執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：05-泌尿外科病例分析課件

1、 泌尿外科重點病例分析 北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科 盧 劍 泌尿外科重點病例分析 北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科 2 患者男性，72歲，因不能自行排尿10小時急診就診。曾有排尿困難5年，伴有尿線細(xì)弱，尿不盡感，伴有夜尿增多，46次。1年來出現(xiàn)尿流中斷，中斷時伴中下腹隱痛，需要變換體位或活動后，可繼續(xù)排尿，口服中成藥治療，效果不佳。既往病史：高血壓10年，口服藥物治療，否認(rèn)心臟病、糖尿病病史。查體：一般情況好，下腹膨脹，叩診濁音界位于臍下2橫指。腹部B超：膀胱過度充盈，膀胱內(nèi)可見多發(fā)強(qiáng)回聲光團(tuán)，直徑23cm。 病例分析1 2 病例分析1 3 1.該患者最可能的診斷是什么？2.需要與那些疾病鑒別？3.為明

2、確診斷，還應(yīng)該建議做哪些專科檢查？分別有哪些診斷意義？4.患者在那些情況下需要做尿動力學(xué)檢查？5.良性前列腺增生的手術(shù)指征包括哪些？3 1.該患者最可能的診斷是什么？臨床診斷1.急性尿潴留2.前列腺增生3.膀胱結(jié)石4.高血壓臨床診斷1.急性尿潴留良性前列腺增生癥Benign Prostatic Hyperplasia(BPH)良性前列腺增生癥Benign Prostatic Hype臨床表現(xiàn) clinical manifestation尿頻urinary frequency進(jìn)行性排尿困難 dysuria尿潴留urinary retention尿失禁urinary incontinence血尿h

3、ematuria、感染、結(jié)石腎積水hydronephrosis其他 臨床表現(xiàn) clinical manifestation尿頻u 鑒別診斷前列腺癌 膀胱腫瘤 神經(jīng)源性膀胱 尿道狹窄 膀胱頸攣縮 鑒別診斷前列腺癌 B超檢查B超檢查 手術(shù)治療指征1：藥物治療效果不佳2：反復(fù)尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留）3：反復(fù)尿路感染4：血尿5：膀胱結(jié)石6：繼發(fā)腎積水（伴或不伴腎功能損害） 手術(shù)治療指征1：藥物治療效果不佳 改善癥狀減輕梗阻防治遠(yuǎn)期合并癥的發(fā)生治療目的 治療目的急性尿潴留處理原則解除梗阻、恢復(fù)正常排尿急性尿潴留的治療方法留置導(dǎo)尿恥骨上膀胱造瘺急性尿潴留處理原則膀胱結(jié)石 臨床表現(xiàn)排尿

4、困難 結(jié)石位于膀胱內(nèi)隨體位活動，所以排尿困難的癥狀時輕時重，有時排尿過程中位置移動，突然阻塞膀胱頸口及后尿道，引起排尿中斷，疼痛加重，必須改變體位，才能繼續(xù)排尿。排尿疼痛 血尿 膀胱刺激癥狀 膀胱結(jié)石 臨床表現(xiàn)排尿困難 結(jié)石位于膀胱內(nèi)隨體位活動，所 膀 胱 結(jié) 石 膀 胱 結(jié) 石膀 胱 結(jié) 石膀 胱 結(jié) 石2.膀胱結(jié)石診斷X線檢查 膀胱區(qū)平片能看到不透光結(jié)石陰影?？娠@示出結(jié)石的大小、數(shù)目、形態(tài)和位置。超聲波檢查 可探查到結(jié)石，膀胱內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲，伴有聲影，體位改變時結(jié)石隨之移動。能明確結(jié)石的大小，數(shù)目和形態(tài)。膀胱鏡檢查 能直接看到結(jié)石及其大小和數(shù)目。還可以看到有無憩室、前列腺增生和其他病變。2.

5、膀胱結(jié)石診斷病例分析2患者女性，45歲，反復(fù)泌尿系感染病史3年余近日體檢B超提示雙腎結(jié)石，左腎積水?；颊邿o明顯自覺癥狀。查體一般情況好，雙腎區(qū)無明顯叩痛。KUB+IVU顯示：左腎鑄型結(jié)石，填充腎盂及多個腎盞，左腎中度積水，右腎多發(fā)結(jié)石，最大者直徑約2.5cm，右腎及雙側(cè)輸尿管無明顯積水。尿常規(guī)：WBC 2030/HPF，pH 7.5。血肌酐 93umol/l。病例分析2患者女性，45歲，反復(fù)泌尿系感染病史3年余問題1.泌尿系結(jié)石常見有那些成分？2.該患者結(jié)石是否應(yīng)首選ESWL治療？為什么？3.ESWL的禁忌癥有哪些？4.該患者首選的治療方案是什么？5.雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則有哪些？問題1.泌

