二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審第五章第支撐材料目錄

1、如有你有幫助，請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)下載，謝謝！如有你有幫助，請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)下載，謝謝！ PAGE PAGE 11 頁(yè)資料目錄條款評(píng)審資料提供資料有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理 關(guān)于護(hù)理工作實(shí) 施目標(biāo)管理護(hù)理工作中長(zhǎng)期計(jì)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。5.1.1.1BA】【C】有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。依照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！綛】契合“C”，并且落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)， 關(guān)于各層次護(hù)理管理者有考核。【A】契合“B”， 并且護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行?！綜】方向一致。相關(guān)人員知曉計(jì)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。【B】契合“C”，并且有措施保證落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期計(jì)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并

2、且有總結(jié)【A】契合“B”，并且有關(guān)于計(jì)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作醫(yī)院護(hù)理組織架構(gòu)會(huì)議記錄；各層次護(hù)理管理責(zé)護(hù)理管理人員考核方案（包含崗位職責(zé)落實(shí)和管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況）；考核記錄查護(hù)理部關(guān)于護(hù)士獎(jiǎng)、懲、調(diào)、配的記錄。1. 護(hù)理發(fā)展五年計(jì)劃醫(yī)院發(fā)展總體計(jì)劃； 2.現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談、提問(wèn)落實(shí)中長(zhǎng)期計(jì)劃的保證措施，相關(guān)資料； 護(hù)理工作總結(jié)。計(jì)劃及計(jì)劃落實(shí)情況的分析報(bào)告資料目錄條款評(píng)審資料提供資料（ 護(hù)理部- 護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。5.1.2.1A A 】【C】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理。【B】契合“C”，并且二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)

3、）護(hù)理管理組織體系，有效運(yùn)行。查醫(yī)院護(hù)理管理垂直體系建立文件。查二級(jí)體系的職能與運(yùn)行情況。護(hù)理工作多科室多部門(mén)聯(lián)席會(huì)議制度及會(huì)議記錄與相關(guān)臨床科室及職能部門(mén)至少每半年有一次聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級(jí)（部科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。5.1.2.2 依照護(hù) 【C】1.依照護(hù)士條例的規(guī)則，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)實(shí)施護(hù)理管理工理管理工作。根據(jù)護(hù)士條例查護(hù)士的權(quán)益保證情況。抽查 2%護(hù)士資格證，無(wú)資格證護(hù)士查在崗情況。作。2.依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理?！綛（護(hù)理部、人事部門(mén)等）部門(mén) 關(guān)于護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。等相關(guān)資料?！続】契合“B”，并且關(guān)于落實(shí)中存在的問(wèn)題與

4、缺陷進(jìn)行追蹤與成效評(píng)判，有持續(xù)改等相關(guān)資料。進(jìn)。條款條款 建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工評(píng)審資料自查結(jié)果【B】【提供資料作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有及工作規(guī)矩。工作方案與具體措施。1查醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置各護(hù)理崗位情況；查閱護(hù)士分級(jí)管理制度、崗位職責(zé)文件。2查科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士關(guān)于崗位的認(rèn)知。3查醫(yī)院護(hù)士定期考核檔案。護(hù)士知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求。案。體護(hù)理工作規(guī)矩明示，并且有效執(zhí)4查科室執(zhí)行規(guī)矩檢查的記錄。護(hù)理部督查記錄及分析整改情況。行?？剖夷芏ㄆ谧圆椤⒎治?、整改?？剖夷芏ㄆ谧圆?、分析、整改。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定【有事實(shí)表明1.落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整

5、體護(hù)理工作”取得成效。查臨床科室護(hù)士分級(jí)與病人管理有效接合情況，經(jīng)過(guò)分級(jí)管理護(hù)理質(zhì)量、人員素質(zhì)有提高的資料2.持續(xù)改進(jìn)情況。2.關(guān)于存在問(wèn)題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。條款5.1.4.1 條款5.1.4.1 實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。評(píng)審資料自查結(jié)果【C】【C】提供資料1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并且實(shí)施。查評(píng)審期內(nèi)目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)制定、傳達(dá)情況、執(zhí)行情況。1曉。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并且履行職責(zé)?！綛】契合“C”，并且1.科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并且按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理管查科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部關(guān)于目標(biāo)落實(shí)的檢查記錄。PCA理。護(hù)理部關(guān)于科室護(hù)理管理目標(biāo)/評(píng)判、分析、反饋，有整改

