他汀與造影劑腎病課件

1、他汀與造影劑腎?。阂患p雕造影劑腎病(CIN)：常用定義尚無統(tǒng)一的定義，但一般造影劑腎病指：在無其他明確原因的情況下，在使用造影劑后2-7天，血清肌酐升高超過25%，或絕對升高0.5 mg/dl (44 mol/L)Neesh Pannu; Natasha Wiebe; Marcello Tonelli; et al. JAMA. 2006;295(23):2765-2779討論1根據您的經驗，您感覺臨床中CIN的發(fā)生率有多大？ 0-1% 1-2% 2-3% 3%以上目前報道不一致，有報道稱CIN發(fā)生率為1.6-2.3%JAMA. 2006;295:2765-2779CIN在接受PCI手術的患

2、者更常見不同X線造影引起的腎功能不全心導管和冠脈血管成形術21例 (49%)CT 增強掃描14例 (33.3%)外周血管介入治療3例 (7.1%)內鏡擬行胰膽管造影2肺血管造影1膽管造影1腎血管造影1Am J Kidney Dis. 2002 May;39(5):930-6 PCI患者更易發(fā)生CIN可能源于心腎風險，相輔相成心臟疾病腎功能不全心臟疾病患者容易發(fā)生急性腎功能衰竭和死亡腎功能不全患者容易發(fā)生心梗、心衰、心律失常和心源性猝死血清肌酐變化與死亡率密切相關血清肌酐升高超過25%，死亡率顯著增加Gruberg L. et al. JACC 2000N=439，平均血清Cr1.8mg/dl，

3、隨訪1年死亡率%40302010050%Scr升高%PCI術后CIN患者院內死亡和心血管事件發(fā)生風險更高Circulation. 2002;105:2259-2264CIN vs 非CIN：手術成功率更低 72.8% vs 94%（P0.0001)死亡風險顯著增高 22% vs 1.4% （P0.0001)心跳驟停風險顯著增高 11.4% vs 1.5%（P0.0001)CIN是PCI術后1年死亡、心梗和靶血管重建風險的獨立預測因子Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:338343使用logistic回歸方法調整基線變量后，Scr升高50%： 死亡風險：2.7

4、(1.5-4.9) P0.001 MI風險： 2.0(1.3-3.2) P=0.001 血管重建：1.6(1.1-2.3) P0.01CIN：正成為預測心血管事件和死亡的替代指標臨床試驗的替代終點多是實驗室測量獲得的數據或體征，常用作臨床終點的替代指標，如患者的感受、功能和生存率。人們希望通過觀察治療后替代終點的變化來了解臨床終點的變化。. Annals of Internal Medicine. 1996;125(7):605-613 通過預防和治療CIN可增加PCI手術成功率，改善PCI患者的預后如何預防和治療CIN？預防和治療CIN的常用方法水化療法擴血管藥物抗氧化劑透析療法（清除造影劑

5、）目前，PCI術前使用他汀預防和治療CIN的作用日益受到關注回顧性分析，評估他汀對造影劑腎病發(fā)生率的影響回顧性分析29409名PCI術患者， 分為術前他汀治療組與非他汀治療組對比基線和術后的血清肌酐水平造影劑腎病定義為血清肌酐增加0.5 mg/dL.The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849PCI術前他汀治療顯著減少術后需透析治療的患者比例The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849術前他汀治療（n=10831）術前他汀未治療（n=18040）需透析治療的患者百分比%需透析治療

6、的患者比例P=0.03首項研究評估急性心?；颊逷CI術前他汀治療對CIN的影響（北京阜外醫(yī)院的研究）連續(xù)入選2001年9月-2005年1月間279例首次發(fā)生AMI行PCI治療的患者其中56例患者術前長期接受他汀治療International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436AMI患者PCI術前接受他汀治療，術后發(fā)生CIN的風險更低多因素回歸分析，他汀預治療是CIN的獨立預測因子International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436術前他汀治療術前他汀未治療CIN患者百分比%P0.01前瞻性研究，評

