臨床用血管理辦法(XXXX版)

1、衛(wèi)醫(yī)政血便便函2201112662號 衛(wèi)生部醫(yī)政政司關(guān)于于征求醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管管理辦法法(20011版版)意意見的函函各省、自治治區(qū)、直直轄市衛(wèi)衛(wèi)生廳局局醫(yī)政處處，新疆疆生產(chǎn)建建設(shè)兵團團衛(wèi)生局局醫(yī)政處處：為加強醫(yī)療療機構(gòu)臨臨床用血血管理，保保障醫(yī)療療質(zhì)量和和臨床用用血安全全，我司司組織修修訂形成成了醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)臨床用用血管理理辦法(20111版)?，F(xiàn)征征求你處處意見，請請從你處處郵箱下下載文件件，認真真組織研研究，并并將修改改意見于于10月月28日前前以紙質(zhì)版版和電子子版兩種種形式分別別報送我我司。聯(lián)系人：血血液處 張偉偉東、陳陳斌電 話：0100-68879222011、688792273

2、55傳 真：0100-68879225133郵 箱： 二一一年年十月十十七日醫(yī)療機構(gòu)臨臨床用血血管理辦辦法(修訂版)第一章 總總則第一條 為加強強醫(yī)療機機構(gòu)臨床床用血管管理，保保障醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和臨臨床用血血安全，根根據(jù)中中華人民民共和國國獻血法法，制制定本辦辦法。第二條 本辦法法所稱臨臨床用血血管理，是是指醫(yī)療療機構(gòu)以以保障醫(yī)醫(yī)療安全全和救治治患者為為目的，對對臨床用用血全過過程進行行有效組組織實施施與管理理，促進進臨床科科學(xué)、合合理、安安全、有有效用血血的管理理工作。第三條 本辦法法適用于于開展臨臨床用血血的各級級各類醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)。第四條 醫(yī)療機機構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)將臨床床用血管管理作為為醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理

3、理的重要要內(nèi)容，完完善臨床床用血的的組織管管理，建建立健全全崗位責(zé)責(zé)任制，制制定并落落實相關(guān)關(guān)規(guī)章制制度，加加強臨床床用血管管理工作作。第五條 衛(wèi)生部部負責(zé)全全國醫(yī)療療機構(gòu)臨臨床用血血的監(jiān)督督管理。縣縣級以上上地方人民民政府衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門負負責(zé)本行行政區(qū)域域醫(yī)療機機構(gòu)臨床床用血的的監(jiān)督管理理。 第二章 組組織與職職責(zé)第六條 衛(wèi)生部部成立國家臨床床用血專專家委員員會，主要職職責(zé)是：（一）協(xié)助助制訂有有關(guān)醫(yī)療療機構(gòu)臨臨床用血血的法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章章和技術(shù)術(shù)規(guī)范；（二）指導(dǎo)導(dǎo)全國醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)臨床用用血工作作，協(xié)助組織織業(yè)務(wù)培培訓(xùn)；（三）負責(zé)責(zé)對全國國醫(yī)療機機構(gòu)臨床床用血情情況進行行現(xiàn)狀分析析和評

4、價價； （四）參與與醫(yī)療機機構(gòu)臨床床用血重重大安全全事件的的調(diào)查處處理。第七條 省級人人民政府府衛(wèi)生行行政部門門成立省省級臨床床用血專家家委員會會，主要要職責(zé)是是：（一）貫徹徹落實國國家有關(guān)關(guān)醫(yī)療機機構(gòu)臨床床用血的的法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章和技技術(shù)規(guī)范范；（二）指導(dǎo)導(dǎo)本行政政區(qū)域內(nèi)內(nèi)醫(yī)療機機構(gòu)臨床床用血工工作，協(xié)助組織織業(yè)務(wù)培培訓(xùn)；（三）負責(zé)責(zé)對本行行政區(qū)域域內(nèi)醫(yī)療療機構(gòu)臨臨床用血血情況進進行現(xiàn)狀狀分析和和評價；（四）參與與醫(yī)療機機構(gòu)臨床床用血重重大安全全事件的的調(diào)查處處理。第八條 醫(yī)療機機構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)設(shè)立臨臨床用血血管理委委員會，由由醫(yī)療管管理、臨臨床、輸輸血、麻麻醉、護護理、檢檢驗等相相關(guān)專業(yè)業(yè)的

