外科護(hù)理（第3版）課件 第31-36章 關(guān)節(jié)脫位病人的護(hù)理-皮膚病總論

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關(guān)節(jié)脫位病人的護(hù)理滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校尚娟娟

正常關(guān)節(jié)至少包括兩個(gè)骨端，相鄰兩骨的關(guān)節(jié)面呈一凸一凹的對(duì)合關(guān)系，關(guān)節(jié)可以產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，如屈、伸、收、展運(yùn)動(dòng)。概述一、定義：

關(guān)節(jié)脫位：俗稱脫臼，組成關(guān)節(jié)的兩關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)合關(guān)系。1.依據(jù)脫位發(fā)生時(shí)間新鮮脫位∶脫位發(fā)生在2周以內(nèi);陳舊脫位∶脫位發(fā)生在2周以上。概述二、分類：

2.依據(jù)脫位發(fā)生的程度全脫位∶關(guān)節(jié)面對(duì)合關(guān)系完全失常；半脫位∶關(guān)節(jié)面對(duì)合關(guān)系部分失常。概述二、分類：

3.依據(jù)遠(yuǎn)側(cè)骨端關(guān)節(jié)面移位方向分前脫位（肩脫位）后脫位（肘、髖脫位）側(cè)方脫位概述二、分類：

4.依據(jù)發(fā)生脫位的原因分為：創(chuàng)傷性脫位先天性脫位病理性脫位習(xí)慣性脫位暴力作用正常關(guān)節(jié)引起，多見(jiàn)于間接暴力。胚胎發(fā)育異常引起，出生時(shí)已存在。繼發(fā)于關(guān)節(jié)病變。創(chuàng)傷性脫位時(shí),由于關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛或在骨附著處撕脫,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定,受輕微外力可反復(fù)發(fā)生脫位。1.專有體征畸形：患肢可出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收、外展、屈曲、變長(zhǎng)或縮短。彈性固定：被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有彈性阻力。關(guān)節(jié)盂空虛：體表摸關(guān)節(jié)部分空虛感。三、臨床表現(xiàn)2.一般表現(xiàn)疼痛腫脹關(guān)節(jié)功能喪失三、臨床表現(xiàn)3.并發(fā)癥1.合并關(guān)節(jié)內(nèi)外骨折2.神經(jīng)損傷3.晚期：骨化性肌炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎三、臨床表現(xiàn)時(shí)間2-3周手法復(fù)位手術(shù)復(fù)位防止肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬復(fù)位固定功能鍛煉成功標(biāo)志：被動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)正常、骨性標(biāo)志恢復(fù)、X線檢查提示已恢復(fù)。四、治療常見(jiàn)關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)脫位髖關(guān)節(jié)脫位一、肩關(guān)節(jié)脫位病因間接或直接暴力所致。分型

前脫位：多見(jiàn)后脫位

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，關(guān)節(jié)盂面積小而淺，肱骨頭相對(duì)大而圓，關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛，周圍韌帶較薄弱，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，故易發(fā)生脫位。臨床表現(xiàn)疼痛關(guān)節(jié)盂空虛功能障礙方肩畸形杜加試驗(yàn)陽(yáng)性肩關(guān)節(jié)盂空虛，肩峰突出。肩關(guān)節(jié)前脫位①病人患側(cè)手掌搭于對(duì)側(cè)肩部，若該肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不能貼于胸壁，則為陽(yáng)性。②病人患側(cè)肘部緊貼于胸壁上，若患側(cè)手掌觸不到對(duì)側(cè)肩部，亦為陽(yáng)性。陽(yáng)性可診斷肩關(guān)節(jié)脫位?！凹鐑?nèi)收試驗(yàn)”、“搭肩試驗(yàn)”、“杜加斯試驗(yàn)”

（一）復(fù)位：足蹬復(fù)位法（二）固定：屈肘90度懸吊固定3周（三）功能鍛煉處理原則患者取仰臥位，以右肩為例，術(shù)者立于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，右膝伸直用足蹬于患者腋下，作順勢(shì)用力牽拉傷肢，持續(xù)1～3分鐘，先外展、外旋，后內(nèi)收、內(nèi)旋，傷處有滑動(dòng)感，即表明復(fù)位成功手拉足蹬法：肩關(guān)節(jié)功能鍛煉方法固定期間活動(dòng)腕部和手指，疼痛、腫脹減輕后，指導(dǎo)健側(cè)手緩慢推動(dòng)患肢外展與內(nèi)收活動(dòng)。3周后指導(dǎo)彎腰、垂臂、甩肩鍛煉。彎腰90°患肢自然下垂，以肩為頂點(diǎn)作圓錐形環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。4周后手指爬墻，手高舉摸頂鍛煉。環(huán)轉(zhuǎn)二、肘關(guān)節(jié)脫位病因：間接或直接暴力所致。跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直位手掌著地，暴力傳至尺、橈骨上端，尺骨鷹嘴突產(chǎn)生杠桿作用，尺橈骨近端移向肱骨遠(yuǎn)端后上方肱骨髁向前脫出為后脫位。肘關(guān)節(jié)從后方受直接暴力，尺骨鷹嘴骨折和肘關(guān)節(jié)前脫位較少臨床表現(xiàn)：疼痛、腫脹、肘關(guān)節(jié)呈半伸直位、功能障礙肘后三點(diǎn)失去正常關(guān)系后脫位可合并正中神經(jīng)或尺神經(jīng)的損傷，偶爾可損傷肱動(dòng)脈。

指肱骨內(nèi)、外上髁及尺骨鷹嘴。伸肘時(shí)這三點(diǎn)成一直線，屈肘時(shí)這三點(diǎn)形成一等邊三角形，故又稱“肘后三角”。此三角關(guān)系可作為判斷肘關(guān)節(jié)脫位和肱骨髁上骨折的標(biāo)志。骨性標(biāo)志：肘后三點(diǎn)關(guān)系失常

治療：手法復(fù)位后用長(zhǎng)臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)于90度功能位，并懸吊于胸前約3周。一、髖關(guān)節(jié)脫位髖臼周圍附有關(guān)節(jié)盂緣軟骨，以加深關(guān)節(jié)窩，可容納股骨頭的2/3。髖關(guān)節(jié)囊堅(jiān)固，但后下方薄弱，關(guān)節(jié)囊內(nèi)有圓韌帶連于關(guān)節(jié)窩與股骨頭凹之間，關(guān)節(jié)囊周圍有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶及肌肉保護(hù)，結(jié)構(gòu)穩(wěn)固。

病因：間接或直接暴力所致。當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲或屈曲內(nèi)收時(shí)，暴力從膝部向髖部沖擊，股骨頭穿出后關(guān)節(jié)囊，或彎腰時(shí)重物砸腰骶部股骨頭向后沖破關(guān)節(jié)囊造成脫位。

前脫位后脫位中心脫位分型：①當(dāng)大腿處于屈曲、內(nèi)收位時(shí)，股骨頭可穿破關(guān)節(jié)囊引起髖關(guān)節(jié)后脫位。②若受傷時(shí)大腿呈屈曲外展?fàn)顟B(tài)，可引起髖關(guān)節(jié)前脫位。③如大腿屈曲保持中立位或輕度外展時(shí)，使股骨頭猛烈撞擊髖臼底部，造成髖臼底骨折，股骨頭部分或全部突入盆腔，發(fā)生髖關(guān)節(jié)中心性脫位。分型：1.髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，2.后脫位時(shí)患側(cè)下肢呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形并短縮。3.合并坐骨神經(jīng)損傷時(shí)，出現(xiàn)大腿后側(cè)、小腿后側(cè)及外側(cè)和足部感覺(jué)減退或消失。臨床表現(xiàn)：復(fù)位：24小時(shí)內(nèi)用提拉法、旋轉(zhuǎn)法復(fù)位固定：下肢外展中立位，皮膚牽引3-4周功能鍛煉治療：后脫位整復(fù)方法（屈髖拔伸法）后脫位整復(fù)方法（回旋法）后脫位整復(fù)方法（拔伸足蹬法）后脫位整復(fù)方法（俯臥下垂法）中心性脫位快速整復(fù)方法（拔伸板拉法）前脫位整復(fù)方法護(hù)理措施觀察傷肢遠(yuǎn)端的色澤、溫度、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)減輕腫脹（冷熱敷）指導(dǎo)功能鍛煉：

