐電休克治療等）的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（七）建立精神科特殊倫理與法律相關(guān)問題討論機制并有效實施；對院內(nèi)醫(yī)生和護士進行精神醫(yī)學(xué)倫理與法律相關(guān)教育培訓(xùn)。

24、四精神科臨床路徑管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院將開展臨床路徑作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機制。（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑相關(guān)文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實際，制定精神科臨床路徑管理的文件，并執(zhí)行1-2種精神科疾病的臨床路徑。（三）醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓(xùn)。（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析

25、。（六）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。五急性（短期）住院診療管理與持續(xù)改進（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導(dǎo)精神疾病的診療活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。 （三）有對新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進行評估篩查的制度，根據(jù)評估結(jié)果采取恰當?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施。（四）由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、無抽搐電休克治療等）計劃

26、或方案的適宜性，并記入病歷。（五）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動；有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序及相關(guān)培訓(xùn)教育。（六）根據(jù)患者病情及出院前狀況，為患者制定出院后持續(xù)服務(wù)計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，并與后續(xù)服務(wù)機構(gòu)（如：下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、精神康復(fù)機構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實持續(xù)服務(wù)計劃。（七）出院時如果有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當有適當?shù)闹刚骱驮u估記錄。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控

27、管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。六慢性（長期）住院診療管理與持續(xù)改進（一）科室和診療科目設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，并在醫(yī)院規(guī)定的服務(wù)范圍。（二）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（三）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑指導(dǎo)精神疾病的診療和康復(fù)活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（四）有對新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進行評估篩查的制度，根據(jù)評估結(jié)果采取恰當?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施。（五）以縮短平均住院日為切入點，對住院時間超過120天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

28、（六）進行康復(fù)治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導(dǎo)；記錄康復(fù)治療過程，評估治療效果。（七）向患者及其家屬（監(jiān)護人）充分說明住院治療和院內(nèi)康復(fù)計劃，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。（八）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對疑難或合并有軀體疾病的患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動；有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序及相關(guān)培訓(xùn)教育。（九）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見及預(yù)約復(fù)診。（十）出院時如果有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當有適當?shù)闹刚骱驮u估記錄。（十一）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，

29、定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。七兒少精神科診療管理與持續(xù)改進（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師、護士、心理和社會工作者等，按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（二）由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（三）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照兒少精神科臨床診療規(guī)范指導(dǎo)診療活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效，與患兒監(jiān)護人密切溝通。規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（四）創(chuàng)建符合兒少心理特點的診療環(huán)境、設(shè)施，建設(shè)規(guī)范的兒少病房、活動室、搶救室，合理配置設(shè)備設(shè)施，培訓(xùn)相關(guān)人員。（五）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施

30、多學(xué)科聯(lián)合診療活動；有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序及相關(guān)培訓(xùn)教育。（六）根據(jù)患兒病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務(wù)計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，并與后續(xù)服務(wù)機構(gòu)（如：下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、精神康復(fù)機構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實持續(xù)服務(wù)計劃。（七）出院時如果有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當有適當?shù)闹刚骱驮u估記錄。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。八老年精神科診療管理與持續(xù)改進（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師、護士、輔助護理人員等

31、，按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（二）由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（三）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照老年精神科臨床診療規(guī)范指導(dǎo)診療活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（四）創(chuàng)建符合老年精神病患者生理和心理特點的診療環(huán)境、設(shè)施，建設(shè)規(guī)范的老年病房、活動室、搶救室。（五）合理配置搶救設(shè)備。有創(chuàng)診療操作符合手術(shù)診療管理規(guī)定?？赏瓿尚姆螐?fù)蘇、腰穿等技術(shù)操作。培訓(xùn)相關(guān)人員。（六）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動；有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與

32、風(fēng)險防范程序及相關(guān)培訓(xùn)教育。（七）根據(jù)患者病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務(wù)計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，并與后續(xù)服務(wù)機構(gòu)（如：下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、精神康復(fù)機構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實持續(xù)服務(wù)計劃。（八）出院時如果有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當有適當?shù)闹刚骱驮u估記錄。（九）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。九臨床心理學(xué)（包括開放病區(qū)）診療管理與持續(xù)改進（一）對醫(yī)師、心理師、護士和心理測量技術(shù)人員實行資格、技術(shù)能力準入管理；科室

33、布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員配置符合醫(yī)療機構(gòu)臨床心理科門診基本標準（試行）的要求。（二）建立各崗位工作制度、服務(wù)規(guī)范，崗位職責(zé)完善，相關(guān)人員熟知并遵循診療規(guī)范提供同質(zhì)化服務(wù)，規(guī)范書寫診療文件；出具心理測量報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（三）有完善的開放病房管理和安全保障、知情同意、會診轉(zhuǎn)診制度，嚴格掌握收治和轉(zhuǎn)診適應(yīng)癥。（四）運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（五）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和心理健康指導(dǎo)意見及預(yù)約復(fù)診。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊

