護(hù)理病案討論課件

1、LOGO護(hù)理病案討論 第十屆康復(fù)?？谱o(hù)士 神經(jīng)康復(fù)小組 增加護(hù)理人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)提高護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)水平分析存在問題總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 討論目的病史介紹患者：呂冬冬性別：男年齡：28歲入院日期：2017-03-28入院診斷：1：顱腦外傷術(shù)后 2：繼發(fā)性癲癇主管醫(yī)生：何竟 主要病情 患者因“車禍傷后四肢活動(dòng)障礙伴言語(yǔ)不能50+天”入院 患者于兩個(gè)月以前發(fā)生車禍，當(dāng)時(shí)意識(shí)不清，頭部出血，雙側(cè)髖臼粉碎性骨折，立即被家屬送往綿陽(yáng)市富臨醫(yī)院行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)，骨瓣去除術(shù)”，“雙側(cè)髖臼骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)”術(shù)后給予對(duì)癥支持治療。線患者四肢活動(dòng)障礙、肢體僵硬、言語(yǔ)不能、低熱、飲水嗆咳，為求康復(fù)治療，故來(lái)我

2、院入院查體: T:37.2 p:106次/分 R:20次/分 BP:144/117mmHg 神志睜眼昏迷，平車送入病房，認(rèn)知功能障礙，失語(yǔ)，查體欠配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2MM，光反射遲鈍，頸抗弱陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，四肢肌張力高，肌力無(wú)法查，四肢無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)腱反射亢進(jìn)，四肢肌肉萎縮，雙踝呈趾屈狀，雙手呈握持狀，氣切傷口已愈合。治療措施目前給予一級(jí)護(hù)理、病危、鼻飼流質(zhì)飲食開浦蘭0.5 g Bid 巴氯芬片10毫克tid 丙戊酸鈉片 0.4gtid 左乙拉西坦片 0.5g qd康復(fù)治療：高壓氧艙治療 、有氧訓(xùn)練 、矯正訓(xùn)練 、呼吸訓(xùn)練 、偏癱(中風(fēng))基礎(chǔ)手法等陽(yáng)性體征

3、及陽(yáng)性檢查結(jié)果陽(yáng)性體征：四肢肌張力高，肌力無(wú)法查，四肢無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)腱反射亢進(jìn)，四肢肌肉萎縮，雙踝呈趾屈狀，雙手呈握持狀陽(yáng)性檢查結(jié)果：頭部CT（2017.3.17綿陽(yáng)市中心醫(yī)院）提示：腦外傷術(shù)后改變，額顳頂部顱骨缺損。骨盆CT提示：雙側(cè)髖臼粉碎行骨折，折線累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)面。肺CT提示:雙肺下葉創(chuàng)傷性濕肺，肺感染；C-反應(yīng)19.80mg/L降鈣素原0.17ng/ml，白蛋白 39.0 g/L， D-二聚體 1.52 mg/l FEU ；彩超提示：左側(cè)貴要靜脈前臂段血栓護(hù)理診斷及措施4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與不能自主進(jìn)食有關(guān)遵醫(yī)囑安置胃管，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定飲食計(jì)劃，按時(shí)管喂，動(dòng)態(tài)觀察患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。5、潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損的危險(xiǎn)肺部感染保持床單位整潔、干燥，按時(shí)翻身拍背、使用氣墊床、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、必要時(shí)給予吸痰。討論問題1、病人四肢肌張力非常高，如何降低