1.解釋

2.固定期間

3.解除固定后

4.注意事項(xiàng)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉方法臥床休息4周，作股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，去除皮牽引后，先在床上活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，逐漸下地扶拐活動(dòng)，3個(gè)月后如股骨頭血供正常，開始負(fù)重。護(hù)理措施觀察傷肢遠(yuǎn)端的色澤、溫度、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)減輕腫脹指導(dǎo)功能鍛煉：

1.解釋

2.固定期間

3.解除固定后

4.注意事項(xiàng)

肩關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)脫位髖關(guān)節(jié)脫位常見(jiàn)脫位類型前脫位后脫位后脫位體征方肩畸形肘關(guān)節(jié)半屈曲狀，肘后三角關(guān)系破壞屈曲內(nèi)收內(nèi)旋短縮畸形合并癥腋神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)損傷固定方法屈曲內(nèi)收內(nèi)肘關(guān)節(jié)屈曲90度外展中立位

肩、肘、髖關(guān)節(jié)脫位比較搭肩試驗(yàn)+旋屈肘90度頸肩痛與腰腿痛病人的護(hù)理解剖生理特點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)上頸椎(C1-2)第一頸椎:寰椎(atlas)無(wú)椎體和棘突前后弓側(cè)塊支持頭顱第二頸椎:樞椎(axis)椎體上方隆起形成齒狀突齒狀突與前弓構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié)解剖生理特點(diǎn)下頸椎(C3-7)C3-7具有典型脊椎結(jié)構(gòu)側(cè)塊、橫突孔內(nèi)有椎動(dòng)脈(頸椎不穩(wěn)時(shí)影響椎動(dòng)脈血供,顱內(nèi)缺血)Luschka關(guān)節(jié)(鉤椎關(guān)節(jié)):增生時(shí)壓迫椎動(dòng)脈和神經(jīng)根解剖生理特點(diǎn)矢狀面

解剖生理特點(diǎn)橫斷面各種退變發(fā)生時(shí),椎管有效容積(儲(chǔ)備空間)減少解剖生理特點(diǎn)頸椎活動(dòng)靈活頭部屈伸:寰枕關(guān)節(jié)頭部旋轉(zhuǎn):寰樞關(guān)節(jié)頸部屈伸:下頸段

神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣:

三個(gè)生理膨大:左右徑>前后徑,容易壓迫頸1-4神經(jīng)前支組成頸叢頸5-胸1脊神經(jīng)前支組成臂叢頸椎病定義:頸椎間盤和繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變刺激或壓迫頸神經(jīng)根、頸部脊髓、椎動(dòng)脈中年男性多發(fā),好發(fā)部位頸5—6,頸6---7椎間盤年輕化趨勢(shì)病因頸椎間盤退行性變:發(fā)生、發(fā)展的最基本原因椎間盤退變,椎間隙狹窄關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛、脊柱穩(wěn)定性下降骨贅形成,前縱和后縱韌帶骨化脊髓、神經(jīng)和血管受損鉤椎關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)增生,可壓迫椎動(dòng)脈血流減少,可暈厥病因損傷急性損傷原已退變的頸椎和椎間盤損害加重誘發(fā)頸椎病頸椎活動(dòng)靈活,支撐頭顱,極易損傷汽車追尾導(dǎo)致頸椎的過(guò)伸、過(guò)屈損傷慢性損傷已退變的頸椎,加速退變長(zhǎng)時(shí)間的磨損和撕裂不良的體位、工作姿勢(shì)不良、不適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)病因先天性(發(fā)育性)椎管狹窄頸椎管矢狀徑的絕對(duì)值>14mm正常12~14mm臨界椎管10~12mm相對(duì)狹窄<10mm絕對(duì)狹窄頸椎病分型神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病交感型頸椎病食道壓迫型(頸型)混合型神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高

為50%～60%病因單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受壓引起椎間盤側(cè)后方突出鉤椎關(guān)節(jié)退變骨贅增生、肥大,刺激或壓迫神經(jīng)根神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病臨床表現(xiàn):以痛為主頸肩痛,短期內(nèi)加重,向肩部、上肢放射?？人浴⒋驀娞缂盎顒?dòng)時(shí)疼痛加劇可有皮膚麻木、過(guò)敏等感受異常上肢肌力下降、手指不靈活姿勢(shì)不當(dāng)、突然牽撞,閃電樣銳痛神經(jīng)根型頸椎病體查:頸肌痙攣,頭偏患側(cè)頸肩部肌肉壓痛上肢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性:臂叢神經(jīng)被牽張,刺激受壓的神經(jīng)根壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性:患者頭后仰并偏向患側(cè),術(shù)者在頭頂加壓,出現(xiàn)頸痛神經(jīng)根型頸椎病臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(Eaton試驗(yàn))陽(yáng)性術(shù)者站病人身后，一手扶患者頭頸部，另一手握患腕，向相反方向牽張，刺激已受壓的神經(jīng)根而出現(xiàn)患肢放射痛和麻木脊髓型頸椎病發(fā)病率

10％～15%最嚴(yán)重病因慢性椎間盤退變,突出椎體后緣骨贅后縱韌帶鈣化黃韌帶肥厚脊髓型頸椎病臨床表現(xiàn):早期前方受壓,表現(xiàn)為側(cè)束、錐體束損害首先行走、持物不穩(wěn),步態(tài)異常,踩棉感肢體乏力,痙攣肢體麻木精細(xì)動(dòng)作能力喪失脊髓型頸椎病體檢:下肢陣攣(自下而上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原性癱瘓)Babinski征陽(yáng)性(動(dòng)態(tài))Hoffmans征陽(yáng)性非對(duì)稱性出現(xiàn)則提示頸髓受損椎動(dòng)脈型頸椎病病因頸椎橫突孔增生狹窄上關(guān)節(jié)突明顯增生肥大椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn),移位,牽拉椎動(dòng)脈頸交感神經(jīng)興奮,反射性引起椎動(dòng)脈痙攣?zhàn)祫?dòng)脈型頸椎病癥狀眩暈為主要癥狀，頭部活動(dòng)可誘發(fā)頭痛、耳鳴、視覺(jué)障礙、猝倒等。椎動(dòng)脈型頸椎病體征旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性:即頭顱旋轉(zhuǎn)可引起眩暈,這是本病重要特點(diǎn)頸型頸椎病主要表現(xiàn)為枕頸肩部疼痛，頸部活動(dòng)受限食管型頸椎病主要表現(xiàn)為吞咽不適或吞咽困難。較少見(jiàn)復(fù)合型頸椎病臨床表現(xiàn)：即同時(shí)兼有兩種或多種類型頸椎病的表現(xiàn)放射學(xué)檢查在無(wú)癥狀的人群中,50％以上可見(jiàn)到頸椎X片的退變退變≠頸椎病放射學(xué)檢查頸椎生理曲度丟失,甚至后凸畸形椎間隙狹窄椎體前/后緣骨贅形成終板硬化帶頸椎半脫位,序列不齊先天性發(fā)育性椎管狹窄X線平片放射學(xué)檢查CT直視骨性結(jié)構(gòu)最好的方法單獨(dú)CT不能鑒別神經(jīng)和軟組織結(jié)構(gòu)MRI

評(píng)價(jià)頸椎最常用,最先進(jìn)的檢查手段優(yōu)點(diǎn):可觀察椎體、椎間盤、蛛網(wǎng)膜下腔、神經(jīng)根和脊髓通過(guò)不同技術(shù)條件,觀察不同結(jié)構(gòu)無(wú)創(chuàng)椎間盤突出、骨贅形成脊髓、神經(jīng)根受壓頸椎病頸椎病的治療非手術(shù)治療:減輕疼痛,改善功能頜枕帶牽引:禁忌癥脊髓型頸椎病頸托和圍領(lǐng):理療,推拿按摩藥物治療等頸椎病的治療手術(shù)治療:前路及前外側(cè)手術(shù)后路手術(shù)前路手術(shù)后路手術(shù)第二節(jié)腰腿痛病人的護(hù)理解剖生理特點(diǎn)1、腰骶椎生理屈度:

