主動(dòng)脈夾層精美講稿

1、關(guān)于主動(dòng)脈夾層精美第1頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四概 述主動(dòng)脈夾層 (Aortic Dissecction AD)系主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi) ,導(dǎo)致血管壁分層 發(fā)病率的平均年發(fā)病率為 0.51萬/10萬人口,在美國每年至少發(fā)病 2000例最常發(fā)生在 507 0歲的男性,男女性別比約 31, 40歲以下的比較罕見 ,此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。 40歲以下的患者 50%發(fā)生于妊娠婦女 第2頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四第3頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四Thorac

2、icaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery 第4頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四發(fā)病機(jī)制 本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變 , 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。第5頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四病理分型 分類方法 對受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義 DeBakey法的、型Stanford法和型解剖分類法根據(jù)病程分類第6頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四D

3、eBakey分 型DeBakey 型夾層起自升主動(dòng)脈 ,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)型夾層僅累及升主動(dòng)脈 型夾層起自降主動(dòng)脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 ,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓 第7頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四解剖示意圖 型 型 型DeBakey 第8頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四Stanford分 型Stanford和型型 不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為型 型 未累及升主動(dòng)脈的夾層為型 第9頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。近端夾層包括DeBakey 和型或Stanford型 遠(yuǎn)端夾層包括D

4、eBakey 型或Stanford型 第10頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四病程分類 急性期起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層 2周2月以內(nèi) 未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一 第11頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四第12頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四疼痛74%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈

5、進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 胸痛 可見于、型腹部劇痛 常見于型 第13頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全突發(fā)主動(dòng)脈反流 是型AD常見并發(fā)癥目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第14頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四急性心肌梗塞冠狀動(dòng)脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71% ，因此臨床上必須高度重視這

6、種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD 第15頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四休克 多由于型并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等第16頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機(jī)制 無名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開口 ,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支 ,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。第17頁，共36頁，2022年，5月20日，1

7、7點(diǎn)24分，星期四嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 常見于型 ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭第18頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四影像學(xué)診斷 常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值 目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影 (CT)磁共振 (MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。第19頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%和95

8、%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險(xiǎn)性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) ,已少用于急診第20頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為87%100%MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)第21頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù) ,可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍。第22頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四診斷要點(diǎn) 高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克樣證候 ,而血壓反而

9、升高或正?；蛏越档?短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)第23頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四治療 藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療第24頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四手術(shù)手術(shù)治療指征近端夾層分離首選手術(shù)治療 遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療 進(jìn)展的重要臟器損害 局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成 )主動(dòng)脈瓣反流逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯

10、著區(qū)別。急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。第25頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、 同種帶瓣主動(dòng)脈替換升主動(dòng)脈替換： Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephant trunk胸主動(dòng)脈替換：腹主動(dòng)脈替換：胸、腹主動(dòng)脈替換：全替換主動(dòng)脈替換：主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)：第26頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、

11、恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受 避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥第27頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四導(dǎo)管介入治療方法對無導(dǎo)管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運(yùn)近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分 第28頁，共36頁，2

12、022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四循環(huán)的監(jiān)護(hù)手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血多，消耗了大量凝血因子而出現(xiàn)凝血功能紊亂，及時(shí)補(bǔ)充血容量，是保證組織灌注的關(guān)鍵。以新鮮血漿為主，并適量輸新鮮血小板。輸入速度不宜過快，血壓突然下降且不易回升時(shí)，先用微量輸液泵小量輸入升壓藥，同時(shí)加快膠體液的輸入速度，以減少臟器缺血時(shí)間；快速輸入紅細(xì)胞時(shí)不可用力擠壓血袋，以免大量微小血栓通過濾網(wǎng)被擠入血管，引起肺部及其他系統(tǒng)栓塞。維持血壓不宜過高，以免加重出血，一般以110/70 mmHg為宜。注意觀察每小時(shí)尿量，詳細(xì)記錄24 h出入液量，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整輸液量和速度，以保證心、腦、腎血管的灌注。第29頁，共36頁，202

13、2年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四監(jiān)護(hù)心功能控制心率70次/min左右，密切觀察有無異位心律。為防止心動(dòng)過緩導(dǎo)致循環(huán)不良引起室性早搏、室顫。心功能不同程度的損害，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)心肌收縮乏力及心律紊亂，術(shù)后以微量泵輸入血管活性藥物擴(kuò)張外周血管及冠脈血管，降低外周阻力，可減輕心臟負(fù)荷，增加心臟血液供應(yīng)。心肌收縮乏力者可適量使用正性肌力藥物。密切監(jiān)測患者心率、心律、血壓及血氧飽和度，連續(xù)監(jiān)測患者心率變化和心律類型，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及識(shí)別心律失常，防止嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。注意電解質(zhì)平衡，尤其是注意血清鉀的變化?；颊叻块g外準(zhǔn)備好除顫儀，以防患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心臟驟停時(shí)及時(shí)除顫治療。第30頁，共36頁，202

14、2年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四加強(qiáng)呼吸道管理。保持呼吸道通暢。呼吸道分泌物多時(shí)，給予吸痰，吸痰導(dǎo)管插入適中，吸入的氣體進(jìn)行濕化及加溫（冬季為35，夏季為30），每次吸痰時(shí)間5 ml/kg，血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)正常，充分吸痰后拔除氣管插管。第31頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四加強(qiáng)呼吸道管理拔管前30 min靜脈注射地塞米松5 mg、喘定0.25 mg，防止喉頭水腫與氣道痙攣。拔管后立即用面罩吸氧，并監(jiān)測循環(huán)指征及末梢血氧飽和度（SaO2）第32頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四引流管護(hù)理觀察引流液的性狀及量嚴(yán)格記錄引流量，妥善固定引流管，防止引流管脫出、打折或移位。嚴(yán)密觀察引流管是否通暢，即引流管內(nèi)的液面是否隨呼吸而上下波動(dòng)，如無波動(dòng)，可用手輕輕擠壓引流管，若仍沒有反應(yīng)，立即通知醫(yī)生。引流瓶應(yīng)放于床下距引流口7080 cm，搬動(dòng)時(shí)引流瓶不可越過患者，防止反流造成感染。引流量連續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超過200ML，可疑有活動(dòng)性出血。應(yīng)報(bào)告醫(yī)生盡早處理。第33頁，共36頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)24分，星期四神經(jīng)系統(tǒng)的觀察手術(shù)后回來觀察顱腦征，患者四肢活動(dòng)情況。拔出氣