五官科常見病例以及診治

1、關(guān)于五官科常見病例及診治第1頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四鼻竇炎病因病因 感染因素 變態(tài)反應與免疫學因素 鼻腔鼻竇解剖異常 其他因素第2頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四鼻竇炎病因感染因素 1、病毒感染 2、細菌感染 3、真菌感染 4、鄰近器官感染 5、外界感染第3頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四鼻竇炎病因 變態(tài)反應與免疫學因素 1、變應性鼻炎 2、變應性真菌性鼻竇炎 3、支氣管哮喘 其中，多數(shù)與IgE介導的I型變態(tài)反應以及由嗜酸粒細胞釋放的各種細胞因子有關(guān)第4頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期

2、四鼻竇炎病因 鼻腔鼻竇解剖異常 1、鼻中隔偏曲 2、中鼻甲 3、下鼻甲 4、鉤突 5、額隱窩第5頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四鼻竇炎病因 其他因素 1、纖毛功能異常 藥物性鼻炎或先天性纖毛不動綜合癥 2、長期留置胃管 3、胃食管反流 4、放射性損傷第6頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四鼻竇炎病理急性鼻竇炎： 類似急性鼻炎，起初為卡他期，進一步發(fā)展為化膿期，少數(shù)病例炎癥侵及骨質(zhì)或經(jīng)血道擴散引起骨髓炎或眶內(nèi)顱內(nèi)并發(fā)癥。 慢性鼻竇炎： 主要表現(xiàn)為水腫增厚血管增生淋巴細胞漿細胞浸潤上皮纖毛脫落或鱗狀上皮化生及息肉樣變。第7頁，共38頁，2022年，5

3、月20日，20點41分，星期四鼻竇炎臨床表現(xiàn)全身癥狀 （1）急性鼻竇炎：出現(xiàn)畏寒發(fā)熱食欲減退周身不適等 （2）慢性鼻竇炎：輕重不等，表現(xiàn)為精神不振易倦頭昏記憶力減退等。局部癥狀 （1）鼻塞為主要癥狀，因鼻粘膜腫脹鼻甲息肉樣變息肉形成或鼻內(nèi)分泌物較多所致。（2）流膿涕：為主要癥狀。前組鼻竇炎者，鼻涕易從前鼻孔擤出；后組鼻竇炎者，鼻涕多經(jīng)后鼻孔流入咽部；牙源性上頜竇炎的鼻涕常有腐臭味。 （3）頭痛：多有時間性和固定部位；改善引流后頭痛減輕。（4）嗅覺減退或消失。（5）視力障礙。第8頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四鼻竇炎臨床表現(xiàn)體征 1、鼻甲腫大 2、鼻道膿性引流 3、急性

4、鼻竇炎可有局部壓痛和扣痛第9頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四鼻竇炎診斷典型癥狀 鼻塞、流膿涕及頭痛或局部疼痛、嗅覺障礙鼻腔檢查 應用前鼻鏡：鼻粘膜充血腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道變窄粘膜水腫或有無息肉。仔細觀察膿液來源。體位引流可更容易觀察到膿液。 應用內(nèi)窺鏡檢查可精確判斷鼻腔粘膜，尤其竇口及其附近粘膜的病理改變，包括竇口形態(tài)粘膜紅腫息肉樣變及膿性分泌物的來源等 。 第10頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四鼻竇炎診斷影像學檢查 口腔和咽部檢查 排除牙源性上頜竇炎。 X線和CT檢查 可顯示竇腔大小形態(tài)以及竇內(nèi)粘膜不同程度增厚 竇腔密度

5、增高液平面或息肉陰影等。 鼻竇穿刺沖洗 多用于上頜竇。 鼻竇A超檢查 適用于上頜竇和額竇。第11頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四鼻竇炎分類急性鼻竇炎急性復發(fā)性鼻竇炎慢性鼻竇炎第12頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四鼻竇炎治療原則1、控制感染和變態(tài)反應因素導致的鼻腔鼻竇粘膜炎癥2、改善鼻腔通氣引流3、非慢性鼻竇炎者和不伴有解剖畸形者，采用藥物治療；否則應該采取綜合治療第13頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四鼻竇炎治療方案1、全身用藥： 抗生素、糖皮質(zhì)激素、粘液稀釋及改善粘膜纖毛活性藥、抗組胺藥2、局部用藥： 減充血劑、局部