腰段前凸,骶段后凸,腰骶段應(yīng)力集中容易退變,損傷腰腿痛解剖生理特點(diǎn)

2、脊柱結(jié)構(gòu)復(fù)雜:病因及分類創(chuàng)傷炎癥腫瘤先天性疾患腰椎間盤突出癥定義:

1、因椎間盤變性,纖維環(huán)破裂,髓核突出

2、刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征

3、是腰腿痛最常見(jiàn)的原因

4、約90～96％好發(fā)于L4-5,L5/S13、椎間盤特點(diǎn):4個(gè)同心圓層外層纖維環(huán):致密的膠原纖維層內(nèi)層纖維環(huán):纖維軟骨移行區(qū)中央髓核:含水量豐富80％

椎間盤壓力負(fù)荷的變化病因（外因）

病因（內(nèi)因）椎間盤退行性變椎間盤發(fā)育缺陷正常間盤及病理間盤病理椎間盤臨床表現(xiàn)性別:男女:4～6/1年齡:20~50ys90％

<20ys6％

>50ys4％最常見(jiàn)節(jié)段

:L4/5(國(guó)內(nèi))L5S1(歐美)臨床表現(xiàn)癥狀1.

癥狀①腰痛

最常見(jiàn)，特別是早期病人，急性劇痛或慢性隱痛；病程長(zhǎng)的病人行走時(shí)疼痛難忍，病人彎腰，咳嗽，排便等用力時(shí)尤甚臨床表現(xiàn)癥狀1.

癥狀②坐骨神經(jīng)痛見(jiàn)于腰4~5及腰5~骶1椎間盤突出者；多為單側(cè)，疼痛為放射性，由臀部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至足跟部或足背，可伴有麻木感；中央型椎間盤突出癥可有雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，咳嗽，打噴嚏等使腹內(nèi)壓增高時(shí)疼痛加劇臨床表現(xiàn)癥狀1.

癥狀③馬尾神經(jīng)受壓癥狀中央型的腰間盤突出可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便功能障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常臨床表現(xiàn)1、腰椎側(cè)突和生理曲度消失(姿勢(shì)性代償性畸型)體征臨床表現(xiàn)體征②腰部活動(dòng)受限以前屈受限最明顯③壓痛，叩痛在病變椎間隙的棘突間，棘突旁側(cè)1cm處有深壓痛，叩痛，并伴有向下肢的放射痛臨床表現(xiàn)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性:病人平臥,膝關(guān)節(jié)伸直,被動(dòng)直腿抬高下肢,至60度以內(nèi)即出現(xiàn)放射痛即為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性只有在腿痛或者放射痛出現(xiàn)時(shí)才能診斷單純腰痛不能診斷直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性臨床表現(xiàn)加強(qiáng)試驗(yàn):陽(yáng)性:能更進(jìn)一步證實(shí)椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)麻木:L5皮節(jié)區(qū),大腿后方,下肢前外側(cè),足和踇趾的內(nèi)側(cè)肌無(wú)力踝、趾背伸力下降小腿前群肌肉萎跟腱反射無(wú)異常L4/5椎間盤突出:L5神經(jīng)根臨床表現(xiàn)感受異常

S1皮節(jié),小腿后方,外踝及足外側(cè)痛、觸覺(jué)減退肌無(wú)力

趾和足跖屈力減弱小腿后群肌肉萎縮跟腱反射減弱L5S1椎間盤突出:S1神經(jīng)根特別檢查X線平片:椎間隙高度下降,但診斷價(jià)值有限X線造影:準(zhǔn)確但有創(chuàng)B型超聲:無(wú)創(chuàng),受體型及診斷水平影響CT:可顯示骨型椎管形態(tài),黃韌帶是否肥厚,椎間盤大小、方向,然而不能在矢狀位上觀察MRI:可全面、多角度,觀察,并可鑒別有無(wú)椎管占位其它:EMG,SSEPMRI治療原則1.非手術(shù)治療臥床休息腰下部墊薄軟枕膝下墊枕治療原則1.非手術(shù)治療按摩理療拔火罐針灸治療原則2.微創(chuàng)治療椎間孔鏡、椎間盤鏡治療原則椎間孔鏡、椎間盤鏡治療原則3.手術(shù)治療椎板切除術(shù)和髓核摘除術(shù)椎間盤切除術(shù)脊柱融合術(shù)經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)1234開放性手術(shù)椎弓根釘固定護(hù)理措施－術(shù)前護(hù)理1、減輕疼痛絕對(duì)臥硬板床休息

正確臥位:抬高床頭20°,膝關(guān)節(jié)屈曲。有效骨盆牽引:防止壓瘡,病人體位、牽引力線及重量。護(hù)理措施－術(shù)前護(hù)理2、活動(dòng)與功能鍛煉

起床站立方法:腰背肌鍛煉幸免做彎腰、長(zhǎng)期站立或上舉等動(dòng)作。3、康復(fù)知識(shí)(1)正確姿勢(shì)(2)腰背肌功能鍛煉4、術(shù)前準(zhǔn)備。訓(xùn)練正確翻身,床上使用便盆,術(shù)后功能鍛煉的方法5、心理支持康復(fù)信心

術(shù)后護(hù)理搬運(yùn)、體位翻身24小時(shí)后幫助病人翻身,保持脊柱平衡。

排尿臥床排尿病情觀察運(yùn)動(dòng)、感受的觀察術(shù)后6小時(shí)觀察雙下肢運(yùn)動(dòng)、感受恢復(fù)情況。引流情況質(zhì)、量、色,出血或腦脊液漏?切口并發(fā)癥的預(yù)防:肌肉萎縮、神經(jīng)粘連功能鍛煉進(jìn)行直腿抬高練習(xí)腰背肌鍛煉(仰臥法、俯臥法)腰背肌鍛煉預(yù)防主要是減少積累傷長(zhǎng)期坐位工作者需注意桌、椅高度,定時(shí)改變姿勢(shì)職業(yè)工作中常彎腰勞動(dòng)者,應(yīng)定時(shí)伸腰、挺胸活動(dòng),并使用寬腰帶治療后病人在一定時(shí)間內(nèi)佩帶腰圍,但應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)背肌訓(xùn)練,增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性如需彎腰取物,最好采納屈髖、屈膝下蹲方式,減少對(duì)椎間盤后方的壓力感謝您的聆聽(tīng)！外科護(hù)理SurgicalNursing第三十三章頸肩痛與腰腿痛病人的護(hù)理頸肩痛和腰腿痛是臨床常見(jiàn)癥狀，多由頸肩部及腰部的慢性損傷和退行性變引起

頸肩痛病人的護(hù)理頸肩痛是指頸、肩、肩胛等處的疼痛，有時(shí)伴有一側(cè)或兩側(cè)上肢痛及頸脊髓損害癥狀，多由頸椎病引起頸椎病又稱頸椎綜合征，是指因頸椎間盤退變及繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管和食管等組織，并引起相應(yīng)的癥狀和體征發(fā)病年齡多在中年以上，男性較多，好發(fā)于頸5～6、頸6～7椎間盤哪些原因會(huì)導(dǎo)致頸椎病呢？常見(jiàn)原因有：

頸椎間盤退行性變

是頸椎病發(fā)生和發(fā)展的最基本原因。

頸椎間盤一般從20歲左右開始發(fā)生退行性變，

出現(xiàn)頸椎病癥狀者以中、老年居多2.頸椎損傷外傷、職業(yè)、生活習(xí)慣等致頸椎急、慢性損傷3.先天性頸椎管狹窄隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤的纖維環(huán)和髓核的水分逐漸減少，椎間盤逐漸變薄，使關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，椎體、椎間關(guān)節(jié)及其周圍韌帶變性、增生、鈣化。形成頸部椎體不穩(wěn)的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)、血管受到刺激或壓迫的癥狀和體征病理頸椎病的分類神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高脊髓型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病交感型頸椎病復(fù)合型頸椎病食管型頸椎病頸型頸椎病護(hù)理評(píng)估一、術(shù)前評(píng)估（一）健康史