34、，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十藥物依賴診療管理與持續(xù)改進（一）具有經(jīng)省級人民政府衛(wèi)生行政部門批準從事戒毒醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。有預(yù)防醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露的工作方案和具體措施。（二）機構(gòu)人員配置滿足服務(wù)需要，由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（三）機構(gòu)設(shè)備配置滿足服務(wù)需要，具有供氧裝備、人工呼吸急救復(fù)蘇球、電動吸引器、必要的消毒設(shè)施、心電監(jiān)護儀、洗胃機、必備的搶救藥品和設(shè)施。（四）業(yè)務(wù)負責(zé)人應(yīng)有從事戒毒醫(yī)療3年以上工作經(jīng)歷，并應(yīng)具備相應(yīng)的心理衛(wèi)生專業(yè)

35、知識。（五）封閉式管理的戒毒治療病區(qū)至少應(yīng)當配備4名具有合法上崗資質(zhì)的保安人員。（六）有省級以上衛(wèi)生行政部門組織制定或認可的醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程，以及針對戒毒治療、麻醉藥品和精神藥品管理使用的規(guī)章制度。（七）對戒毒人員采取多種康復(fù)措施，包括心理康復(fù)、行為矯正、社會功能恢復(fù)等，并開展出院后的隨訪工作，監(jiān)測復(fù)吸率。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十一. 公共精神衛(wèi)生服務(wù)管理與持續(xù)改進（一）精神衛(wèi)生和社區(qū)防治服務(wù)技術(shù)管理和指導(dǎo)部門設(shè)置合理，崗位職責(zé)明

36、確；設(shè)備設(shè)施和人員配置符合重性精神疾病管理治療工作規(guī)范并適應(yīng)當?shù)亻_展公共精神衛(wèi)生服務(wù)工作的要求。（二）建立精神衛(wèi)生預(yù)防和康復(fù)服務(wù)工作質(zhì)量控制組織。有質(zhì)量控制方案和計劃；方案和計劃有定期評估和修正。（三）有專項工作經(jīng)費，有專職或者兼職人員與社區(qū)連接，指導(dǎo)和協(xié)助對社區(qū)精神疾病患者的管理與治療。（四）有對社區(qū)服務(wù)進行督導(dǎo)的計劃、程序、標準和督導(dǎo)反饋，提出的意見及整改措施。（五）有社區(qū)個案管理員培訓(xùn)計劃和家屬或患者健康教育計劃，并在防治工作中遵照執(zhí)行。（六）組建有應(yīng)急醫(yī)療處置組以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災(zāi)后心理援助、心理危機干預(yù)隊伍，設(shè)立有應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話。有及工作方案并定期開展演練。（七）有公共精神

37、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理制度（例會制度、信息報送制度、資料管理制度、質(zhì)量評估制度，持續(xù)改進制度等），相關(guān)人員熟知并遵照執(zhí)行。十二. 司法精神醫(yī)學(xué)服務(wù)管理與持續(xù)改進（一）執(zhí)行司法鑒定相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。具有機構(gòu)和人員法定資質(zhì)。在登記核準的項目范圍內(nèi)開展業(yè)務(wù)工作；有能力評價機制。（二）設(shè)備設(shè)施符合基本配置標準，收費和文書書寫符合司法部相關(guān)管理規(guī)范。（三）執(zhí)行精神疾病司法鑒定技術(shù)標準和操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制、定期質(zhì)量評價。（四）有完善的司法鑒定內(nèi)部管理制度、流程與持續(xù)質(zhì)量改進的制度，有檢查、評估、責(zé)任追究和改進措施。十三. 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備

38、符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。（五）醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，分級使用藥品，并有監(jiān)督機制。（六）醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。（七）有藥物安全

39、性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。十四. 臨床檢驗管理與持續(xù)改進（一）臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務(wù)。（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。（三）由具備臨床

40、檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。（六）提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。十五. 醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。（二）執(zhí)行

41、技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。十六. 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（二）開展醫(yī)院感染

42、防控知識的培訓(xùn)與教育。（三）按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。（六）應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（七）消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)

43、測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。十七. 臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行食品安全法相關(guān)法律法規(guī)。（二）有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。（三）對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求進行記錄。（四）開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)

44、，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；聽取并征求患者及其家屬意見。（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十八. 其他特殊診療管理與持續(xù)改進（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果，評估治療效果等；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進

