2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范一、診斷、分型及其特點(diǎn)二、服務(wù)對(duì)象和內(nèi)容三、服務(wù)流程和要求四、組織與實(shí)施五、督導(dǎo)與考核內(nèi)容提要一、診斷、分型及其特點(diǎn)（一）糖尿病的診斷采用WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l可診斷為糖尿病。空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2小時(shí)血糖（PG）水平11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。必須注意，在無(wú)高血糖危象，即糖尿病酮癥酸中毒及高滲性高血糖狀態(tài)情況下， 一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日復(fù)測(cè)

2、核實(shí)如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨訪中復(fù)查明確糖尿病診斷應(yīng)盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果。（二）糖尿病的診斷（二）分型及其特點(diǎn)1型糖尿病，又叫青年型糖尿病，占糖尿病10%以下2型糖尿病，占糖尿病90%以上1型糖尿病病人的特點(diǎn)起病急，易發(fā)生酮癥多數(shù)患者在35歲以前發(fā)病 “三多一少”典型癥狀比較明顯體重正?；蚪档托枰揽客庠葱砸葝u素生存2型糖尿病病人的特點(diǎn)年齡多在40歲以后發(fā)病肥胖者易發(fā)病通常有糖尿病家族史可以口服降糖藥物治療胰腺分泌胰島素功能進(jìn)行性衰竭最終將使用胰島素治療二、服務(wù)對(duì)象和內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容：（一）篩查（二）隨訪評(píng)估（三）分類(lèi)干預(yù)（四）健康體檢服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)3

3、5歲及以上2型糖尿病患者。服務(wù)內(nèi)容 ： （一）篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育建議：每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo) （二）隨訪評(píng)估每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，與隨訪相結(jié)合。 血壓、體重、身高、腰圍、空腹血糖，一般體格檢查等每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)。 每年至少次面對(duì)面隨訪，可與患者就診結(jié)合。 （二）隨訪評(píng)估 （1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如存在，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病

4、、吸煙、飲酒、主食攝入情況、運(yùn)動(dòng)等。（5）了解患者服藥情況。測(cè)量血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀 出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg； 有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼 吸、皮膚潮紅； 持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）； 體溫超過(guò)39度； 有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等； 存在不能處理的其他疾病。返回 （三）分類(lèi)干預(yù)對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)： （1）對(duì)

5、血糖（空腹血糖7.0mmol/L）控制滿意，無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。 （2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-縣及縣以上醫(yī)院），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室的責(zé)任醫(yī)師應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與

6、患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 （四）健康體檢 對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、 淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷具體內(nèi)容參照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）健康體檢表。與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名 避免失訪：空號(hào)、關(guān)機(jī)、停機(jī)、錯(cuò)號(hào)、無(wú)人接等；及時(shí)更改電話現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間 ?？梢远噙x。 曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)

7、治療 曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷 曾經(jīng)接受過(guò)的輸血情況 打*號(hào)的內(nèi)容，65歲以上老年人必填注意：（1）早期糖尿病一般觸及足背動(dòng)脈變化不大（2）血糖控制不好及發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的患者，會(huì)出現(xiàn)足背動(dòng)脈減弱或消失，主要是糖尿病所致的下肢動(dòng)脈硬化、供血不足引起。通知預(yù)約糖尿病患者每年體檢時(shí)，抽血進(jìn)行靜脈血漿血糖檢測(cè)，并將相應(yīng)驗(yàn)單貼在檔案指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。 指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月，年份必須寫(xiě)4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)應(yīng)寫(xiě)全稱(chēng)。對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填

8、寫(xiě)化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱(chēng)或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱(chēng)、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。 不規(guī)范：健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤或危險(xiǎn)因素控制不正確。做法：（1）健康評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)：可根據(jù)健康體檢表的體檢結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)（2）危險(xiǎn)因素控制：可根據(jù)健康體檢表的生活方式如吸煙、飲酒、飲食、鍛煉等情況進(jìn)行戒煙、喝酒適量、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重等健康指導(dǎo)一年至少4次面對(duì)面的隨訪

