急性心力衰竭指南課件

1、急性心力衰竭診斷和治療中南大學湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科趙延恕中國急性心力衰竭診斷和治療指南 2010 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南 2012急性心衰的定義急性心衰是指突發(fā)的心衰癥狀和/或體征的加重和惡化，需要緊急處理的情況急性左心衰竭的常見病因 1.慢性心衰急性加重2.急性心肌壞死和（或）損傷3.急性血流動力學障礙 急性心衰的臨床分類與診斷一、臨床分類 國際上尚無統(tǒng)一的急性心衰臨床分類。根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學與臨床特征作出的分類便于理解，也有利于診斷和治療。1.急性左心衰竭2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰 二、急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 1基礎心血管疾病的病史 大多數(shù)患者有各種心臟

2、病的病史，存在引起急性心衰的各種病因 老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病 年輕人中多由風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。 三、實驗室輔助檢查1.心電圖2.胸部X 線檢查3.超聲心動圖4.動脈血氣分析5.常規(guī)實驗室檢查 血常規(guī)和血生化檢查研究表明，hs-CRP 對評價急性心衰患者的嚴重程度和預后有一定的價值。 6. BNP及NT-proBNP 心衰標志物BNP及NT-proBNP的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標。（1）心衰的診斷和鑒別診斷 如BNP100ng/L 或NT-proBNP400ng/L 或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大

3、，其陽性預測值為90%。 急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/ NT-proBNP 水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危險分層： 有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP 水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評估心衰的預后： 臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預后不良7、心肌壞死標志物 旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴重程度 表1 急性心肌梗死的Killip 法分級分級 癥狀與體征 I 級 無心衰 II 級 有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律， X 線胸片有肺淤血 III 級 嚴重心衰，有肺水腫，細濕羅音遍布兩肺（超過 肺野下1/2） IV 級

4、心源性休克、低血壓（收縮壓 90mmHg），紫紺、出汗、少尿表2 急性左心衰的Forrester 法分級 分級 PCWP（mmHg） CI（ml/s.m2） 組織灌注狀態(tài) I 級 18 36.7 無肺淤血，無組織灌注不良 II 級 18 36.7 有肺淤血 III 級 18 36.7 無肺淤血，有組織灌注不良 IV 級 18 36.7 有肺淤血，有組織灌注不良表3 急性左心衰的臨床程度分級分級 皮膚 肺部羅音 I 級 干、暖 無 II 級 濕、暖 有 III 級 干、冷 無/有 IV 級 濕、冷 有 以上三種分級法均以級病情最輕，逐漸加重，級為最重。以Forrester 法和臨床程度分級為例，

5、由級至級病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。 六、急性左心衰竭的診斷步驟 七、急性左心衰竭的鑒別診斷急性左心衰竭應與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。 急性心衰診斷和評估要點 應根據(jù)基礎心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X 線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴重程度和預后。常見的臨床表現(xiàn)是急性左心

6、衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。BNP/NT-proBNP作為心衰的生物標志物，對急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預后評估有一定的臨床價值。急性左心衰竭病情嚴重程度分級有不同的方法。Killip 法適用于基礎病因為急性心肌梗死的患者；Forrester 法多用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室及有血流動力學監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級則可于一般的門診和住院患者。 急性右心衰竭常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷 急性心衰的治療 一、治療目

7、標（一）疑似急性心力衰竭的處理二、急性左心衰的處理流程（二）急性心力衰竭處理流程 三、急性心力衰竭的藥物治療 （一）鎮(zhèn)靜劑 主要應用嗎啡（a類，C級） （二）支氣管解痙劑（a類，C 級） 氨茶堿0.125-0.25g 此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（b 類，C級）不可用于伴心動過速或心律失常的患者。 （三）利尿劑（類，B 級）（四）血管擴張藥物1）硝酸酯類藥物（類、B 劑）2）硝普鈉（類、C 級）3）rhBNP（a類，B級）4）烏拉地爾（a類，C 級）5）ACEI 急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用（B類，C 級）急性心肌梗死后的急性心衰可以試用

8、（a類，C級），但須避免靜脈應用，口服起始劑量宜小。 急性期病情穩(wěn)定后48h 后逐漸加量（類，A級） 血管活性藥物的使用 正性肌力藥物 升壓藥物的應用四、急性右心衰竭的治療 （一）右心室梗死伴急性右心衰1.擴容治療 如存在心原性休克，在檢測中心靜脈壓的基礎上首要治療是大量補液，可應用706 代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min 靜脈滴注，直至PCWP 上升至15-18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。 24h 的輸液量大約在3500-5000ml。 對于充分擴容血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。 如在補液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應立即停止補液。若血壓不低，可小心給予血管擴張藥。2

9、.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免進一步降低右心室充盈壓。3.右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。 五、非藥物治療 （一）IABP 是一種有效改善心肌灌注同時又降低心肌耗氧量和增加CO 的治療手段。 1.IABP 的適應證（類、B 級） （1）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正 （2）伴血流動力學障礙的嚴重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C械并發(fā)癥） （3）心肌缺血伴頑固性肺水腫2、IABP 的禁忌證 （1）存在嚴重的外周血管疾?。?

10、（2）主動脈瘤； （3）主動脈瓣關閉不全； （4）活動性出血或其他抗凝禁忌證； （5）嚴重血小板缺乏。 （二）機械通氣 急性心衰患者行機械通氣的指征：（1）出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進行心肺復蘇時；（2）合并型或型呼吸衰竭。（三）血液凈化治療（a類，B級） 適應證：（1）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血500umol/L 或負荷急性血液透析指征的其他情況。 （四）心室機械輔助裝置（a類，B級） 體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵（如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟） （五）外科手術 急性心力衰竭臨床處理方法的推薦和證據(jù) 急性心力衰竭臨床處理方法的推薦和證據(jù)急性心衰處理要點確診后即應采用規(guī)范的處理流程。先進行初始治療，繼