6、具體措施。標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問(wèn)提供季度、年度關(guān)于設(shè)立管理目標(biāo)、護(hù)理檢測(cè)指標(biāo)有評(píng)判有改進(jìn)的案例。題與缺陷有追蹤和成效評(píng)判，有持續(xù)改進(jìn)具體措施。資料目錄條款條款5.1.4.2 落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程評(píng)審資料自查結(jié)果【B】【C】提供資料等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)矩并且即時(shí)修訂。（關(guān)于、交接班、安全輸血等制度）152關(guān)于分級(jí)護(hù)理、查關(guān)于、交接班、安全輸血等制度有培訓(xùn)、考核記錄。3隨機(jī)抽查護(hù)士的執(zhí)行或知曉情況。和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并且執(zhí)行。【B】契合“C”，并且1.護(hù)理單元關(guān)于護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)護(hù)理核心制度落實(shí)情況記錄。查護(hù)理部督查記錄程、護(hù)理核

7、心制度落實(shí)情況有自護(hù)理部反饋，有改進(jìn)措施?！続】契合“B”，并且提供改進(jìn)的總結(jié)數(shù)據(jù)，有成效。護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位。條款5.1.4.3 條款5.1.4.3 護(hù)理單元有專(zhuān)科護(hù)理評(píng)審資料自查結(jié)果【B】【C】提供資料常規(guī)，具有專(zhuān)業(yè)性、適用性。 1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)性和適用查科室專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)容。4查專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)控情況性的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)。執(zhí)行。有專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)控措施（見(jiàn)第七章第三節(jié)）【B】契合“C”，并且1.在實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)進(jìn)程中，定期查常規(guī)補(bǔ)充、修改與完備情況。抽查相關(guān)人員知曉、執(zhí)行情況。補(bǔ)充、修改與完備。補(bǔ)充、修改與完備。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位?！続】契合“B”，并且1.專(zhuān)

8、科護(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)關(guān)于質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評(píng)判。12契合要求。2根據(jù)科室新開(kāi)展的技術(shù)、項(xiàng)目有常規(guī)的完備記錄。2.關(guān)于開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完備和培訓(xùn)。5.1.4.4；5.1.4.5資料目錄條款評(píng)審資料提供資料章?！俊綜】有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)則與程序。修訂后的文件，有試行 修改批準(zhǔn)培訓(xùn)序，有修訂標(biāo)識(shí)?！綛】契合“C”，并且相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)則與程序。護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度。況有追蹤與評(píng)判，持續(xù)改進(jìn)有成效。試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行相關(guān)記錄，修訂標(biāo)識(shí)。1查護(hù)理部一位管理人員關(guān)于修訂規(guī)則與程序的知曉22關(guān)于新制度的掌握情況。關(guān)于修訂后制度的執(zhí)行情況 成效

9、。【C】有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并且落實(shí)。護(hù)士掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和敦促?！続】契合“B”，并且關(guān)于培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)判， 有持續(xù)改進(jìn)。培訓(xùn)記錄監(jiān)管記錄培訓(xùn)效果追蹤與評(píng)判（督導(dǎo)改進(jìn)記錄）資料目錄條款條款評(píng)審資料自查結(jié)果【A】提供資料有護(hù)士管理規(guī)則，關(guān)于【C】各項(xiàng)護(hù)理工作規(guī)則、崗位職責(zé)和工作有統(tǒng)一、明確2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有況。護(hù)士關(guān)于崗位 的認(rèn)知 情況?？荚u(píng)和監(jiān)督?！綛】契合“C”，并且各護(hù)理崗位人員契合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。查制定醫(yī)院相關(guān)文件。作質(zhì)量等內(nèi)容?！続】契合“B”，并且關(guān)于護(hù)士管理工作價(jià)，體現(xiàn)成