9、注意：比上次隨訪減弱，可判斷是觸及按填表要求，如實(shí)填寫(xiě)，不要存在邏輯錯(cuò)誤空腹血糖不能是餐后血糖，盡可能去衛(wèi)生站測(cè)靜脈血漿血糖；主食主要是淀粉類(lèi)食物，如米飯、饅頭、餅干等膳食指導(dǎo)糖尿病人每日攝入的總熱量應(yīng)比正常人少500千卡左右?？偀崃繑z入多少應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的情況具體計(jì)算。計(jì)算方法是先算標(biāo)準(zhǔn)體重，標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105，理想體重=標(biāo)準(zhǔn)體重10%；超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%為肥胖，低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%為消瘦；再根據(jù)成人糖尿病患者每日熱能供給量表計(jì)算每日所需熱量。舉例 患者趙某某，男性，55歲，身高175cm，體重88kg，職業(yè)是會(huì)計(jì)，計(jì)算其每日所需總熱量。 第一步計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：175-105=

10、70（kg），實(shí)際體重88kg，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%，屬肥胖，職業(yè)會(huì)計(jì)屬輕體力勞動(dòng)。 第二步計(jì)算每日所需熱量：按照上表，每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為2025 kcal /（kg/d），則每天所需總熱量=70（2025）kcal/（kg/d）=14001750 kcal。膳食指導(dǎo)平衡膳食 平衡膳食是一種科學(xué)合理的膳食，能達(dá)到總熱量平衡、結(jié)構(gòu)平衡、食物多樣化。三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比達(dá)到：碳水化合物占每日總熱量的50%60%、脂肪占20%30%、蛋白質(zhì)占12%15%。膳食指導(dǎo)中國(guó)居民平衡膳食寶塔（2007）限 酒最 好 不 飲 酒！如飲，每日飲用量折合白酒少于1兩 運(yùn) 動(dòng) 的 方 式有氧運(yùn)動(dòng)依據(jù)病人平時(shí)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣

11、最好不受季節(jié)、場(chǎng)合等因素限制提倡步行其他指導(dǎo)戒煙控制體重心理指導(dǎo)等三、服務(wù)流程和要求服務(wù)流程（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者。 服務(wù)要求（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的

12、患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。服務(wù)要求四、組織與實(shí)施（一）明確職責(zé)，分級(jí)管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目在轄區(qū)的組織實(shí)施，開(kāi)展糖尿病診療、健康體檢、建檔與管理服務(wù)，按要求組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室對(duì)糖尿病患者開(kāi)展隨訪管理。建立與縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室上下互助的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下組織開(kāi)展糖尿病的隨訪和管理，對(duì)管理效果不佳的患者及時(shí)向上級(jí)轉(zhuǎn)診。（二）開(kāi)展慢性病管理信息化建設(shè)，加強(qiáng)糖尿病管理資料上報(bào)工作。各市縣（區(qū)）衛(wèi)健局開(kāi)展包含糖尿病管理的慢性病管理信息化建設(shè)，開(kāi)

13、展健康軟件管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）應(yīng)配備電腦進(jìn)行糖尿病管理信息錄入、維護(hù)管理等工作。及時(shí)上報(bào)糖尿病患者健康管理相關(guān)資料。五、督導(dǎo)與考核 1、督導(dǎo)與考核內(nèi)容基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃、組織管理、人員培訓(xùn)、督導(dǎo)考核評(píng)估、資金使用等情況，抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），核對(duì)糖尿病患者健康檔案、糖尿病管理相關(guān)資料，包括建檔、隨訪、體檢、健康教育資料等。規(guī)范管理血糖控制空腹血糖控制達(dá)標(biāo)值為 7.0mmol/L按照規(guī)范要求，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪和1次健康體檢。年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)隨訪隨訪表與健康體檢表齊全