了解病人的年齡、職業(yè)、既往有無(wú)急慢性損傷史及治療經(jīng)過(guò)，

家族中有無(wú)類似疾病史（二）身體狀況不同類型頸椎病，有不同的臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)根型頸椎病主要臨床表現(xiàn)：頸部疼痛、僵硬，頸部及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有不同程度受限，繼而出現(xiàn)向肩部及上肢放射痛?？人?、噴嚏、頸部活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。上肢感覺(jué)異常，有手指麻木、過(guò)敏和異樣感，上肢肌力和握力減退。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(Eaton試驗(yàn))陽(yáng)性，壓頭試驗(yàn)(Spurling征)陽(yáng)性護(hù)理評(píng)估臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(Eaton試驗(yàn))陽(yáng)性術(shù)者站病人身后，一手扶患者頭頸部，另一手握患腕，向相反方向牽張，刺激已受壓的神經(jīng)根而出現(xiàn)患肢放射痛和麻木護(hù)理評(píng)估壓頭試驗(yàn)(Spurling征)陽(yáng)性病人端坐，頭后仰偏患側(cè)，術(shù)者手掌在其頭頂加壓，出現(xiàn)頸痛及上肢放射痛護(hù)理評(píng)估2.脊髓型頸椎病是頸椎病最嚴(yán)重的一型臨床表現(xiàn)：與壓迫的部位和程度有關(guān)早期頸痛不明顯，以四肢肌無(wú)力，持物不穩(wěn)、行走如踩棉花感為最先出現(xiàn)的癥狀。隨病情加重，發(fā)生自下而上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。（單癱、偏癱、截癱、四肢癱；大小便失禁，性功能障礙）護(hù)理評(píng)估3.椎動(dòng)脈型頸椎病臨床表現(xiàn):眩暈為主要癥狀，頭部活動(dòng)可誘發(fā)頭痛、耳鳴、視覺(jué)障礙、猝倒等。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估4.交感神經(jīng)型頸椎病臨床表現(xiàn)：主觀癥狀多，客觀體征少交感神經(jīng)興奮——頭痛或偏頭痛、頭暈、有時(shí)伴有惡心、嘔吐、視物模糊，心跳加速，心律不齊、血壓升高、耳鳴、聽(tīng)力下降。瞳孔擴(kuò)大或縮小等。交感神經(jīng)抑制——頭昏、眼花、畏光、流淚、鼻塞、心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降及胃腸脹氣等。護(hù)理評(píng)估5.頸型頸椎病主要表現(xiàn)為枕頸肩部疼痛，頸部活動(dòng)受限6.食管型頸椎病主要表現(xiàn)為吞咽不適或吞咽困難。較少見(jiàn)7.復(fù)合型頸椎病臨床表現(xiàn)：即同時(shí)兼有兩種或多種類型頸椎病的表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估一、術(shù)前評(píng)估（三）心理-社會(huì)狀況病人有無(wú)焦慮、恐懼、對(duì)治療失去信心等不良情緒。需手術(shù)治療的病人，了解病人及家屬對(duì)手術(shù)、術(shù)后康復(fù)過(guò)程及可能出現(xiàn)的后遺癥等心理狀態(tài)和認(rèn)知程度，社會(huì)及家庭對(duì)病人的支持程度護(hù)理評(píng)估一、術(shù)前評(píng)估（四）輔助檢查（1）頸部X線檢查：顯示頸椎生理前凸減少或消失，椎間隙變窄，椎體前后緣增生，鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突增生等退行性變（2）CT或MRI：可提示椎間盤突出，椎管及神經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓情況護(hù)理評(píng)估（五）治療原則神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型頸椎病以非手術(shù)治療為主保守治療半年無(wú)效或影響正常工作和生活及脊髓型頸椎病癥狀逐漸加重時(shí)及時(shí)手術(shù)治療護(hù)理評(píng)估1.非手術(shù)治療主要措施臥床休息枕頜帶牽引頸圍、頸托推拿按摩、理療藥物治療等（五）治療原則護(hù)理評(píng)估2.手術(shù)治療主要手術(shù)術(shù)式椎間盤摘除椎間植骨融合術(shù)前路側(cè)方減壓術(shù)頸椎半椎管切除減壓或全椎板切除術(shù)椎管成形術(shù)（五）治療原則（二）術(shù)后評(píng)估評(píng)估術(shù)中手術(shù)、麻醉方式，有無(wú)出血、意外發(fā)生，術(shù)后生命體征是否平穩(wěn)，固定是否牢固，傷口有無(wú)滲血滲液，引流是否通暢，有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生等護(hù)理評(píng)估1．慢性疼痛與血管、神經(jīng)受壓或刺激等有關(guān)2．有受傷的危險(xiǎn)

與椎動(dòng)脈供血不足引起的眩暈等有關(guān)3．軀體移動(dòng)障礙

與神經(jīng)受壓等有關(guān)4．自理缺陷

與頸肩痛及活動(dòng)受限、腦供血不足等有關(guān)5．知識(shí)缺乏

缺乏頸椎病的防治及功能鍛煉方法的知識(shí)常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理

1．一般護(hù)理

去枕平臥硬板床，保持頸椎平直2．病情觀察觀察枕頜帶牽引效果3．頜枕帶牽引護(hù)理4．制動(dòng)選擇合適的頸托或圍領(lǐng)，限制頸椎過(guò)度活動(dòng)5．理療

如超短波、紅外線、熱療、磁療等6．推拿按摩7．用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用非甾體類抗炎藥、肌松藥及鎮(zhèn)靜藥等藥物，8．手術(shù)前準(zhǔn)備遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，常規(guī)準(zhǔn)備、氣管推移等9．心理護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理1．體位與活動(dòng)

平臥位或半臥位，頸部?jī)蓚?cè)置沙袋或佩帶頸圍，松緊適度。搬動(dòng)病人或翻身時(shí)切勿旋轉(zhuǎn)頸部。行植骨固定椎體融合的病人頸部制動(dòng)2．病情觀察

術(shù)后觀察生命體征，保持呼吸道通暢，低流量吸氧。注意傷口滲血情況，警惕壓迫氣管而窒息，保持傷口內(nèi)負(fù)壓引流裝置通暢。觀察肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能。觀察引流液的量、顏色及性狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生3．預(yù)防感染

預(yù)防切口感染、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)后如有感染跡象，遵醫(yī)囑使用抗生素，及時(shí)更換引流袋，換藥4．心理護(hù)理

與病人進(jìn)行有效溝通，鼓勵(lì)病人克服疼痛進(jìn)行功能鍛煉。護(hù)理措施常見(jiàn)原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管；喉頭水腫壓迫氣管；術(shù)中損傷脊髓或移植骨塊松動(dòng)、脫落壓迫氣管等。表現(xiàn)：病人表現(xiàn)為呼吸困難、煩躁、發(fā)紺等。處理：一旦發(fā)現(xiàn)呼吸困難及窒息先兆，立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)敞開敷料，拆除縫線，清除血腫，解除氣管壓迫，必要時(shí)做好氣管切開及再次手術(shù)的準(zhǔn)備。護(hù)理措施5．并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

多發(fā)生于術(shù)后1～3日（1）呼吸困難：是前路手術(shù)最危急的并發(fā)癥（2）術(shù)后出血：多見(jiàn)于術(shù)后當(dāng)日，尤其是12小時(shí)內(nèi)。常因骨面滲血或術(shù)中止血不完善所致表現(xiàn)：術(shù)后24小時(shí)出血量超過(guò)200ml；出血量大可導(dǎo)致呼吸困難、窒息護(hù)理：注意頸部腫脹及出血情況。若引流量多且呈淡紅色，可能有腦脊液漏發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。護(hù)理措施5．并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

5．并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

（3）脊髓神經(jīng)損傷：因手術(shù)牽拉、周圍血腫壓迫所致。表現(xiàn)為：聲音嘶啞、四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙及大、小便功能障礙。術(shù)后密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早通知醫(yī)生進(jìn)行處理（4）植骨塊脫落、移位：多發(fā)生在術(shù)后5～7日內(nèi)，頸椎活動(dòng)不當(dāng)引起。因此，頸椎術(shù)后要重視體位護(hù)理。護(hù)理措施（三）健康指導(dǎo)

