鏡下清理、刨削、髕外側(cè)減壓術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 42例

1、鏡下清理、刨削、髕外側(cè)減壓術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 42例【摘要】目的:討論關(guān)節(jié)鏡下清理、刨削、髕外側(cè)減壓術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果.方法:42例患者根據(jù)臨床病癥、x線片以及髕骨傾斜試驗(yàn)的結(jié)果，采用關(guān)節(jié)鏡下清理、髕外側(cè)支持帶松解術(shù).結(jié)果:所有病例切口i期愈合.平均隨訪28，勞累后膝部脹痛4例；屈曲受限30左右2例；4例術(shù)后2a病癥復(fù)發(fā)，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù).其余病例無明顯膝部疼痛，膝關(guān)節(jié)伸曲功能正常.lyshl評(píng)分：術(shù)前417分，術(shù)后855分p0.01.結(jié)論:膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行膝關(guān)節(jié)鏡下清理、髕外側(cè)支持帶松解術(shù)，可明顯緩解膝部疼痛，進(jìn)步生活質(zhì)量，效果滿意.【關(guān)鍵詞】骨關(guān)節(jié)炎；膝；關(guān)節(jié)鏡檢查；

2、清創(chuàng)術(shù)【keyrds】stearthritis;knee;arthrspy;debrideent0引言膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是常見的中老年疾病，約占50歲以上人口的50%，65歲以上人口占80%以上，隨著現(xiàn)代人類生活的改善，壽命延長(zhǎng)，以后對(duì)生活質(zhì)量要求的進(jìn)步，因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎求治的患者逐年增加.我們自2001年起，針對(duì)膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病機(jī)制、病理過程及其臨床病癥，對(duì)病情較重、病程較長(zhǎng)的42例患者，采用關(guān)節(jié)鏡下刨削清理、髕外側(cè)支持帶松解術(shù)治療，改善了膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的微環(huán)境，獲得較好的臨床效果.1對(duì)象和方法1.1對(duì)象本組患者42男19，女23例.年齡4975歲.左膝24例，右膝18例.病程2418

3、0平均60.臨床病癥：膝部行走痛42例，膝部靜止痛夜間痛21例，行走跛行19例，腿明顯打軟6例.臨床體征：膝部活動(dòng)度受限42例，其中膝伸直受限15例，屈曲受限27例，平均屈曲受限301060；膝關(guān)節(jié)間隙壓痛42例；麥?zhǔn)险麝栃?7例；膝過伸、過屈試驗(yàn)陽性29例；髕骨研磨征陽性42例.髕骨內(nèi)側(cè)挪動(dòng)試驗(yàn)：將髕骨縱向平均分為4個(gè)象限，每個(gè)局部為1個(gè)象限，將髕骨向內(nèi)側(cè)推移，記錄推移的范圍，不能推移1個(gè)象限者記為1個(gè)象限.髕骨不能推移者，記錄為髕骨固定.本組病例髕骨內(nèi)側(cè)挪動(dòng)范圍：髕骨固定14例，1/2個(gè)象限12例.1個(gè)象限14例.髕骨傾斜試驗(yàn)：將髕骨向內(nèi)側(cè)傾斜，用量角器測(cè)量?jī)A斜角度.本組髕骨傾斜011例，

4、1025例，2016例.攝雙膝正側(cè)位、雙膝負(fù)重正位、髕骨軸線位x線片，所有患者均有不同的骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱或輕度變窄27例，軟骨下硬化9例，7例負(fù)重位，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄.1.2方法膝關(guān)節(jié)內(nèi)前外側(cè)各行1小切口，插入膝關(guān)節(jié)鏡和操作器械，常規(guī)探查關(guān)節(jié)，根據(jù)utbridge軟骨退變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：度13例，度21例，度8例；半月板均存在不同程度的撕裂12例，磨損性損害18例，缺如或大部缺如者7例；滑膜炎不同程度炎性改變，滑膜皺襞10例；游離體9例；髁間窩骨贅18例.手術(shù)順序：清理刨削術(shù)：刨削明顯增生、變性的滑膜，滑膜皺襞，重點(diǎn)是髁間窩部和內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙.根據(jù)半月板損傷磨損情況，分別行半月板局部切除19

5、例，大局部切除17例，全切除術(shù)6例.修整外表纖維，纖維囊樣改變，軟化或者大部剝離的軟骨.髁間窩骨贅明顯突起，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，可檢出髁間窩構(gòu)造前后穿插韌帶，髕下滑囊等時(shí)，予以磨除.取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體和剝脫的軟骨.髕外側(cè)支持帶松解術(shù)：對(duì)髕骨固定和內(nèi)側(cè)挪動(dòng)試驗(yàn)小于1個(gè)象限的26例患者行髕外側(cè)減壓術(shù)，經(jīng)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡小切口，用彎鉗閉合別離皮下至股四頭肌擴(kuò)張部和外側(cè)關(guān)節(jié)囊纖維層間隙.距髕骨外側(cè)緣0.51.0處，將組織剪置關(guān)節(jié)滑膜層和皮下組織之間，分至外側(cè)擴(kuò)張部和外側(cè)關(guān)節(jié)囊，順髕骨外緣之間推動(dòng)剪刀，切開外側(cè)攣縮部，注意勿傷及股外側(cè)肌和內(nèi)側(cè)的滑膜.徹底松解后，髕骨外側(cè)傾斜可達(dá)30以上.少數(shù)病例因髕外側(cè)嚴(yán)重?cái)伩s，限