6、糖皮質(zhì)激素、生理鹽水沖洗3、局部治療： 上頜竇穿刺沖洗、額竇環(huán)鉆引流、鼻竇置換治療、鼻內(nèi)鏡下吸引 第14頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四鼻竇炎治療方案4、手術(shù)治療原則：解除鼻腔鼻竇解剖學異常造成的機械性阻塞、結(jié)構(gòu)重建、通暢鼻塞的通氣和引流、粘膜保留手術(shù)方式：傳統(tǒng)的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù) 鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)激光、射頻、微波等物理學方法的合理應用第15頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四分泌性中耳炎分泌性中耳炎是以鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。中耳積液可為漿液性漏出液或滲出液，亦可為粘液第16頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分

7、，星期四分泌性中耳炎病因咽鼓管功能不良（機械性阻塞、功能障礙）感染免疫反應第17頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四 分泌性中耳炎病理中耳粘膜腫脹，毛細血管通透性增加，鼓室內(nèi)出現(xiàn)漏出液上皮增厚，上皮細胞化生杯狀細胞增多，分泌增加，淋巴細胞及漿細胞浸潤腺體退化，分泌物減少，粘膜漸恢復正常第18頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四 分泌性中耳炎臨床表現(xiàn)聽力減退： 伴自聽增強。頭位變動時，聽力可暫時改善耳痛，耳內(nèi)閉塞感： 閉塞感可于按捺耳屏后暫時緩解耳鳴： 間歇性，如“劈啪”聲第19頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四分泌性中耳炎鑒別

8、診斷鼻咽癌：除外鼻咽癌在SOM的診斷中非常重要。鼻內(nèi)窺鏡、鼻咽CT或MRI、活檢其它腫瘤：咽旁腫瘤等外淋巴漏：多有鐙骨手術(shù)史腦脊液耳漏：外傷、顳骨骨折。頭顱CT、化驗檢查第20頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四分泌性中耳炎治療治療原則：抗炎、去除病因、解除咽鼓管阻塞、排除積液藥物：抗生素、激素、抗組胺、局部鼻腔收縮劑、促纖毛運動藥手術(shù)：排液鼓膜穿刺、鼓膜置管 鼓室成形術(shù) 腺樣體切除、鼻內(nèi)鏡手術(shù)鼻咽癌以放療為主的綜合治療。SOM是兒童致聾的常見病，積極診斷治療。第21頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四急性化膿性中耳炎病因咽鼓管途徑：嬰幼兒咽鼓管短、

9、平、寬，腺樣體肥大。外耳道途徑血運致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎球菌、嗜血流感桿菌，病毒。第22頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四急性化膿性中耳炎癥狀體征上呼吸道感染等全身癥狀耳痛耳聾耳鳴體征：鼓膜松弛部或緊張部或彌漫性充血，膿液波動少見。第23頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四急性化膿性中耳炎診斷治療診斷簡單治療：全身抗生素，以口服為主；局部抗生素；病因治療，腺樣體肥大、慢性扁桃體炎第24頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四慢性化膿性中耳炎 慢性化膿性中耳炎（chronic otitis media）是中耳粘膜、骨膜或骨質(zhì)的化

10、膿性炎癥。以反復耳流膿、聽力下降和鼓膜穿孔為主要特征的中耳疾病。第25頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四慢性化膿性中耳炎病因急性化膿性中耳炎治療不及時或不徹底，轉(zhuǎn)為慢性急性壞死性中耳炎發(fā)展迅速，鼓膜穿孔，耳流膿持續(xù)存在咽鼓管功能長期不良，鼓膜內(nèi)陷，繼發(fā)感染鼻腔、鼻咽長期慢性炎癥體質(zhì)弱、抵抗力差第26頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四慢性化膿性中耳炎分類按病變特點分類單純型骨瘍型膽脂瘤型：cholesteatoma并非真性腫瘤，而是中耳里的一種囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)壁為復層鱗狀上皮。內(nèi)有大量脫落上皮、角化物及膽固醇結(jié)晶，因此稱為膽脂瘤。第27頁，共38頁，2