介紹頸椎病的發(fā)病原因、表現(xiàn)及防治常識(shí)

糾正不良睡姿：在日常生活、休息、工作時(shí)注意糾正頭、頸、肩的不良姿勢(shì)。睡眠時(shí)，保持頸、胸、腰部自然曲度，髖、膝部略屈曲為佳。避免頭頸部過(guò)伸或過(guò)屈。2.選擇合適的枕頭：枕頭以選擇中間低兩頭高，透氣性好，長(zhǎng)度超過(guò)肩寬10～16cm，高度以頭頸部枕后10cm高為宜。3.避免損傷、寒冷及其他誘因：行走或勞動(dòng)時(shí)注意避免損傷頸肩部。乘車時(shí)應(yīng)抓好扶手，系好安全帶，以防急剎車扭傷頸部。4.加強(qiáng)功能鍛煉：長(zhǎng)期伏案工作者間歇遠(yuǎn)視以緩解頸部肌肉慢性勞損

腰腿痛病人的護(hù)理腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛及馬尾神經(jīng)癥狀，多由腰椎間盤突出癥或椎管狹窄引起腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂，髓核組織突出刺激或壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根所引起的一種綜合征。是臨床上較為常見(jiàn)的腰部疾患之一，也是骨傷科的常見(jiàn)病、多發(fā)病外因腰椎間盤的病因內(nèi)因腰椎間盤的病因椎間盤退行性變椎間盤發(fā)育缺陷腰間盤突出癥的誘發(fā)因素妊娠便秘劇烈咳嗽久坐久彎腰負(fù)重病理和分型

①膨隆型②突出型③脫垂游離型④Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型

護(hù)理評(píng)估

一、術(shù)前評(píng)估（一）健康史

了解受傷情況，既往有無(wú)腰部的急、慢性損傷，尤其是反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)等積累性勞損是椎間盤突出的重要因素，爆發(fā)用力是誘發(fā)因素；排除結(jié)核史；了解有無(wú)其他部位的腫瘤，治療經(jīng)過(guò)及療效。有無(wú)其他臟器病變，有無(wú)家族遺傳史等。

腰間盤突出癥病人的臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估

（二）身體狀況

①腰痛

最常見(jiàn)，特別是早期病人，急性劇痛或慢性隱痛；病程長(zhǎng)的病人行走時(shí)疼痛難忍，病人彎腰，咳嗽，排便等用力時(shí)尤甚1.

癥狀②坐骨神經(jīng)痛見(jiàn)于腰4~5及腰5~骶1椎間盤突出者；多為單側(cè)，疼痛為放射性，由臀部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至足跟部或足背，可伴有麻木感；中央型椎間盤突出癥可有雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，咳嗽，打噴嚏等使腹內(nèi)壓增高時(shí)疼痛加劇1.

癥狀③馬尾神經(jīng)受壓癥狀中央型的腰間盤突出可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便功能障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常1.

癥狀①腰椎側(cè)凸是腰椎為減輕神經(jīng)根受壓所引起疼痛的姿勢(shì)性代償畸形2.

體癥臨床表現(xiàn)②腰部活動(dòng)受限以前屈受限最明顯③壓痛，叩痛在病變椎間隙的棘突間，棘突旁側(cè)1cm處有深壓痛，叩痛，并伴有向下肢的放射痛2.

體癥直腿抬高試驗(yàn)

及加強(qiáng)試驗(yàn)下肢與床之間的角度<30°為強(qiáng)陽(yáng)性

30°-60°之間為中陽(yáng)性

60°-90°之間為弱陽(yáng)性2.

體癥神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

2.

體癥腰5神經(jīng)根受累時(shí)，患側(cè)小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺(jué)減退，足趾背伸肌力下降；骶1神經(jīng)根受累時(shí)，外踝附近及足外側(cè)的痛、觸覺(jué)減退，足跖屈肌力減弱，踝反射減弱或消失。馬尾神經(jīng)受壓則肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失感覺(jué)減退、肌力下降及腱反射改變X線平片

CT

MRI

脊髓造影

3.輔助檢查4.治療原則1.非手術(shù)治療臥床休息腰下部墊薄軟枕膝下墊枕4.治療原則按摩理療拔火罐針灸1.非手術(shù)治療牽引4.治療原則1.非手術(shù)治療椎間孔鏡、椎間盤鏡4.治療原則2.微創(chuàng)治療4.治療原則3.手術(shù)治療開放性手術(shù)椎弓根釘固定椎板切除術(shù)和髓核摘除術(shù)椎間盤切除術(shù)脊柱融合術(shù)經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)1234（二）術(shù)后評(píng)估評(píng)估術(shù)中手術(shù)、麻醉方式，有無(wú)出血、意外發(fā)生，術(shù)后生命體征是否平穩(wěn)，傷口情況及引流液的顏色、性狀、量及引流是否通暢，病人有無(wú)尿潴留、排尿困難及下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，有無(wú)疼痛、恐懼等，是否按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生等護(hù)理評(píng)估1．慢性疼痛

與髓核壓迫引起的炎癥等有關(guān)2．軀體移動(dòng)障礙與神經(jīng)功能障礙等有關(guān)3．知識(shí)缺乏缺乏腰椎間盤突出癥的防治及功能鍛煉方法的知識(shí)常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題

護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理（1）體位與休息：急性期嚴(yán)格臥硬板床3～4周。臥床3周后可戴腰圍下床活動(dòng)。臥床期間堅(jiān)持深呼吸和四肢肌肉關(guān)節(jié)的功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)不做彎腰持物動(dòng)作（2）飲食：給予易消化、易吸收、高蛋白、高能量、高維生素飲食，多飲水，以防泌尿系感染（3）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：注意皮膚、口腔、呼吸道、大小便等護(hù)理。（4）病情觀察：牽引期間，觀察牽引是否有效，牽引帶有無(wú)松動(dòng)，疼痛是否減輕（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理（5）骨盆持續(xù)牽引：2次/日，1～2h/次，持續(xù)

3～4周。孕婦、高血壓和心臟病者禁用（6）理療和推拿按摩：可緩解肌痙攣，對(duì)某些

早期病人有效。（7）佩戴腰圍：一般在急性期過(guò)后，起床活動(dòng)

時(shí)佩戴，以保護(hù)腰椎（8）心理護(hù)理

護(hù)理措施

護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理（1）體位與活動(dòng)：術(shù)后平臥，2周后戴腰圍起床活動(dòng)，以防神經(jīng)根粘連（2）飲食：給予高蛋白、高能量、高維生素飲食。（3）病情觀察：觀察生命體征，下肢的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射，切口及引流情況（4）切口及引流管的護(hù)理：保持切口局部清潔，及時(shí)進(jìn)行換藥。妥善固定引流管，保持引流通暢，及時(shí)更換引流瓶，觀察引流液的顏色及量、性狀等（5）心理護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理

護(hù)理措施（6）功能鍛煉：踝泵練習(xí)、直腿抬高、各關(guān)節(jié)活動(dòng)、腰背肌鍛煉（二）術(shù)后護(hù)理

護(hù)理措施（7）預(yù)防并發(fā)癥：神經(jīng)根粘連、腦脊液漏注意觀察下肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及疼痛情況，并與健側(cè)和術(shù)前對(duì)比。若引流袋內(nèi)引流出淡黃色液體，同時(shí)病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，應(yīng)考慮發(fā)生了腦脊液漏，須立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。同時(shí)適當(dāng)抬高床尾，去枕臥位7～10日，直到腦脊膜愈合（二）術(shù)后護(hù)理

護(hù)理措施(1)指導(dǎo)病人采用正確的方法起床站立

健康指導(dǎo)（2）指導(dǎo)病人采取正確的坐、臥、立、行和勞動(dòng)姿勢(shì)

健康指導(dǎo)（2）指導(dǎo)病人采取正確的坐、臥、

立、行和勞動(dòng)姿勢(shì)

健康指導(dǎo)避免做彎腰、長(zhǎng)期站立或上舉重物等,以防腰部肌肉痙攣，加重疼(3)指導(dǎo)病人進(jìn)行未固定關(guān)節(jié)的全范圍活動(dòng)以及腰背肌的功能鍛煉