10、效。有追蹤和評(píng)判，持續(xù)改進(jìn)有成效。條款士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審條款士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審評(píng)審資料自查結(jié)果【A】【C】提供資料關(guān)于 各級(jí)護(hù)核。查各級(jí)崗位護(hù)士資質(zhì)管理制度及履行情況。隨機(jī)抽查各崗位護(hù)士的知曉及執(zhí)行情況。執(zhí)行。2.要求?！尽科鹾舷嚓P(guān)人員契合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。抽查護(hù)士資質(zhì)適合管理要求。查護(hù)理部監(jiān)管記錄。2 職能部門(mén)監(jiān)管并且執(zhí)行?！続】契合“B”，并且關(guān)于護(hù)士資質(zhì)審（督導(dǎo)改進(jìn)記錄）蹤和評(píng)判，改進(jìn)有成效。資料目錄條款評(píng)審資料提供資料質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)則和具體執(zhí)行方案，并且（ ”理的護(hù)士）自查結(jié)果【B】【C】求。案。聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！綛】契合“C”，并且（用人科室

11、共通管理的用人機(jī)制。聘用護(hù)士契合相關(guān)聘用的要求?！続】契合“B”，并且聘1. 聘用護(hù)理人員管理規(guī)則； 2. 聘用護(hù)理人員薪酬方案；3. 抽查護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。1.考聘方案、聘用合同、考核記錄等 聘用護(hù)理人員一覽表。員工滿(mǎn)意度調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談。較高。條款5.2.1.4條款5.2.1.4有全院護(hù)士的人員名冊(cè)、薪評(píng)審資料自查結(jié)果【C】【C】提供資料酬、享有福利待遇、參加社1.有保證護(hù)士實(shí)行同工同酬，護(hù)理人員薪酬及福利待遇保險(xiǎn)制度；護(hù)理人員離職記錄。會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同并且享有相同的福利待遇和社酬。會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2.護(hù)士每年離職率10%?！咀o(hù)士同工同酬、享有同等福

12、利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇?！?.護(hù)士滿(mǎn)意度調(diào)查；待遇滿(mǎn)意程度較高。2.護(hù)士每年離職率 2.見(jiàn)護(hù)理人員離職記錄。5%資料目錄條款評(píng)審資料提供資料5.2.1.5 護(hù)士能夠獲得與其從自查結(jié)果【A】【C】1.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)務(wù)相關(guān)規(guī)則。查資料。事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。規(guī)則。關(guān)于在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)則。護(hù)士均知曉?！綛】契合到可及。護(hù)士知曉情況。查感染性疾病科、放射科、供應(yīng)室、手術(shù)室等崗位護(hù)士防護(hù)執(zhí)行情況。相關(guān)人員健康體檢記錄。有追蹤和評(píng)判，持續(xù)改進(jìn)有成效督導(dǎo)改進(jìn)記錄條款評(píng)審資料條款評(píng)審資料提供資料 有護(hù)理單元5.2.2.1CA【C】1.護(hù)理部

13、管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士人力護(hù)士分布情況,依照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。查人事處全院護(hù)士、崗位設(shè)置及分布。查科室能級(jí)管理規(guī)則和護(hù)士與病人的能級(jí)關(guān)于應(yīng)是否契合。配置的依護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以關(guān)于全院護(hù)3查各科的護(hù)士排班，每個(gè)病房據(jù) 和 原士進(jìn)行調(diào)配制分工方式和病情掌握情況。則 , 3.護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別契合護(hù)士能級(jí)水平。調(diào)配護(hù)士每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人 人并且體現(xiàn)護(hù)士能力與病人力，滿(mǎn)人危重程度相符的原則。足臨床工作需要?？谱o(hù)士長(zhǎng)可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士。危重程度相符的原則查調(diào)配資料。分配情況。查護(hù)理人員與病人的分配比例如有你有幫助，請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)下載，謝謝！如有你有幫助