6、尿系結(jié)石常見有那些成分？urinary lithiasisKUB 腎結(jié)石 - 腎盂/腎盞/腎內(nèi)（鹿角狀結(jié)石） urinary lithiasisKUB 腎結(jié)石 - 腎盂/泌尿結(jié)石的成分和性質(zhì) 1、草酸鈣結(jié)石 2、磷酸鈣，磷酸鎂銨結(jié)石 3、尿酸結(jié)石 4、胱氨酸結(jié)石 泌尿結(jié)石的成分和性質(zhì)草酸鈣結(jié)石：占80%-84%，X線顯影佳，呈桑椹狀，棕褐色，質(zhì)硬，在酸性或中性尿中形成。尿液常無感染。磷酸鈣，磷酸鎂銨結(jié)石：占6-9%，X線顯影。表面粗糙灰，白色、黃色，常呈鹿角狀，易碎，在堿性尿中形成，尿液常有感染。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資料：05-泌尿外科病例分析尿酸結(jié)石：占6-10%，X片顯影不好，質(zhì)硬，光滑或粗糙，黃

7、色或紅棕色，在酸性尿中形成，尿液常無感染。胱氨酸結(jié)石：占1-2%，不顯影，光滑蠟樣，淡黃色，尿液常無感染。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資料：05-泌尿外科病例分析體外震波碎石術(shù)（ESWL） Extracorporeal shock wave lithotripsy 絕大多數(shù)泌尿系結(jié)石都可以用ESWL進(jìn)行治療。在各種結(jié)石中，以磷酸鎂銨最易擊碎，草酸鈣、尿酸次之，最難擊碎的是胱氨酸結(jié)石。 體外震波碎石術(shù)（ESWL）ESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點，因此，成為目前治療直徑20mm或表面積300 mm2的腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法。對于體積較大的結(jié)石，ESWL雖然也能夠成功碎石，但是，采用PNL能夠更快更有效地碎石

8、。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，PNL需要術(shù)者具有相當(dāng)?shù)膶I(yè)技術(shù)和經(jīng)驗。采用ESWL治療巨大腎結(jié)石的缺點是需要反復(fù)多次的治療，并且治療后容易發(fā)生結(jié)石碎片的殘留。因此一定要慎重地選用。推薦使用PNL治療該類患者。ESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點，因此，成為目前ESWL的禁忌癥 身體情況相當(dāng)虛弱的病人； 證實有器質(zhì)性心臟病或安裝有心臟起搏器的病人，以免引起心律失常； 有高血壓病和有出血傾向的病人應(yīng)先經(jīng)內(nèi)科治療，待病情得到控制后再行ESWL，以免引起腎被膜下血腫； 妊娠以及月經(jīng)期的婦女。ESWL的禁忌癥結(jié)石處理原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)，條件許可，可同時取出雙側(cè)結(jié)石一側(cè)輸尿管結(jié)石、對側(cè)腎結(jié)

9、石：先處理輸尿管結(jié)石雙側(cè)腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。 一般先處理易于取出和安全的一側(cè)。若腎功能極壞，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造漏。待情況改善后再處理結(jié)石。結(jié)石處理原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)，條件許可，可同病例分析3患者男性，65歲，體檢B超發(fā)現(xiàn)右腎中下極有一直徑5.5cm大小低回聲腫物， KUB未見明顯異常，腫物CT平掃及增強(qiáng)掃描如圖所見。既往體?。悍裾J(rèn)高血壓、糖尿病、等慢性病史。查體未見明顯異常。尿常規(guī)（），血肌酐 101umol/l。同位素腎圖：雙側(cè)腎功能大致正常。病例分析3患者男性，65歲，體檢B超發(fā)現(xiàn)右腎中下極有一直徑執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資料：05-泌尿外科病例分析1

10、.該患者最可能的診斷的疾病是什么？TNM分期中，T處于哪一期？2.該疾病的患者在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移之前，可能出現(xiàn)哪些腎臟以外的臨床表現(xiàn)？3.該疾病的常見的CT表現(xiàn)有哪些？4.該患者應(yīng)選擇哪種手術(shù)方法治療？5.該患者是否應(yīng)保留患側(cè)的腎上腺？什么情況下可以保留患側(cè)的腎上腺？6.Nephron sparing surgery（NSS）的適應(yīng)證有哪些？1.該患者最可能的診斷的疾病是什么？TNM分期中，T處于哪腎腫瘤根據(jù)腫瘤發(fā)源分類：腎細(xì)胞癌腎母細(xì)胞瘤 (Wilms Tumor)腎盂腫瘤肉瘤其它：腎良性腫瘤腎腫瘤推薦采用2002年AJCC腎細(xì)胞癌TNM分期推薦采用2002年AJCC腎細(xì)胞癌TNM分期腎癌的診斷和鑒