健康指導(dǎo)

健康指導(dǎo)THANK

YOU！外科護(hù)理SurgicalNursing第三十四章常見(jiàn)骨腫瘤病人的護(hù)理骨肉瘤的病因病理骨腫瘤發(fā)病與年齡有關(guān)，如骨肉瘤多發(fā)生于青少年。發(fā)病率：男性高于女性好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨干骺端股骨遠(yuǎn)端、脛骨和肱骨近端骨肉瘤其組織學(xué)特點(diǎn)是瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織或未成熟骨。有溶骨和成骨兩種變化。單一病變表現(xiàn)不多，常為溶骨性破壞與成骨性硬化灶混合存在。骨肉瘤的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療原則臨床表現(xiàn)局部疼痛最早也是最主要癥狀為局部疼痛，多為持續(xù)性，逐漸加重，夜間尤重，可伴有局部腫塊，附件關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，腫瘤快速生長(zhǎng)很快就可以觸及到腫塊。臨床表現(xiàn)皮溫升高局部表現(xiàn)為皮溫升高，靜脈怒張。臨床表現(xiàn)全身惡病質(zhì)可伴有全身惡病質(zhì)表現(xiàn)，腫瘤破壞顯著時(shí)導(dǎo)致病理性骨折。實(shí)驗(yàn)室檢查全面生化檢查血鈣、血磷、堿性磷酸酶影像學(xué)檢查X線表現(xiàn)CT和MRI檢查病理檢查是骨腫瘤最后檢查的唯一可靠檢查除全面生化檢查，注意檢查血鈣、血磷、酸性磷酸酶和堿性磷酸酶。骨組織在迅速破壞時(shí)，血鈣會(huì)升高。骨肉瘤患者的血清堿性磷酸酶升高。實(shí)驗(yàn)室檢查全面生化檢查血鈣、血磷、堿性磷酸酶影像學(xué)檢查X線表現(xiàn)CT和MRI檢查病理檢查是骨腫瘤最后檢查的唯一可靠檢查（1）X線表現(xiàn)：表現(xiàn)為溶骨型、成骨型混合型?；颊叩墓悄と绻还侨饬鱿破?，那么在X線下會(huì)呈現(xiàn)三角形的骨膜反應(yīng)陰影，被稱為Codman三角。（2）CT和MRI檢查可以清晰地反應(yīng)骨腫瘤的范圍，識(shí)別腫瘤的侵襲程度，以及與鄰近組織間的關(guān)系。實(shí)驗(yàn)室檢查全面生化檢查血鈣、血磷、堿性磷酸酶影像學(xué)檢查X線表現(xiàn)CT和MRI檢查病理檢查是骨腫瘤最后檢查的唯一可靠檢查病理檢查是骨腫瘤最后檢查的唯一可靠檢查，可以分為穿刺活檢和切開活檢兩種。明確診斷后，應(yīng)盡早做截肢手術(shù)或關(guān)節(jié)離斷術(shù)，手術(shù)前后配合化療和放療可提高療效，單純應(yīng)用放療或化療效果不大。1．恐懼與擔(dān)心肢體功能喪失及預(yù)后有關(guān)2．急性疼痛與腫瘤浸潤(rùn)壓迫周圍組織、截肢術(shù)后幻肢痛等有關(guān)3．軀體移動(dòng)障礙與疼痛、病理性骨折、脫位有關(guān)4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗有關(guān)5．身體意象紊亂與手術(shù)和化學(xué)治療引起的自我形象改變有關(guān)6．潛在并發(fā)癥：病理性骨折【常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題】1．病人恐懼減輕或消除2．病人疼痛減輕或消失3．病人關(guān)節(jié)活動(dòng)得到恢復(fù)或重建4．病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善5．病人能正確面對(duì)自我形象改變6．病人未發(fā)生病理性骨折，或得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理【護(hù)理目標(biāo)】非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)手術(shù)部位進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，術(shù)前3日開始備皮；骶尾部手術(shù)，術(shù)前3日開始服腸道抗菌藥，術(shù)前日晚和術(shù)日晨清潔灌腸等

骨肉瘤病人的護(hù)理措施非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理根據(jù)患者的實(shí)際情況，比如年齡、學(xué)歷、性別等來(lái)開導(dǎo)患者，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的想法，理解患者的情緒變化，向其介紹近年來(lái)治療領(lǐng)域的進(jìn)展鼓勵(lì)患者配合治療。非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理飲食護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)給與患者高熱量高維生素高蛋白易消化的飲食，來(lái)提高患者營(yíng)養(yǎng)狀況。尤其是營(yíng)養(yǎng)情況不良的患者更應(yīng)引起注意。非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理疼痛護(hù)理

給與患者一個(gè)舒適的環(huán)境，告知患者避免引起疼痛的患者，必要時(shí)應(yīng)用三級(jí)鎮(zhèn)痛方案來(lái)處理患者的疼痛。非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理活動(dòng)囑咐病人下地時(shí)患肢不要負(fù)重，以免發(fā)生病理性骨折和關(guān)節(jié)脫位等意外損傷。對(duì)于允許下床活動(dòng)而不能走動(dòng)的病人，利用輪椅幫助病人到室外，保證每天有一定的室外活動(dòng)時(shí)間非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理脊柱腫瘤病人翻身時(shí)，應(yīng)保持頭、肩、腰、臀在一直線上，防止脊柱扭曲和屈曲，導(dǎo)致或加重截癱非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理休息對(duì)無(wú)法休息和睡眠的病人，應(yīng)注意改善環(huán)境，必要時(shí)睡前給予適量的鎮(zhèn)靜止痛藥物，以保證病人休息術(shù)后護(hù)理體位體位的安置首先取決于麻醉的方式，術(shù)后24～48小時(shí)應(yīng)抬高患肢，預(yù)防腫脹。術(shù)后護(hù)理觀察病情觀察生命體征變化，手術(shù)部位有無(wú)出血、水腫、壞死和感染等，石膏固定的患者要加強(qiáng)護(hù)理。術(shù)后護(hù)理下肢手術(shù)麻醉清醒后即可開始做股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉和踝關(guān)節(jié)曲屈、背伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成和關(guān)節(jié)粘連術(shù)后護(hù)理防止關(guān)節(jié)攣縮①保持肢體功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形。膝部手術(shù)后，膝關(guān)節(jié)屈曲5°～10°；髓部手術(shù)后，保持髓關(guān)節(jié)外展中立位，防止發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。②行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)者，術(shù)后一般不需外固定，2～3日即可開始關(guān)節(jié)的功能鍛煉。③術(shù)后6周，進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)節(jié)活動(dòng)，加大活動(dòng)的范圍。④教會(huì)病人正確使用助行器、拐杖、輪椅等協(xié)助活動(dòng)術(shù)后護(hù)理截肢后的護(hù)理截肢術(shù)后的患者如為下肢截肢，則每3-4h俯臥20-30min。并將殘肢以枕頭支撐，壓迫向下，仰臥時(shí)，不要抬高患肢。如患者感受到幻肢痛，告訴其這是精神性疼痛，引導(dǎo)患者接受截肢的現(xiàn)實(shí)，教會(huì)患者放松。術(shù)后兩周開始，根據(jù)患者的情況指導(dǎo)其進(jìn)行殘肢的鍛煉?！窘】到逃啃睦碇笇?dǎo)康復(fù)指導(dǎo)堅(jiān)持治療復(fù)診感謝觀看外科護(hù)理SurgicalNursing

第三十五章斷肢（指）再植病人的護(hù)理斷肢（指）再植手術(shù)是將完全或不完全性離斷的肢體在手術(shù)顯微鏡的幫助下將離斷的血管重新吻合，徹底清創(chuàng)，并作骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的整復(fù)，使其存活并最大限度恢復(fù)其功能的精細(xì)手術(shù)。病因刺傷切割性斷離輾軋性斷離火器傷斷肢（指）再植的分類斷肢