14、，請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)下載，謝謝！ PAGE PAGE 23 頁(yè)人。士能力體現(xiàn)能級(jí)關(guān)于應(yīng)動(dòng)態(tài)管理情況各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)則行的方案效果良好?！綜】執(zhí)行方案。相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)則的主要內(nèi)容與流程?！綛】契合，并且 情況下調(diào)配使用。2.關(guān)于儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。，并且 續(xù)改進(jìn)。2.機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%。資料目錄方案，調(diào)配記錄；護(hù)理人力資源調(diào)配流程（圖）。擬。查培訓(xùn)考核相關(guān)資料。情況.查資料。條款評(píng)審資料提供資料 根據(jù)收住患者特C】【C1根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況，合理配置護(hù)理人力，可動(dòng)態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)1）臨床一線(xiàn)護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例（

15、2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比不低手術(shù)室母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位106（6CUPCU 護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到15 1.8:1查。護(hù)士專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)聘任契合醫(yī)院聘任制度規(guī)則?！綛】契合“C”，并且 1.當(dāng)年度（全院）床位使用率93%、平均住院日小于 10 天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于10.5。2.當(dāng)年度（全院）8 位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于。醫(yī)院關(guān)于科室應(yīng)鑒于病人危重程度及護(hù)理工作量來(lái)配置護(hù)士人數(shù)?！続】契合“B”，并且能夠依據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好3見(jiàn)護(hù)理人力資源配置原則。督導(dǎo)改進(jìn)記錄理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。【C】有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。有保證實(shí)施彈性人

16、力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果?！綛】契合“C”，并且根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專(zhuān)業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。查彈性護(hù)理人員調(diào)配方案，調(diào)配記錄。見(jiàn) C 級(jí)及相關(guān)科室規(guī)則和記錄。理部門(mén)統(tǒng)一調(diào)配，效果良調(diào)配后效果評(píng)判記錄。好。條款評(píng)審資料條款評(píng)審資料自查結(jié)果【B】【C】提供資料5.2.4.1 建立鑒于護(hù)理工作量、質(zhì)查護(hù)理人員績(jī)效考核方案；查征求意見(jiàn)記錄。量、患者滿(mǎn)意度、護(hù)理難度及技有鑒于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、滿(mǎn)意度護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效晉升、薪酬掛鉤?？己朔桨?。2.護(hù)士意見(jiàn)?！綛】契合“C”，并且1.績(jī)效考核方案能夠經(jīng)過(guò)多種途院內(nèi)文件、

17、院內(nèi)網(wǎng)；培訓(xùn)記錄；訪(fǎng)談；見(jiàn)績(jī)效考核方案，實(shí)例。徑方便護(hù)士查詢(xún)，知曉率80%。2.績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！続】契合績(jī)效考核方案能夠見(jiàn)績(jī)效考核方案；績(jī)效考核記錄；性。資料目錄條款條款評(píng)審資料提供資料5.2.5.1 有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評(píng)。】5.2.5.2】【】有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度 職繼續(xù)教育計(jì)劃，并且有專(zhuān)職部門(mén)和專(zhuān)人負(fù)責(zé)落考評(píng)制度；護(hù)理人員在職繼續(xù)教育方案；財(cái)務(wù)科報(bào)表，實(shí)地查實(shí)。3.有開(kāi)展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保證?！綛】契合“C”，并且 1.培訓(xùn)與考評(píng)接合臨床需求， 1.培訓(xùn)記錄；考評(píng)記錄；及績(jī)效考核記錄。充分體現(xiàn)不同專(zhuān)業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并且與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.