11、別診斷腎癌臨床表現(xiàn)：1、年齡：50-60歲多見2、性別：男：女為2：1 三聯(lián)癥：血尿，疼痛，包塊。 腎外表現(xiàn)：血沉快，發(fā)熱，高血壓，高血鈣， 紅細(xì)胞增多癥，貧血，體重下降等 精索靜脈曲張 轉(zhuǎn)移灶癥狀腎癌的診斷和鑒別診斷腎癌的影像診斷 1.腎癌的CT平掃時,腎癌的密度略低于腎實質(zhì),但很接近,因此平掃時容易遺漏較小的腫瘤病灶.2.增強(qiáng)掃描后,腎癌病灶的密度輕度增強(qiáng),而正常腎實質(zhì)的密度呈明顯增強(qiáng) . 由于腎癌病灶中多有程度不等的壞死,出血,囊性變甚至鈣化灶,因此在CT圖像上表現(xiàn)為密度不均. 如果腫瘤中有新鮮出血,則使部分腫瘤在CT片上呈高于正常腎實質(zhì)的密度.部分腎癌有鈣化灶,多數(shù)在腎癌中呈不規(guī)則分布

12、,極少數(shù)在腫瘤邊緣形成不完全的鈣化環(huán). 腎癌的影像診斷1.腎癌的CT平掃時,腎癌的密度略低于腎實質(zhì),腎癌的治療手術(shù)治療腎癌根治性切除術(shù) 腹腔鏡腎癌根治術(shù) 單純腎切除術(shù) 部分腎切除術(shù) 腎癌的治療 臨床分期或期 腫瘤位于腎中、下部分 大小8cm 術(shù)前CT顯示腎上腺正常保留同側(cè)腎上腺根治性腎切除術(shù)的條件 臨床分期或期 保留同側(cè)腎上腺根治性腎切除術(shù)的條件病例分析4患者男性，56歲，間歇無痛全程肉眼血尿6月，排尿伴有不規(guī)則小血塊，未見條形血塊。自行口服“氟哌酸”，血尿緩解。1月來出現(xiàn)尿頻尿急，無明顯尿痛，無發(fā)熱。既往體健。尿常規(guī)：RBC 3050/HPF，WBC 01/HPF。B超：膀胱左側(cè)內(nèi)壁見直徑約

13、4cm的稍低回聲實行腫物，基底部較寬。CT：膀胱左側(cè)內(nèi)壁見4.53.53.0cm類圓形結(jié)節(jié)影，伴肌層浸潤，平掃CT值33HU，增強(qiáng)后動脈期明顯不均勻強(qiáng)化，CT值92HU。上尿路未見積水及占位性病變（如圖）。病例分析4患者男性，56歲，間歇無痛全程肉眼血尿6月，排尿執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資料：05-泌尿外科病例分析1最有助于確診膀胱腫瘤的一項檢查是什么？2.簡述膀胱腫瘤的TNM分期中T的分期。3.TNM分期中哪些屬于Superficial Bladder Cancer？4.該患者是否應(yīng)該接受根治性膀胱切除術(shù)？其手術(shù)范圍包括？5.簡述根治性膀胱切除術(shù)的指征。1最有助于確診膀胱腫瘤的一項檢查是什么？膀胱腫瘤診

14、斷： 1、癥狀 2、體征：幾無特異體征 3、輔檢： a、尿找腫瘤細(xì)胞 b、膀胱鏡：重要的檢查手段，同時可行活檢 c、KUB、IVP d、B超、CT、MRI e、其他：膀胱腫瘤診斷：膀胱腫瘤病理： 4、浸潤深度：是腫瘤臨床（T）和病理（P）分期的依據(jù)，分為： Tis原位癌 Ta乳頭狀無浸潤 T1限于固有層以內(nèi) T2浸潤淺肌層 T3浸潤深肌層或已穿透膀胱壁 T4浸潤前列腺或膀胱鄰近組織膀胱腫瘤病理：執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資料：05-泌尿外科病例分析膀胱腫瘤治療 （一）表淺膀胱腫瘤（Tis、Ta、T1）： （二）浸潤性膀胱腫瘤（T2、T3、T4）：膀胱腫瘤治療根治性膀胱切除術(shù)的指征 1根治性膀胱切除術(shù)的基本手

15、術(shù)指征為 T2-T4a, N0-X, M0浸潤性膀胱癌，其他指征還包括高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤，BCG治療無效的Tis，反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌，腔內(nèi)手術(shù)治療無法控制的廣泛乳頭狀病變等，以及非手術(shù)治療無效、保留膀胱手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)者和膀胱非尿路上皮癌。以上手術(shù)指征可獨立選用，亦可綜合應(yīng)用。但應(yīng)除外有嚴(yán)重合并癥（心、肺、肝、腦、腎等疾病）不能耐受根治性膀胱切除術(shù)者。根治性膀胱切除術(shù)的指征 1根治性膀胱切除術(shù)的基本手術(shù)指征為根治性膀胱切除術(shù) 手術(shù)范圍包括：膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、附件和陰道前壁。如果腫瘤累及到男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部，則需考慮施行全尿道切除。根治性膀胱切除術(shù) 手術(shù)范圍包括：膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)病例分析5患者男性，60歲，排尿困難3年余，外院診斷“前列腺肥大”，間斷口服中成藥治療。1月前直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺右側(cè)葉質(zhì)偏硬結(jié)節(jié)。既往體健。血TPSA 8.52ng/ml，f/t PSA 0