11、022年，5月20日，20點41分，星期四慢性化膿性中耳炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 單純型 骨瘍型 膽脂瘤型耳內(nèi)流膿 多為間歇性 持續(xù)性 持續(xù)性，間歇性一般由 于膿量過少或穿孔處被 干痂所覆蓋分泌物性質(zhì) 粘膿性或粘液性 膿性，可帶血絲并伴 膿性，有豆渣樣物，奇 無臭味 有臭味 臭聽力檢查 一般為輕度傳導 多為較重的傳導性聾 聽力損失可輕可重，晚 性聾 ，也有混合性聾 期伴有混合性聾鼓膜及鼓室 緊張部中央性穿 緊張部大穿孔或松弛 松弛部或緊張部后上方 孔，鼓室光滑， 部邊緣性穿孔，鼓室 穿孔，可見灰白鱗狀或 可輕度水腫 內(nèi)有肉芽或息肉 無定型物質(zhì)，奇臭顳骨CT 無骨質(zhì)破壞 鼓室、鼓竇和乳突內(nèi) 骨質(zhì)破壞，

12、邊緣濃密、 軟組織影 整齊并發(fā)癥 一般無并發(fā)癥 可伴有 常見第28頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四慢性化膿性中耳炎診斷病史癥狀體征聽力學檢查前庭功能檢查影像學檢查病理學檢查：明確診斷第29頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四慢性化膿性中耳炎治療藥物治療：全身和局部用抗生素手術(shù)：單純型鼓膜成形術(shù) 骨瘍性鼓室成形術(shù) 膽脂瘤鼓室成形術(shù)第30頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四 有效控制感染及炎癥鼻竇炎及中耳疾病治療中有效控制感染及炎癥至關(guān)重要！如何有效控制感染和炎癥呢？-大量抗生素反復治療卻療效不佳或反復發(fā)作？大量研究證實，人類的

13、許多慢性和難治性感染大都與細菌生物膜(BBF)有關(guān)！中國抗生素雜志，2003，28（1）:58-59.第31頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四慢性鼻鼻竇炎(CRS)Perloff 等在實驗兔鼻竇炎模型中發(fā)現(xiàn)了銅綠假單孢菌生物膜的形成，提示了BBF在CRS發(fā)病中的潛在作用。Ramadan等對5例CRS患者的鼻內(nèi)鏡手術(shù)標本（篩泡黏膜）進行了掃描電鏡觀察，均發(fā)現(xiàn)黏膜表面存在BBF。Sanelement等研究了30例CRS患者的鼻內(nèi)鏡手術(shù)標本，行掃描電鏡和透射電鏡，均發(fā)現(xiàn)存在BBF.五官科感染難題中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2006，41（3）：228231.第32頁，共38頁，

14、2022年，5月20日，20點41分，星期四中耳感染性疾?。?目前的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，慢性中耳炎、膽脂瘤和耳植入材料的相關(guān)感染等發(fā)病機制中BBF發(fā)揮重要作用。 大多數(shù)急性中耳炎的滲出液細菌培養(yǎng)呈陽性，而慢性中耳炎的滲出液細菌培養(yǎng)呈陰性，對抗生素不敏感，且在滲出液中檢測處炎性介質(zhì)。五官科感染難題國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2006,30(3):160-163.第33頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四舍雷肽酶：治療BBF感染新策略？ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Dec.1993:2618-2621臨床研究表明，舍雷肽酶可以抑制細菌生物

15、膜形成，從而降低細菌耐藥性；另外舍雷肽酶可以促抗菌藥物向感染部位滲透，增加局部抗菌濃度；因此舍雷肽酶聯(lián)合抗菌藥物治療，可顯著增強抗菌藥的殺菌作用，減少其使用量，縮短療程。中國新藥與臨床雜志，2008,27（8），604-608. The Journal of Bone and Joint Surgery 2006.88 (6): 12081214. 第34頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四舍雷肽酶協(xié)同殺菌L.SELAN等應用氧氟沙星、氧氟沙星+舍雷肽酶，在不同條件下，對10種可形成BBF的菌株藥敏實驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：舍雷肽酶可以顯著降低殺滅被膜菌所需的抗菌藥物濃度Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 1993,37（12）：2618-2621. 第35頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四舍雷肽酶協(xié)同殺菌動態(tài)培養(yǎng)5天后電鏡掃描證實了：舍雷肽酶顯著減少細菌菌落數(shù)量C培養(yǎng)基： TSB、氧氟沙星 D培養(yǎng)基： TSB、氧氟沙星、SPAntimicrobial Agents and Chemotherapy, 1993,37（12）：2618-2621. 第36頁，共38頁，2022年，5月20日，20點41分，星期四舍雷肽酶協(xié)同殺菌植入裝置感染大鼠模型，隨機分組：試驗組2