18、常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年2.年度預(yù)算報(bào)告。理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理人才。度預(yù)算?！続】契合“B” ，并且制度完備、內(nèi)容詳實(shí)，效果鮮明【C】1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專(zhuān)科護(hù)士。2.有開(kāi)展專(zhuān)科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保證。3.依照專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有本院專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃【2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)判3.士培訓(xùn)基地。，并且 根據(jù)評(píng)判結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。資料目錄效果評(píng)判記錄（培養(yǎng)計(jì)劃表明。相關(guān)師資資料、設(shè)備設(shè)施。綱。C急診、腫瘤、糖尿?。?；培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)判機(jī)制科護(hù)士培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)判記錄。1.省級(jí)批準(zhǔn)的專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地條款評(píng)審資料提供資料5

19、.3.1.1 根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5.3.1.1 自查結(jié)果【B】【C】護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)分級(jí)護(hù)理制度；實(shí)地察看、病歷資料。理級(jí)別與病情相符。理級(jí)別與病情相符?！綛】契合“C”，并且1.科室關(guān)于分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行質(zhì)量評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)；監(jiān)管記錄。定期檢查，關(guān)于存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。2.職能部門(mén)關(guān)于分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)判、分析，關(guān)于存在的問(wèn)題，即時(shí)反饋，并且提整改建議。中關(guān)于存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有督導(dǎo)改進(jìn)記錄追蹤和成效評(píng)判，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)進(jìn)程。條款條款 依據(jù)護(hù)士條例評(píng)審資料5.3.2.1B】【C】提供資

20、料查資料。查相關(guān)培訓(xùn)和教育記錄。版等文件 依據(jù)護(hù)士條例要求，規(guī)矩護(hù)理行為，措施落實(shí)級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則到位。指南（2011版等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。2.開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)和教育?！綛】契合“C”，并且護(hù)理部應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)察看，查護(hù)理部督導(dǎo)落實(shí)記錄已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案期關(guān)于各科室開(kāi)展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄?！続】契合“B”，并且關(guān)于存在問(wèn)題與持續(xù)改進(jìn)記錄缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，規(guī)矩護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。資料目錄條款評(píng)審資料提供資料護(hù)理服務(wù)落5.3.3.1 自查結(jié)果【C】【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服2011務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門(mén)分工明確，有具體的工

21、作職責(zé)實(shí)到位（）或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保證措施。3. 醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和專(zhuān)科崗位護(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。4.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保證制度和措施及考評(píng)鼓勵(lì)機(jī)制。5.關(guān)于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)士知曉率100%。改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。信息，開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。8個(gè)。考評(píng)鼓勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得配、晉升、評(píng)優(yōu)等相接合?！続】契合“B”，并且追蹤和成效評(píng)判，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)進(jìn)程?；颊吲c醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度鮮明

22、提高。資料目錄議記錄、各部門(mén)分工情況等。實(shí)情況。況。的知曉情況。抽查外、五官科病房的排班人關(guān)于責(zé)任制分工方式的掌握情況4.現(xiàn)場(chǎng)察看查考評(píng)鼓勵(lì)機(jī)制是否體現(xiàn)優(yōu)酬有追蹤評(píng)判及醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度的調(diào)查。條款條款評(píng)審資料5.3.4.1】提供資料【根據(jù)以病人為中的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體 1.整體護(hù)理工作實(shí)施方實(shí) 施案查患者護(hù)理計(jì)“ 以 病 現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)考慮患者人為中生理、心理、社會(huì)、文化等因素。制定是否考慮其生理、心理、社會(huì)、文化等因素。的整體護(hù)【B】契合理，為依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士掌握相關(guān)的知識(shí)，護(hù)士關(guān)于患者護(hù)理情況2查科室檢查記錄。

23、改進(jìn)?；颊咛岵⑶医雍匣颊邔?shí)際情況實(shí)以病人為中的護(hù)理，并且能幫助患者及其供適宜家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容科室關(guān)于落實(shí)情的護(hù)理況進(jìn)行定期檢查，關(guān)于存在問(wèn)題有改進(jìn)措施職能部門(mén)關(guān)于落實(shí)情況進(jìn) 服務(wù)。行定期檢查，評(píng)判、分析，關(guān)于存在的問(wèn)題，即時(shí)反饋，并且提整改建議提供追蹤評(píng)判，有改進(jìn)數(shù)據(jù)。和成效評(píng)判,有持續(xù)改進(jìn)。資料目錄條款評(píng)審資料提供資料作技能。B】5.3.5.2C】【C】護(hù)士具備的技術(shù)能力囊括：危重患者護(hù)理常規(guī)護(hù)士經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)有針關(guān)于危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)【B，并且 與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)判。查科室資料及護(hù)士能力情況。4護(hù)士關(guān)于知識(shí)的培訓(xùn)和考核情況。3.查風(fēng)險(xiǎn)