5、專家家組成。臨臨床用血血管理委委員會應(yīng)應(yīng)當(dāng)履行行以下職職責(zé)：（一）貫徹徹落實國國家臨床床用血管管理的法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章，嚴嚴格執(zhí)行行臨床輸輸血技術(shù)術(shù)規(guī)范、技術(shù)操操作規(guī)程程和指南南，制訂本機構(gòu)構(gòu)臨床用用血的規(guī)規(guī)章制度度，并監(jiān)監(jiān)督實施施。（二）推進進臨床合合理用血血，監(jiān)測測、分析析臨床用用血情況況，針對對血液的的來源、數(shù)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量進行行血液保保障安全全性評估估，調(diào)查分分析臨床床用血不不良事件件及不良良反應(yīng)，提出干干預(yù)和改改進措施施，指導(dǎo)導(dǎo)臨床用用血； （三） 推推廣血液液保護及及輸血新新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人人員進行行有關(guān)臨床床用血管管理法律律法規(guī)、規(guī)規(guī)章制度度和臨床合理理用血知知識教育育培訓(xùn)；向公

6、眾眾宣傳臨臨床合理理用血、無無償獻血血知識；（四）明確確臨床用用血的重重點科室室、關(guān)健健環(huán)節(jié)和和主要流流程，明明確各有有關(guān)部門門、人員員責(zé)任，并并監(jiān)督實實施；第九條 醫(yī)療機機構(gòu)根據(jù)據(jù)自身功功能、任任務(wù)、規(guī)規(guī)模，設(shè)設(shè)置相關(guān)關(guān)部門并并配備與與輸血工工作相適適應(yīng)的專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員、設(shè)設(shè)備、設(shè)設(shè)施。三級綜合醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)當(dāng)設(shè)立輸輸血科,輸血科科主要職責(zé)責(zé)：（一）建立立輸血科科質(zhì)量管管理體系系，并確確保有效效運行；（二）制訂訂臨床用用血儲備備計劃，根根據(jù)血站站供血預(yù)預(yù)警信息息協(xié)調(diào)臨臨床用血血；（三）負責(zé)責(zé)血液預(yù)預(yù)訂、入入庫、儲儲存、發(fā)發(fā)放工作作；（四）負責(zé)責(zé)輸血相相容性檢檢測，開開展輸血血實驗室室室內(nèi)質(zhì)質(zhì)量

7、控制制，參加加省級以以上室間間質(zhì)量評評價；（五）參與與疑難輸輸血病例例的診斷斷與治療療，配合合臨床用用血事件件及不良良反應(yīng)當(dāng)當(dāng)?shù)恼{(diào)查查，指導(dǎo)導(dǎo)臨床合合理用血血；（六）根據(jù)據(jù)臨床治治療需要要開展治治療性血血液成分分去除等等輸血相相關(guān)技術(shù)術(shù)；二級綜合醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)當(dāng)設(shè)立血庫庫, 血庫主主要職責(zé)責(zé)是：（一）建立立輸血管管理制度度和技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程；（二）制訂訂臨床用用血儲備備計劃；（三）負責(zé)責(zé)血液預(yù)預(yù)訂、入入庫、儲儲存、發(fā)發(fā)放工作作；（四）負責(zé)責(zé)輸血相相容性檢檢測，開開展輸血血實驗室室室內(nèi)質(zhì)質(zhì)量控制制，參加加省級以以上室間間質(zhì)量評評價；其它醫(yī)療機機構(gòu)可根根據(jù)醫(yī)療療服務(wù)的的需求確確定設(shè)置置輸血科科或血庫，

8、或者安排排專人負負責(zé)臨床床用血的的預(yù)訂、入入庫、儲儲存、發(fā)發(fā)放、質(zhì)質(zhì)量控制制與評價價等工作。第十條 醫(yī)療機機構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)與血站站建立血血液庫存存預(yù)警機機制，及及時掌握握預(yù)警信信息，保保障正常常醫(yī)療秩秩序。第十一條 醫(yī)療療機構(gòu)法法定代表表人為本本機構(gòu)臨臨床用血血的第一一責(zé)任人人，醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立臨床用用血崗位位責(zé)任制制度和責(zé)責(zé)任追究究制度。第三章 臨臨床用血血管理第十二條 科學(xué)學(xué)制定本醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)臨床用用血計劃劃，對計計劃的實實施進行行考核和和評價。第十三條 醫(yī)療療機構(gòu)必必須使用用由省級級人民政政府衛(wèi)生生行政部部門指定定的血站站供給的的血液，并與血站簽訂供血協(xié)議書。第十四條 醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建