45、行質(zhì)量控制活動。（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（五）開展有風(fēng)險的治療，必須具有防范和處理預(yù)案，必要的搶救器械及設(shè)備，有備用電源保證設(shè)備正常運轉(zhuǎn)。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強重點患者診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、無抽搐電休克（MECT）治療室、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療室等特殊檢查和治療部門。十九. 病歷（案）管理與持續(xù)改進（一）病歷（案）管理符合醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療

46、機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（五）采用疾病分類ICD-10對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（六）嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。（七）推進電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一確立護理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)

47、責(zé)任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。（二）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作。（三）根據(jù)分級護理的原則和要求，落實責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護理措施。（四）實行護理目標管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。二護理人力資源管理（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案

48、。（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。（五）有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。三臨床護理質(zhì)量管理與改進（一）根據(jù)精神科分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。（二）依據(jù)護士條例、護士守則、綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范與常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點病房按照住院患者基

49、礎(chǔ)護理服務(wù)項目要求落實到位。（三）貫徹落實精神科護理核心制度，制定并完善護理工作規(guī)范、細化工作標準。加強病房安全管理，密切觀察患者病情變化。按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件。（四）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。臨床護士護理患者實行責(zé)任制和整體護理，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全面和全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（五）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實患者知情同意與隱私保護，為患者提供心理護理、康復(fù)和健康指導(dǎo)以及安全的病房環(huán)境。（六）有危重患者、被約束隔離患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（七）遵照醫(yī)囑為無抽搐電休克治療等特殊治療患者提供

50、符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（九）制定宣教制度和精神科標準健康教育計劃，包括恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練計劃，體現(xiàn)在患者入院、住院、出院各個環(huán)節(jié)中。做好患者的組織管理，豐富患者的住院生活。（十）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。四護理安全管理（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度和處理流程，護理部有專人監(jiān)督和保證落實。有護理不良事件的成因分析及改進機制，改進措施到位。 （三）有針對精神疾病和患者需要的防護設(shè)備、約束保護措施，有防范護理不

51、良事件發(fā)生的制度/規(guī)范、措施并落實。（四）根據(jù)醫(yī)囑，對不同患者（不合作、拒絕進食、拒絕服藥或治療、自殺、傷人等）實施約束（如約束帶）等保護措施，加強巡視、注意更換體位、填寫約束保護記錄；對拒食或防噎食患者采用飲食護理措施以保證能量供給。（五）有高風(fēng)險患者(如自殺自傷、沖動毀物、傷人、外走、跌倒等) 以及跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等護理風(fēng)險評估制度和防范措施。（六）有病房安全管理制度與巡視制度。按照患者病情、護理級別定時進行病房巡視與巡檢工作并做好記錄。（七）有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。（八）有精神科緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。五特殊護理單元質(zhì)量管

52、理與監(jiān)測（一）有無抽搐電休克治療科（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部和醫(yī)院感染科有監(jiān)測改進效果的記錄。（三）有住院病區(qū)內(nèi)一級和三級護理單元質(zhì)量與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。第六章 醫(yī)院管理一依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗、發(fā)布

53、醫(yī)療廣告。（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。二明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。（二）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機制，履行職責(zé)，實行管理問責(zé)制。（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障

54、信息準確、可追溯。三依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。（三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實施進行定期評價。（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達、落實到全體員工。（五）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。四人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、

55、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。（四）加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。（五）有與開展公共精神衛(wèi)生服務(wù)相適應(yīng)的人力資源規(guī)劃和培養(yǎng)措施并組織實施。（六）貫徹與執(zhí)行勞動法等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。五信息與圖書管理（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負責(zé)信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系

56、統(tǒng)、準確地采集、 存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應(yīng)機制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護和管理的需要相匹配。（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研、精神衛(wèi)生管理和醫(yī)院管理的需要，有

57、計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。六財務(wù)與價格管理（一）執(zhí)行會計法、預(yù)算法、審計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務(wù)制度等相關(guān)法律法規(guī) ，財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。（二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。有條件的醫(yī)院應(yīng)實行總會計師制。（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算

58、機管理系統(tǒng)信息準確。（五）執(zhí)行中華人民共和國政府采購法、中華人民共和國招投標法及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責(zé)。（七）按照 預(yù)算法和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。（八）內(nèi)部收入分配情況，以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。七醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（一）執(zhí)行關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行），尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文

59、明為患者服務(wù)，嚴禁推諉、拒診患者。（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。（三）有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。（四）加強醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。八后勤保障管理（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲

60、食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范；污水管理和處置符合規(guī)定。（五）安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（十）對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施