24、評(píng)估和護(hù)士安全防范措施及執(zhí)行情況。4.查 4 位護(hù)士的掌握情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查詢(xún)問(wèn)；病歷資料；機(jī)制。督導(dǎo)改進(jìn)記錄范措施?！綜】1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)矩，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3. 護(hù)士知曉并且掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容?！綛根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)職能部門(mén)關(guān)于落實(shí)情況進(jìn)并且提整改建議【A】契合“B”，并且應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)1. 危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)矩，工作流程及應(yīng)急預(yù)案資料。2.險(xiǎn)評(píng)估與告知相關(guān)制度與執(zhí)行情況。3.隨機(jī)抽查 4 位護(hù)士關(guān)于知識(shí)的掌握情況。實(shí)情況。查質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)及改進(jìn)情況。追蹤。提供質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)。理質(zhì)

25、量。資料目錄條款評(píng)審資料提供資料 手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處治流程，并且有效執(zhí)行。5.3.6.1 自查結(jié)果【A】【C】1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處治流程。2.關(guān)于患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄術(shù)患者施行術(shù)前評(píng)估并且有處治流程。育記錄情況。B，并且 理評(píng)判，改進(jìn)相關(guān)工作?，F(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)士的執(zhí)行情況相關(guān)改進(jìn)?！続】契合“B”，并且落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作中關(guān)于存在問(wèn)持續(xù)改進(jìn)資料進(jìn)程。條款5.3.7.1 條款5.3.7.1 執(zhí)行查關(guān)于制度，能遵照醫(yī)評(píng)審資料5.3.7.1 自查結(jié)果【C】【C】1.有醫(yī)囑核關(guān)于與處理制度、提供資料囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服流程，有落實(shí)“安全

26、目標(biāo)”的措施。務(wù)，即時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反映。2.有查關(guān)于制度并且提供契合相關(guān)操查查關(guān)于制度與護(hù)士的處治流程。2查制度與流程。2與流程的掌握情況。作規(guī)矩的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3.有護(hù)士知曉并且掌握上述制度與流程的內(nèi)容?！綛】契合“C”，并且 1.科室有分析、 1.查科室資料。2.提供護(hù)理部督導(dǎo)記錄。改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整 2.關(guān)于落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)判、分析，關(guān)于存在的問(wèn)題，即時(shí)反饋， 并且提整改建議。【A】契合職能部門(mén)有查科室資料。提供護(hù)理部督導(dǎo)記錄。關(guān)于在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中關(guān)于存在問(wèn)題與缺陷改持續(xù)改進(jìn)進(jìn)程。資料目錄條款評(píng)審資料提供資料規(guī)矩的輸血治療服務(wù)。5.3.8.1 自查結(jié)果【A】【C】1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查關(guān)于制 1.輸血核關(guān)于記錄2.輸血記錄； PAGE PAGE 24 頁(yè)如有你有幫助，請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)下載，謝謝！如有你有幫助，請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)下載，謝謝！依照輸血技3.制度與流程血進(jìn)程。3.有輸血反映處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程?！綛】契合“C”，查制度與流程并且有臨床輸血進(jìn)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)判的制度與流程?！続】契合“B”，并且關(guān)于在執(zhí)行輸血查督察記錄并且體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)治療醫(yī)囑中關(guān)于存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)判，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)進(jìn)程。條款5.3.9.1 條款5.3.9.1 有保證常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。評(píng)審資料5.3.9.1 自查結(jié)果【A】【C】