9、立立血液庫庫存管理理制度，包括血血液預(yù)訂訂、接收收核對、入入庫、儲儲存、出出庫及庫庫存預(yù)警警等內(nèi)容容，并保證證血液貯貯存、運運輸符合合國家有有關(guān)冷鏈鏈控制的的標(biāo)準(zhǔn)和和要求。第十五條 醫(yī)療療機構(gòu)對對臨床用用血必須須進行核核查，不不得將不不符合國國家規(guī)定定標(biāo)準(zhǔn)的的血液用用于臨床床。第十六條 建立立臨床用用血申請請分級管管理制度度。臨床輸輸血一次次申請備備血量達達到或超超過100單位的的，由患患者所在在科室組組織討論論，科室室主任簽簽字，經(jīng)經(jīng)輸血科科（血庫庫）審核核批準(zhǔn)，報報醫(yī)務(wù)部部門備案案。急診診搶救用用血除外外。同一患者224小時時累計用用血超過過10單單位且大大于備血血量，由由輸血科科（血庫庫

10、）報醫(yī)醫(yī)務(wù)部門門備案，并并由臨床床用血管管理委員員會進行行用血后后評價。第十七條 醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立血液發(fā)發(fā)放管理理制度。臨臨床用血血由醫(yī)護護人員持持取血單單領(lǐng)取，發(fā)發(fā)放血液液時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)認真真核對取取血單的的填寫項項目，確確認與發(fā)發(fā)血單相相關(guān)信息息相符后方方可發(fā)放放血液。第十八條 醫(yī)師師應(yīng)當(dāng)嚴嚴格掌握握臨床輸輸血適應(yīng)應(yīng)征，根據(jù)據(jù)患者病病情和實實驗室檢檢測指標(biāo)標(biāo)進行輸輸血指征征綜合評評估，制制定合適適的輸血血方案。第十九條 在輸輸血治療療前，醫(yī)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)當(dāng)向患者者或代理理人說明明輸血目目的、輸輸血方式式和可能能發(fā)生的的風(fēng)險，患患者或代代理人有有權(quán)接受受或拒絕絕輸血，并并由醫(yī)患患雙方共共同簽署署

11、臨床床輸血治治療知情情同意書書。因搶救生命命垂危的的患者等等特殊情況況需緊急急輸血，不不能取得得患者或或者其近近親屬意意見的，經(jīng)經(jīng)醫(yī)療機機構(gòu)負責(zé)責(zé)人或者者授權(quán)的的負責(zé)人人批準(zhǔn)后后實施。第二十條 醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)積極極開展血血液保護護相關(guān)技技術(shù)，建建立自身身輸血、圍圍手術(shù)期期血液保保護等輸輸血技術(shù)術(shù)管理制制度，對對符合條條件的患患者積極極開展自自身輸血血，將輸輸血技術(shù)術(shù)開展情情況納入入臨床科科室考核核指標(biāo)。第二十一條條 醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立并實施施輸血核核對管理理制度?；蓟颊咻斞?，醫(yī)醫(yī)護人員員應(yīng)當(dāng)認認真檢查查血袋標(biāo)標(biāo)簽、血血液外觀觀質(zhì)量、受受血者信信息和輸輸血記錄錄單等信信息，核核對無誤誤

12、后，方方可進行行輸血治治療，并并對輸注注過程進進行嚴密密觀察和和記錄。第二十二條條 醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建建立輸血血傳播疾疾病、免免疫學(xué)輸輸血并發(fā)發(fā)癥和非非免疫性性輸血并并發(fā)癥監(jiān)監(jiān)測報告告制度。醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)臨床科科室發(fā)現(xiàn)現(xiàn)輸血傳傳播疾病病、免疫疫學(xué)輸血血并發(fā)癥癥和非免免疫性輸輸血并發(fā)發(fā)癥后，應(yīng)應(yīng)當(dāng)積極極救治患患者，立立即向輸輸血科（血血庫）報報告，并并做好觀觀察和記記錄。發(fā)發(fā)生輸血血傳播疾疾病后，按法定傳染病報告制度執(zhí)行。第二十三條條 醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)對臨臨床用血血信息進進行全過過程監(jiān)控控，確保保血液信息息的可追追溯性。第二十四條條 醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建建立臨床床用血監(jiān)監(jiān)測、評評價和超超常預(yù)警警制度

13、，對對臨床用用血的安安全性和和有效性性進行監(jiān)監(jiān)測、分分析、評評估，提提出干預(yù)預(yù)和改進進措施。第二十五條條 醫(yī)療機機構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)建立配配合性輸輸血管理理和緊急急輸血管管理制度度。醫(yī)療機構(gòu)因因應(yīng)急用用血需要要臨時采采集血液液的，必必須符合合以下情情況：（一）醫(yī)療療機構(gòu)地地處偏遠遠地區(qū)并并且所在在地?zé)o血血站（或或中心血血庫）；（二）危及及病人生生命，急急需輸血血，而其其他醫(yī)療療措施不不能替代代；（三）具備備交叉配配血及快快速診斷斷方法檢檢驗乙型型肝炎病病毒表面面抗原、丙丙型肝炎炎病毒抗抗體、艾艾滋病病病毒抗體體的條件件。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)在臨臨時采集集血液后后十日內(nèi)內(nèi)將情況況報告當(dāng)當(dāng)?shù)乜h級級以上人人民政府府