四肢外傷后的離斷斷指

外傷后掌指關(guān)節(jié)平面以下的斷離完全性斷離不完全性斷離完全性斷肢（指）不完全性斷肢（指）斷肢（指）再植的適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)癥全身情況良好一般在傷后6-8小時(shí)為限。若傷后早期即將斷肢（指）進(jìn)行冷藏保存，可延長(zhǎng)至12-24小時(shí)越是遠(yuǎn)端的斷指，再植術(shù)后效果越好禁忌證合并全身性慢性疾病或有出血傾向血管、神經(jīng)、腱高位撕脫斷肢經(jīng)刺激性液體浸泡斷肢未經(jīng)冷藏保存者本人不能合作者斷肢（指）再植的急救措施止血、包扎、固定、轉(zhuǎn)運(yùn)、抗休克怎么辦！全身情況止血、包扎斷肢（指）保存不可強(qiáng)行拉出快速運(yùn)送傷員【護(hù)理評(píng)估】1．健康史注意詢問(wèn)病人的一般情況，包括年齡、性別、體重、工作性質(zhì)等了解受傷的原因、損傷類型、離斷時(shí)間及離斷肢（指）體保存情況2．身體狀況（1）刺傷進(jìn)口小，損傷深，可傷及深部組織將污物帶入深部組織內(nèi)異物存留在，臟器或深部組織而引起感染切割傷再植成功率高，功能恢復(fù)較好【護(hù)理評(píng)估】碾壓傷肢體縮短一定范圍后再植成功率仍可較高【護(hù)理評(píng)估】撕脫傷再植成功率和功能恢復(fù)均差【護(hù)理評(píng)估】高位斷肢【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理評(píng)估】3．心理-社會(huì)評(píng)估4．治療原則（1）徹底清創(chuàng)（2）重建骨的連續(xù)性（3）縫合肌腱（4）吻合血管（5）縫合神經(jīng)（6）閉合創(chuàng)口（7）包扎1．組織灌注量改變與血管斷裂、血管攣縮有關(guān)2．有廢用綜合征的危險(xiǎn)與不能及時(shí)有效的功能鍛煉有關(guān)3．潛在并發(fā)癥：休克、急性腎衰竭、血管危象、感染等【常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題】1．病人再植肢體組織血管灌注情況良好，無(wú)血管痙攣現(xiàn)象。2．病人能及時(shí)功能鍛煉，未出現(xiàn)廢用綜合征。3．病人未出現(xiàn)并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理【護(hù)理目標(biāo)】斷肢（指）再植的護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理全身支持心理護(hù)理術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備嚴(yán)密觀察病情術(shù)后護(hù)理術(shù)后臥床2～3周術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥休克急性腎衰竭血管危象傷口感染血管危象皮色皮溫張力出血充盈反應(yīng)動(dòng)脈危象

蒼白低低少或不出陰性靜脈危象

暗紫低高多呈暗紫色陽(yáng)性功能鍛煉1．自我防護(hù)注意安全，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)；告知病人術(shù)后恢復(fù)的注意事項(xiàng)，堅(jiān)持戒煙，注意保暖2．功能鍛煉講解術(shù)后功能鍛煉的意義和方法，協(xié)助病人制定功能鍛煉計(jì)劃，堅(jiān)持再植肢（指）體的分期功能鍛煉。3．復(fù)診指導(dǎo)遵醫(yī)囑定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診【健康教育】感謝觀看外科護(hù)理SurgicalNursing皮膚病總論

孫先生，48歲，因全身皮膚瘙癢2天來(lái)醫(yī)院就診。2天前食用魚蝦后出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，出現(xiàn)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的紅色風(fēng)團(tuán)，風(fēng)團(tuán)可呈蒼白色，皮膚凹凸不平，數(shù)小時(shí)后風(fēng)團(tuán)可變?yōu)榧t斑并逐漸消失，但新風(fēng)團(tuán)不斷發(fā)生。

請(qǐng)思考：1．為減輕孫先生的癥狀可采取哪些措施？2．應(yīng)對(duì)孫先生進(jìn)行哪些健康指導(dǎo)？

案例皮膚病是發(fā)生在皮膚和皮膚附屬器官疾病的總稱

細(xì)菌感染性皮膚?。好已?、膿皰瘡、皮膚結(jié)核淺部真菌感染性皮膚?。w癬、股癬、手足癬等）

感染性皮膚病

真菌感染性皮膚病深部真菌感染性皮膚?。钪榫?、著色芽生菌?。?/p>

病毒感染性皮膚?。核?、單純皰疹、帶狀皰疹、疣、麻疹、風(fēng)疹

光敏性皮膚病：日光性皮炎

非感染性皮膚病

白癜風(fēng)皮膚病膿皰瘡

皮膚結(jié)核

股癬

足癬手癬體癬單純皰疹帶狀皰疹麻疹大皰性膿皰瘡跖疣念珠菌口腔粘膜炎

變態(tài)反應(yīng)性皮膚?。航佑|性皮炎、濕疹、蕁麻疹、藥疹動(dòng)物性皮膚病：疥瘡、蟲咬傷、蟲蟄傷、虱病紅斑鱗屑性皮膚?。恒y屑病、多形性紅斑、糠疹、紅皮病大皰性皮膚病：天皰瘡、大皰性類天皰瘡等皮膚附屬器疾?。吼畀?、脂溢性皮炎、酒渣鼻、斑禿、雄激素性脫發(fā)、多汗癥、

臭汗癥等其他皮膚?。郝詥渭冃蕴Π_（神經(jīng)性皮炎）、稻田皮炎等皮膚病

蕁麻疹藥疹濕疹接觸性皮炎疥瘡天皰瘡多形性紅斑神經(jīng)性皮炎扁平疣引起皮膚病的原因眾多，如感染（包括細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等感染）、變態(tài)反應(yīng)（包括動(dòng)物性、植物性、化學(xué)性等物質(zhì)所引起的變態(tài)反應(yīng)）以及各種不良因素對(duì)機(jī)體的刺激，某些皮膚病還與職業(yè)、遺傳因素等有一定的關(guān)系病因1．理化因素壓力與摩擦、局部溫度變化過(guò)快、放射、光照、熱輻射、化學(xué)試劑等因素均可引起皮膚病2．生物因素昆蟲叮咬、接觸某些植物、寄生蟲與微生物感染均為常見(jiàn)致病因素。3．食物某些食物如蝦、牛奶易引起過(guò)敏性疾病。4．遺傳因素某些疾病如銀屑病、白化病等有明顯的家族遺傳史。5．神經(jīng)-精神因素神經(jīng)損傷可引起營(yíng)養(yǎng)性潰瘍；壓力及緊張、恐懼與斑禿、慢性單純性苔癬等密切相關(guān)。6．代謝與內(nèi)分泌因素代謝障礙可引起皮膚淀粉樣變、黃色瘤等；Cushing’s綜合征則易發(fā)生痤瘡、多毛等。7．其他某些內(nèi)臟病變、局部感染、血液與淋巴循環(huán)障礙等可引起相關(guān)皮膚病病因了解皮膚病病人患病的時(shí)間、地點(diǎn)、部位，疾病的發(fā)生發(fā)展及治療情況了解各種因素如精神、飲食、藥物、職業(yè)、接觸物質(zhì)等對(duì)疾病的影響了解既往有無(wú)類似病史、藥物過(guò)敏史、傳染病的接觸史了解家族中有無(wú)類似疾病史等護(hù)理評(píng)估（一）健康史皮膚病的常見(jiàn)癥狀及疾病癥狀常見(jiàn)疾病瘙癢

是皮膚病最常見(jiàn)的癥狀。見(jiàn)于皮膚瘙癢癥、慢性單純性苔蘚、蕁麻疹、接觸性皮炎及疥瘡等瘙癢較劇烈，糖尿病、黃疸、惡性淋巴瘤、腎功能不全等系統(tǒng)性疾病也可引起癢感疼痛常見(jiàn)于帶狀皰疹、癤、結(jié)節(jié)性紅斑等燒灼感常見(jiàn)于接觸性皮炎麻木