6、制髕骨活動(dòng)度，關(guān)節(jié)鏡插入困難時(shí)，可以先松解髕外側(cè)攣縮，再進(jìn)展清理、刨削操作.術(shù)后全下肢加壓包扎3d.術(shù)后當(dāng)天行踝泵訓(xùn)練，23次/d.術(shù)后第1日開場(chǎng)進(jìn)展滑板、直腿抬高、推髕骨訓(xùn)練10d.術(shù)后23d扶雙拐下地，不行走.2k后行肌力、彈力帶、沙袋訓(xùn)練.根據(jù)肌力訓(xùn)練情況，23k后扶拐行走，4k后抬腿阻力訓(xùn)練，去拐行走.鼓勵(lì)患者每日訓(xùn)練下肢肌力，恢復(fù)正常工作生活.對(duì)于手術(shù)前關(guān)節(jié)腫脹明顯、滑膜炎病癥較重者，早期康復(fù)訓(xùn)練時(shí)給予非甾體類抗炎藥物口服治療.2結(jié)果本組患者術(shù)后無傷口感染、開裂，26例外側(cè)支持帶松解患者無膝部皮下血腫發(fā)生.5例出現(xiàn)典型深靜脈血栓dvt病癥，對(duì)癥處理后肢體腫脹消退.隨訪1562(平均2

7、8)，41例疼痛明顯減輕或消失，其中3例勞累走遠(yuǎn)路后酸困或輕度腫痛.無夜間痛.4例術(shù)后2a病癥復(fù)發(fā)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù).術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)：2例均屈伸受限30左右.無關(guān)節(jié)絞鎖彈響.按lyshl等1評(píng)分：術(shù)前417分，術(shù)后855分.髕骨挪動(dòng)試驗(yàn)：活動(dòng)度改善均1/2個(gè)象限.髕骨傾斜試驗(yàn)1020例，2022例.3討論3.1膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年患者活動(dòng)中經(jīng)常受到困擾、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的問題.西方國(guó)家對(duì)典型的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療一般采用人工關(guān)節(jié)置換.我國(guó)由于經(jīng)濟(jì)開展程度以及人們對(duì)生活質(zhì)量要求程度的差異等原因，目前還不能完全照搬西方的治療原那么.國(guó)內(nèi)大多數(shù)患者要求保存關(guān)節(jié)，采取保守或者微創(chuàng)

8、的手術(shù)方法治療.我們?cè)谂R床中也發(fā)現(xiàn)，病變比擬嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療后，獲得了意想不到的臨床效果，可以保持一個(gè)根本無痛的關(guān)節(jié).本組膝關(guān)節(jié)度軟骨損傷，8例患者中，5例已手術(shù)5a以上，仍無明顯臨床病癥，不需長(zhǎng)期服用止痛藥物，患者家屬均滿意.3.3髕外側(cè)減壓術(shù)的意義和術(shù)后康復(fù)我們注意到髕股關(guān)節(jié)壓力增高對(duì)髕股關(guān)節(jié)和股脛關(guān)節(jié)的影響.由于異常的關(guān)節(jié)壓力和力傳導(dǎo)是引起膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛、軟骨破壞的重要因素，故對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)髕骨傾斜試驗(yàn)，內(nèi)側(cè)挪動(dòng)試驗(yàn)受限制的患者行髕外側(cè)減壓術(shù).張春禮等4認(rèn)為術(shù)前詳細(xì)理解病史和物理查體，是選擇適應(yīng)證的重要根據(jù).考慮到膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多為老年患者，大腿肌力

9、較弱，而髕外側(cè)減壓術(shù)后，對(duì)肌力要求相對(duì)進(jìn)步，所以對(duì)較嚴(yán)重的髕骨固定患者，即髕骨內(nèi)移試驗(yàn)1個(gè)象限，傾斜試驗(yàn)10甚至髕骨固定者，行髕外側(cè)減壓.經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，臨床病癥明顯改善.髕外側(cè)減壓術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練非常重要5，早期應(yīng)由專業(yè)理療師進(jìn)展推髕骨、踝泵運(yùn)動(dòng)，并堅(jiān)持10d以上，否那么切開的髕外側(cè)孿縮部粘連，影響治療效果.患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)股四頭肌的訓(xùn)練，術(shù)后第1日開場(chǎng)行直腿抬高訓(xùn)練、滑板訓(xùn)練，滑板訓(xùn)練時(shí)以患者可以耐受為準(zhǔn)，肌力恢復(fù)到一定程度以后再下地負(fù)重行走.【參考文獻(xiàn)】1lyshlj,gillquistj.evaluatinfkneeligentsurgeryresultsithspeialephasisnusefasringsalej.ajsprtsed,1982,10(5):150-154.3鄧小柱，黃遂柱，上官峰.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎90例j.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2022：2512