有創(chuàng)檢查治療知情同意書

1、廣州市第一人民醫(yī)院有創(chuàng)檢查/治療知情贊成書姓名：性別：年齡：病區(qū)-床號：住院號：醫(yī)生見告內(nèi)容一、疾病介紹和醫(yī)療建議【目前診療】患者目前被診療為。【醫(yī)療建議】建議患者行檢查/治療。【檢查/治療的適應癥和禁忌癥】患者此時行檢查/治療有適應癥：。有無以下禁忌癥禁忌癥：(1)嚴重心肺疾患，如嚴重心律凌亂、心肌擁塞急性期、重度心力衰竭、哮喘發(fā)生期、呼吸衰竭不能夠平臥等患者；(2)疑有休克、消化道穿孔等危重患者；(3)嚴重精神失態(tài)不合作的精神病患者（必要時可進行無痛內(nèi)鏡）；(4)口腔咽喉急性炎癥患者；(5)食管、胃急性腐化性炎癥患者；(6)明顯的主動脈瘤或夾層，腦梗急性期、腦出血患者；(7)烈性傳生病患者

2、。(8)高血壓病未獲控制者。【檢查/治療的目的和必要性】?！緳z查/治療方式簡介】二、檢查/治療的潛藏風險和對策【檢查/治療的潛藏風險】進行檢查/治療時（或此后），有可能發(fā)生以下風險：過敏反應、過敏性休克。咽喉部傷害、感染、吸入性肺炎。食道賁門撕破。食管、胃、小腸、大腸穿孔。原有腸堵塞加重。原有食道胃靜脈曲張，引起大出血。下頜關(guān)節(jié)脫臼。在腸道準備過程中發(fā)生水、電解質(zhì)、血糖凌亂。腦血管病。各種嚴重心律失態(tài)，急性心肌梗死。出血，可能由于鏡身傷害管壁，或活檢，或取異物時異物、內(nèi)鏡器械傷害周圍血管引起。如選擇沉著或全麻胃鏡，有相應并發(fā)癥或風險，比方短時間的失憶、精神錯亂、喉痙攣、呃逆、呼吸控制、低血壓和

3、心律失態(tài)等。全麻內(nèi)鏡檢查，除局麻以外的麻醉風險將由麻醉師另行見告。14.受檢查設備、患者體質(zhì)等因素影響，該項檢查/治療可能無法能完成，或有可能需要重做或再做進一步檢查/治療，也有可能檢查/治療后仍無法作出明確診療。其他【對策】操作過程醫(yī)務人員保持高度注意義務，嚴格遵守診療操作規(guī)程；針對上述并發(fā)癥，采用相應的救治準備措施。其他三、檢查/治療后主要注意事項胃腸鏡檢查結(jié)束后，應休息半小時左右；沉著或全麻者需家屬陪同。2.其他四、相關(guān)取代方案及其優(yōu)缺點針對該類疾病，目前還有以下取代方案：消化道造影優(yōu)點：口服造影劑即可，簡單，基本無悲傷缺點：可能對造影劑過敏；所得圖像為間接，不能夠直視，更無法取組織檢查

4、膠囊內(nèi)鏡優(yōu)點：操作相對簡單，口服膠囊即可缺點：花銷較昂貴，且可能發(fā)生膠囊嵌頓、不能夠排出而需手術(shù)治療；發(fā)現(xiàn)病變也不能夠取組織活檢；若患者胃腸動力差，膠囊可能會在胃內(nèi)較長時間停留而以致所帶電池電力耗竭無法完成檢查；其他，也受胃腸內(nèi)容物等影響3.五、高值檢查/自費醫(yī)用耗材/治療可能使用的高值/自費醫(yī)用耗材有：，總花銷約為元（花銷擔當方式：1.全部自費；2.部分自費，按醫(yī)保/公醫(yī)辦等規(guī)定執(zhí)行；3.拒絕）?；挤浇ㄗh：我選擇按上述第患方簽字種方式擔當高值/自費醫(yī)用耗材。與患者關(guān)系簽字日期：年月日患方建議及確認前述內(nèi)容醫(yī)生已向我作了平時、充分的見告，我也就相關(guān)問題向醫(yī)生進行了必要的咨詢并獲得理解。2.我贊成為了我的利益，醫(yī)生可依照檢查/操作過程中的實質(zhì)情況對預定的檢查/操作方式作出改正甚至停止檢查/操作。我贊成檢查/操作過程中若發(fā)生針刺傷，可按診療老例抽取我的血樣進行傳生病、艾滋病等項目的檢查；上述第五項“高值/自費醫(yī)用耗材”條款為獨立條款，不影響其他條款效力。我贊成醫(yī)生對術(shù)中所取器官、組織或標本按法律法規(guī)規(guī)定或診療操作老例等進行辦理。我（填“接受/拒絕”）檢查/治療。確認人簽字：與患者關(guān)