14、衛(wèi)生行行政主管管部門。第二十六條條 醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)進行行臨床用用血文書書管理。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血前的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單隨病歷保存；其它臨床用血相關(guān)醫(yī)學(xué)文書至少保存時間10年。臨床用血的醫(yī)學(xué)文書種類和格式由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門制定。第二十七條條 醫(yī)療機機構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)建立全全員臨床床用血和和無償獻獻血知識識培訓(xùn)制制度，將將輸血相相關(guān)知識識培訓(xùn)納納入繼續(xù)續(xù)教育項項目。對對新入院院醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)進行崗崗前輸血血相關(guān)知知識培訓(xùn)訓(xùn)及考核核，并將將輸血科科納入住住院醫(yī)師師（?？瓶漆t(yī)師）培培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科室。第二十八條條 醫(yī)療機機構(gòu)應(yīng)

15、當(dāng)當(dāng)建立臨臨床科室室和醫(yī)師臨床床用血評評價及公公示制度度。將合合理用血血情況納納入臨床床科室和和醫(yī)師個個人工作作考核指指標(biāo)體系系。第二十九條條 因緊緊急情況況用血或或為避免免血液浪浪費，在在保證血血液安全全的前提提下，醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)之間可可以相互互調(diào)劑血血液。具具體管理理辦法由由省級衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門另另行制定定。第三十條 醫(yī)療療機構(gòu)不不得將用用血量和和經(jīng)濟收收入作為輸血血科和血血庫獎金金的分配配依據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不得在臨床用血中牟取不正當(dāng)經(jīng)濟利益。第四章 監(jiān)監(jiān)督管理理第三十一條條 縣級級以上地地方衛(wèi)生生行政部部門應(yīng)當(dāng)當(dāng)加強對對醫(yī)療機機構(gòu)臨床床用血管管理工作作的監(jiān)督督與管理理，定期期對醫(yī)療療

16、機構(gòu)臨臨床用血血工作進進行監(jiān)督督檢查。第三十二條條 醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)出現(xiàn)下下列情形形之一的的，由縣縣級以上上地方行行政部門門責(zé)令改改正、通通報批評評、給予予警告；對于直直接負責(zé)責(zé)的主管管人員和和其他直直接責(zé)任任人員，依依法給予予降級、撤撤職、開開除等處處分：（一）未建建立臨床床用血管管理組織織機構(gòu)，臨臨床用血血管理混混亂，造造成醫(yī)療療安全隱隱患和嚴嚴重不良良后果的的；（二）未執(zhí)執(zhí)行國家家有關(guān)臨臨床用血血的管理理規(guī)定、操操作規(guī)范范、技術(shù)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與與指南，造造成醫(yī)療療安全隱隱患和嚴嚴重不良良后果的的；（三）將用用血量和和經(jīng)濟收收入作為部門或或個人獎獎金的分分配依據(jù)據(jù)，或者者在臨床床用血中中牟取不不正當(dāng)利

17、利益的；（四）違反反本規(guī)定定的其他他規(guī)定并并造成嚴嚴重后果果的。第三十三條條 衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門及及其委托托的臨床床用血專專家委員員會對醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)臨床用用血工作作進行檢檢查時，被檢查的醫(yī)療機構(gòu)要予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。第三十四條條醫(yī)療機機構(gòu)違反反血液管管理的有有關(guān)法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章章的，根據(jù)情情節(jié)輕重重，由縣縣級以上上人民政政府衛(wèi)生生行政部部門依法法予以處處理。第五章 附附則第三十五條條 本本辦法下下列用語語的定義義：血液是指用用于臨床床的全血血、血液液成分和特特殊血液液成分。臨床用血是是指臨床床治療用用全血、血血液成分分和特殊殊血液成成分。輸血是指根根據(jù)病情情的實際際需要，患患者安全全有效地地輸入血血液的過過程。自身輸血是是指輸入入本人貯貯備的血血液。血液保護是是指在治治療的各各個不同同階段采采取不同同的技術(shù)術(shù)或聯(lián)合合使用多多種技術(shù)術(shù)進行血血液質(zhì)和和量的保保護,減減少失血血，達到少輸輸異體血血，甚至至不輸異異體血的的目的。輸血傳播疾疾病是指指輸入攜攜帶病原原體的