7、估PCI術前他汀治療對造影劑腎病和遠期預后的影響準備行PCI的患者N=434PCI他汀治療組（n=260）無他汀治療組（n=174）PCI術前測定血清肌酐PCI術后24小時測定血清肌酐造影劑腎病發(fā)生率隨訪4年終點：評估術后1，3，6，12個月及以后每年的主要心血管事件（死亡、心梗、冠脈血運重建）Am J Cardiol 2008;101:279285PCI術前他汀治療，CIN發(fā)生率顯著降低Am J Cardiol 2008;101:279285造影劑腎病發(fā)生率他汀治療無他汀治療亞組分析，除肌酐清除率40ml/min的患者外，其他所有患者造影劑腎病發(fā)生率均顯著降低他汀治療更好無他汀治療更好Am

8、J Cardiol 2008;101:279285小結PCI術前他汀治療顯著降低術后造影劑腎病發(fā)生率這一對腎臟的早期保護作用進而帶來更好的長期無事件存活率這些結果進一步支持他汀應成為PCI術前的常規(guī)用藥基線腎功能越差發(fā)生CIN的風險越高McCullough et al. Am J Card. 2006糖尿病非糖尿病急性腎臟損傷%TNT腎功能分析顯示：強化他汀治療顯著改善冠心病患者估算腎小球濾過率 MDRD評估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式評估(mL/min)eGFRP0.0001與基線相比所有eGFR增長均有統(tǒng)計學意義 (P0.0001)( 5.6%

9、)( 8.4%)P0.0001( 1.2%)( 3.3%)與基線相比變化（ml/min）63036912未使用他汀其他他汀阿托伐他汀-5.24.912肌酐清除率變化百分比 P0.0001P0.0001P=0.003VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.GREACE腎功能分析顯示：他汀顯著提高冠心病患者肌酐清除率單中心、隨機、開放性研究穩(wěn)定性冠心病患者（n=1600），隨訪3年阿托伐他汀10-80mg（平均24mg）vs. 常規(guī)治療（可能使用其他他?。〨REACE腎功能分析：阿托伐他汀治療早期(6周) CrCl增加最明顯，之后緩慢增加

10、阿托伐他汀/Q4阿托伐他汀/Q3阿托伐他汀/Q2阿托伐他汀/Q1常規(guī)治療/Q1常規(guī)治療/Q2常規(guī)治療/Q3常規(guī)治療/Q4Q1 Q2 Q3 Q4基線CrCl最高基線CrCl最低VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.估算CrCl變化百分比（%）他汀預防和治療CIN、改善腎功能可能與多效性有關International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436 他汀穩(wěn)定易損斑塊、改善內皮功能、抑制炎癥細胞的作用，可能與降低CIN有關。另外，他汀能夠減少缺血狀態(tài)，降低血管緊張素II誘導的急性腎衰。他汀的

11、這些多效性作用可能有助于他汀降低CIN的發(fā)生。PCI術前積極使用他汀，預防CIN通過多效性機制預防CIN通過改善術前基線狀態(tài)的腎功能，減少術后CIN的發(fā)生提高手術成功率，改善預后盡量選用腎臟代謝少的他汀上市劑量半衰期蛋白結合率代謝途徑阿托伐他汀10-80 mg14 小時98%幾乎全部經過膽汁瑞舒伐他汀5-20mg19小時8872經過膽汁28經過腎臟（靜脈注射）辛伐他汀10-40 mg約2小時94%60% 經過膽汁普伐他汀10-40 mg約2-3小時50%70%經過膽汁,20%經過腎臟氟伐他汀10-80 mg約2小時98%93%經過膽汁 6% 經過腎臟洛伐他汀20-80 mg約1-2小時98%8

12、3%經過膽汁10%經過腎臟各產品說明書對于腎功能不全的患者，盡量選擇不需要調整劑量的他汀eGFR（ mL/min/1.73 m2 ）降低調整69-9015-5915阿托伐他汀不不不瑞舒伐他汀需要需要需要辛伐他?。科辗ニ〔徊徊环ニ〔?？洛伐他汀不5050K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease . Am J Kidney Dis 2003; 41 (suppl 3): S1-S91總結：他汀預防CIN，一箭雙雕與其他使用造影劑的診斷和治療手段相比，接受PCI手術的患者更容易發(fā)生CINCIN是PCI術后預后的重要預測指標多項研究證實，術前他汀治療能顯著降低CIN發(fā)