大興麻培班-韓磊ppt

1、大興人民醫(yī)院 韓磊癌癥疼痛診療規(guī)范“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng) 創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”目的：進(jìn)一步加強(qiáng)我國腫瘤規(guī)范化診療管理，提高癌痛規(guī)范化治療水平，改善對(duì)腫瘤患者的醫(yī)療服務(wù)，保障腫瘤患者合法權(quán)益，提高腫瘤患者生存質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 主辦：衛(wèi)生部醫(yī)政司 承辦：中國抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)（CSCO） 協(xié)辦：萌蒂（中國）制藥有限公司癌癥疼痛治療工作的重要性疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60-80其中1/3的患者為重度疼痛癌癥疼痛如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力

2、、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量 癌痛病因腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛疼痛機(jī)制與分類-病理生理學(xué)機(jī)制傷害感受性疼痛機(jī)體對(duì)損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過程。軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)病理性疼痛由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致。疼痛機(jī)制與分類-按發(fā)病持續(xù)時(shí)間急性疼痛慢性疼痛：癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛。與急性疼痛相比較

3、，慢性疼痛持續(xù)時(shí)間長，病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現(xiàn)象，可伴有痛覺過敏、異常疼痛、常規(guī)止痛治療療效不佳等特點(diǎn)發(fā)生機(jī)制既有共性也有差異。慢性疼痛的發(fā)生，除傷害感受性疼痛的基本傳導(dǎo)調(diào)制過程外，還可表現(xiàn)出不同于急性疼痛的神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制，如傷害感受器過度興奮、受損神經(jīng)異位電活動(dòng)、痛覺傳導(dǎo)中樞機(jī)制敏感性過度增強(qiáng)、離子通道和受體表達(dá)異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)等癌痛的評(píng)估癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、 動(dòng)態(tài)評(píng)估”的原則癌痛評(píng)估常規(guī)評(píng)估應(yīng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容疼痛常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的源量化評(píng)估數(shù)字分級(jí)法(NRS)面部表情

4、評(píng)估量表法主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)全面評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛變化不良反應(yīng)劑量滴定定期隨訪癌痛量化評(píng)估：數(shù)字分級(jí)法(NRS)輕度疼痛（1-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10） 疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表 癌痛量化評(píng)估：面部表情評(píng)分法 面部表情疼痛評(píng)分量表 癌痛量化評(píng)估：主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS) 輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位癌痛的治療 綜合治療原則：抗腫瘤治療抗感染治療止痛藥物治療輔助用藥創(chuàng)傷性治療藥物止痛治療原則 （WHO癌痛三階

5、梯止痛治療指南）口服按時(shí)按階梯個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法非阿片類輔助藥弱阿片類非阿片類輔助藥強(qiáng)阿片類非阿片類輔助藥重度疼痛中度疼痛輕度疼痛鎮(zhèn)痛藥物使用方法非甾體類藥常用藥物：布洛芬，雙氯芬酸，對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等不良反應(yīng)：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對(duì)乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d天花板效應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物使用方法阿片類藥物 短效阿片類藥物：?jiǎn)岱燃瘁屍L效阿片類藥物：?jiǎn)岱染忈屍⒘u考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物長期維持用阿片類止痛藥

6、時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收給藥，合并臨時(shí)皮下注射，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥阿片類止痛藥初始劑量滴定阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定 嗎啡滴定疼痛評(píng)分4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象阿片類藥物未耐受口服 (60分鐘達(dá)峰)疼痛評(píng)分未變或增加由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈i注射 (15 min達(dá)峰) 或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i25 mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評(píng)分降至46阿片類藥物耐受給藥60 分鐘后再評(píng)估療效和副作用 計(jì)算前24小時(shí) 所需總量 計(jì)算爆發(fā)痛 劑量，即前24 小時(shí)總量的 10%20%，計(jì)算前24 小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量

7、，使用總量的10%20%，口服515 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥15分鐘后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分降至03劑量增加50-100%給藥60 分鐘后再評(píng)估 按需給予當(dāng)前 有效劑量 給藥23 小時(shí) 后再評(píng)估以確 定有效劑量如果23個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量 隨訪24小時(shí) 計(jì)算24 小時(shí)總量 轉(zhuǎn)換成長效藥物 計(jì)算24 小時(shí) 總量的10%20% 作為爆發(fā)痛劑量疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至46疼痛評(píng)分降至03劑量增加50-100%給藥15 分鐘后再評(píng)估如果23個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量后續(xù)治療初始

8、劑量后續(xù)劑量 按需給予當(dāng)前 有效劑量 給藥23 小時(shí) 后再評(píng)估以確 定有效劑量如何滴定嗎啡即釋片初始劑量5-15 mg，q4h口服；疼痛無緩解或緩解不理想，應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量。第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總解救量。第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分 劑量滴定中患者是否對(duì)阿片耐受阿片未耐受患者： 對(duì)于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個(gè)體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時(shí)，可

9、考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥阿片耐受患者： 對(duì)持續(xù)使用阿片類超過兩周、疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，同時(shí)備用短效阿片類藥物，用于滴定和治療爆發(fā)性疼痛阿片藥物初始劑量滴定加量方法 劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度3次-劑量滴定解救治療劑量-前24小時(shí)用藥總量的10%-20阿片類止痛藥的維持用藥阿片類藥物之間的劑量換算 阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮20mg嗎啡(口服)：羥考酮

10、(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮貼劑25gh(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑gh，q72h劑量=12 口服嗎啡mgd劑量阿片類藥物的不良反應(yīng)防治主要不良反應(yīng)：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。暫時(shí)性或可耐受性：除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。預(yù)防不良反應(yīng)阿片類藥物的不良反應(yīng)防治惡心、嘔吐初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防便秘癥狀通常會(huì)持續(xù)存在，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治過度鎮(zhèn)靜、精神異?？蓪?duì)癥治療或適當(dāng)減少阿片類藥物劑量用藥過程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等

11、因素的影響 癌痛治療中輔助用藥的使用輔助鎮(zhèn)痛藥物：抗驚厥類藥物抗抑郁類藥物皮質(zhì)激素N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑局部麻醉藥輔助藥物能夠增強(qiáng)阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個(gè)體化對(duì)待癌痛治療中輔助用藥的使用常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物主要有：抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大劑

12、量650mg/d三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治療劑量癌痛的其他治療方法介入治療神經(jīng)阻滯神經(jīng)松解術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)神經(jīng)損毀性手術(shù)神經(jīng)刺激療法射頻消融術(shù)硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥，針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療認(rèn)知-行為訓(xùn)練社會(huì)心理支持治療癌痛治療中患者及家屬的宣教 癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性的開展止痛知識(shí)宣傳教育。重點(diǎn)宣教以下內(nèi)容 鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；止痛治療是腫瘤綜合治療的