常見(jiàn)于麻風(fēng)等蟻行感常見(jiàn)于疥瘡、虱病等全身癥狀部分皮膚病可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、畏寒、乏力、食欲減退等（二）身體狀況護(hù)理評(píng)估皮膚病的常見(jiàn)體征原發(fā)性皮損斑疹為局限性的皮膚黏膜顏色改變，邊界清楚、大小不一、形狀不定的皮損。紅斑、色素沉著斑、色素脫失（減退）斑、出血斑丘疹為局限、實(shí)質(zhì)性隆起的淺表?yè)p害，直徑小于1cm斑塊直徑大于1cm的扁平、隆起性的淺表性損害風(fēng)團(tuán)為暫性、隆起性皮損，由真皮乳頭血管擴(kuò)張、血漿滲出所致結(jié)節(jié)為圓形或橢圓形、局限性、實(shí)質(zhì)性、深在性皮損水皰和大皰為高出皮面、內(nèi)含液體的局限性、腔隙性皮損。直徑小于1cm時(shí)為水皰，超過(guò)1cm者為大皰膿皰為高出皮面、內(nèi)含有膿液的局限性、腔隙性皮損囊腫為含有液體或半固體黏稠物及細(xì)胞成分的囊樣皮損紅斑疥瘡結(jié)節(jié)膿皰囊腫風(fēng)團(tuán)丘疹水皰皮膚病的常見(jiàn)體征繼發(fā)性皮損鱗屑是脫落或即將脫落的異常角質(zhì)層細(xì)胞，由于角化過(guò)度或角化不全而引起浸漬為皮膚長(zhǎng)時(shí)間置于水中或處于潮濕狀態(tài)導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層含水量增多、表皮強(qiáng)度減弱所引起的皮損糜爛為局限性表皮或黏膜上皮缺損而形成的濕潤(rùn)創(chuàng)面潰瘍?yōu)榫窒扌云つw或黏膜缺損形成的創(chuàng)面裂隙也稱皸裂，系皮膚的線條狀裂口，深度常達(dá)真皮抓痕為搔抓或摩擦所致的表皮或達(dá)到真皮淺層的缺損痂是由皮損表面的漿液、膿液、血液、脫落組織及細(xì)菌等混合干涸而成的附著物苔蘚樣變也稱苔蘚化，為皮膚局限性浸潤(rùn)肥厚，皮溝加深，皮嵴隆起，表面粗糙，似皮革樣瘢痕為真皮或真皮以下組織缺損或破壞后，由新生結(jié)締組織修復(fù)而成萎縮是皮膚組織的一種退行性變所引起的皮膚變薄護(hù)理評(píng)估鱗屑浸漬裂隙潰瘍糜爛瘢痕抓痕痂苔蘚樣變局部外用藥物治療全身治療物理治療手術(shù)治療治療原則皮膚病的治療常用外用藥物種類、作用及代表藥物種類作用常用代表藥物清潔劑用于清除皮疹處滲出物、鱗屑、痂皮及殘留藥物等生理鹽水、3%硼酸溶液、植物油、液狀石蠟等保護(hù)劑具有保護(hù)皮膚及潤(rùn)滑作用，減少摩擦、減輕刺激氧化鋅、爐甘石、滑石粉、植物油、凡士林、淀粉等。止癢劑通過(guò)表面麻醉作用或局部皮膚清涼感覺(jué)而減輕癢感5%苯唑卡因、1%薄荷、1.5%樟腦及各種焦油制劑、糖皮質(zhì)激素等抗菌劑具有殺滅或抑制細(xì)菌的作用3%硼酸溶液、0.1%依沙吖啶、0.5%～1%新霉素、2%莫匹羅星等抗真菌劑具有殺滅和抑制真菌的作用2%～3%克霉唑、1%特比萘芬、制霉菌素、5%～10%硫黃、2%酮康唑等抗病毒劑具有抗病毒作用3%～5％阿昔洛韋、5％～10%皰疹凈、0.1%酞丁胺等角質(zhì)松解劑能使過(guò)度角化的角質(zhì)層細(xì)胞松解并脫落0.01%～0.1%維A酸、5%～10%水楊酸、10%硫黃、20%～40%尿素、10%～30%冰醋酸等1.局部外用藥物治療常用外用藥物種類、作用及代表藥物1.局部外用藥物治療種類作用常用代表藥物角質(zhì)促成劑能促進(jìn)血管收縮，減輕炎性滲出，促使表皮角質(zhì)層恢復(fù)正常3%～5%硫黃、1%～3%水楊酸、0.1%～0.5%蒽林軟膏、2%～5%煤焦油或糠餾油等維A酸類具有抑制表皮增生、調(diào)節(jié)皮膚角化及黑色素代謝的作用0.025%～0.05%全反式維A酸霜、0.1%他扎羅汀凝膠糖皮質(zhì)激素具有抗炎、止癢、抗增生的作用醋酸氫化可的松、曲安奈德等收斂劑凝固蛋白，減少滲出、抑制皮脂和汗液分泌、促進(jìn)炎癥消退0.2%～0.5%醋酸鉛、10%烏洛托品液等腐蝕劑破壞和去除增生的肉芽組織或贅生物30%～50%三氯醋酸、硝酸銀棒、5%～20%乳酸、純苯酚等殺蟲劑殺滅疥螨、蠕形蟲、虱5%～10%硫磺、1%γ-666、2%甲硝唑遮光劑具有吸收或阻止紫外線穿透皮膚的作用5%二氧化鈦、5%～10%對(duì)氨基苯甲酸脫色劑具有減輕黑色素沉著的作用3%氫醌、20%壬二酸外用藥物的劑型、作用、適應(yīng)癥種類作用適應(yīng)癥溶液具有清潔、散熱、抗感染、止癢、吸收滲液的作用適用于有滲出糜爛的急性皮損粉劑具有抗感染、止癢、保護(hù)、散熱、吸濕及減少摩擦等作用適用于急性或亞急性皮損洗劑（振蕩劑）具有保護(hù)、抗感染、散熱、止癢、干燥的作用適用于急性無(wú)滲出的皮損油劑具有保護(hù)、潤(rùn)滑、清潔、抗感染及收斂作用適用于亞急性有糜爛性結(jié)痂或有少量滲出的皮損酊劑和醑劑具有殺菌、消炎及止癢作用適用于慢性皮炎、瘙癢性皮膚病和真菌性皮膚病乳劑具有軟化痂皮、清潔、保護(hù)及潤(rùn)澤皮膚作用，滲透性能好適用于亞急性或慢性皮損軟膏具有保護(hù)、軟化痂皮、潤(rùn)滑及滲透作用適用于慢性、肥厚性皮損糊劑具有消炎、保護(hù)、吸收少量滲出液的作用適用于少量滲出的亞急性皮損硬膏具有穿透性強(qiáng)、吸收作用持久，使用簡(jiǎn)便、清潔等優(yōu)點(diǎn)適用于慢性浸潤(rùn)肥厚性局限性皮損涂膜劑及凝膠具有保護(hù)皮膚的作用適用于慢性局限性無(wú)滲出及角化過(guò)度的皮損外用藥物的使用原則根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制等合理、正確選用外用藥物種類正確選用外用藥物的劑型急性炎癥性皮損：無(wú)糜爛滲液而僅有紅斑、丘疹和水皰者可選用洗劑或粉劑，如炎癥較重，出現(xiàn)糜爛、滲出較多時(shí)用溶液濕敷；有糜爛但滲出不多時(shí)則用糊劑亞急性炎癥性皮損：滲出甚少者可用糊劑或油劑，若皮損已干燥脫屑，使用乳劑比較合適慢性炎癥性皮損：可選用軟膏、硬膏、涂膜劑、乳劑、酊劑等；④單純瘙癢而無(wú)皮損：可選用酊劑、醑劑或乳劑等詳細(xì)向病人解釋外用藥的用法和注意事項(xiàng)用藥濃度要適當(dāng)：從低濃度開始用藥部位要準(zhǔn)確無(wú)誤：用藥要考慮病人年齡、性別和發(fā)病部位，刺激性強(qiáng)的藥物不宜應(yīng)用于嬰幼兒、婦女，以及面部、口腔周圍和黏膜處用藥方法要正確：對(duì)表淺性皮損，可單純涂搽乳劑或軟膏。皮膚浸潤(rùn)肥厚、苔蘚化時(shí)，可局部涂藥并用塑料薄膜封包，以促進(jìn)藥物滲