腦-卒-中-防-治-知-識課件

1、腦 卒 中 防 治 知 識 綠華鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2017年10月29日一、腦卒中是什么??？ 腦卒中也稱為腦中風(fēng)，這種病是由于大腦里面的血管突然發(fā)生破裂出血或因血管堵塞造成大腦缺血、缺氧而引起。臨床分為出血性和缺血性兩大類。出血性卒中包括臨床上診斷的腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血兩種；缺血性卒中臨床常用的診斷分類名詞較多，包括腦梗塞（或稱腦梗死）、腦血栓形成、腦栓塞等。腦出血患者多會(huì)表現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、半身癱瘓甚至昏迷不醒等癥狀，嚴(yán)重者甚至很快死亡。蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂或腦血管畸形破裂引起，一般發(fā)病較急，頭痛劇烈，以中青年人居多。發(fā)生缺血性卒中一般癥狀較平緩，絕大多數(shù)患者意識

2、清楚，表現(xiàn)為半身癱瘓或無力、言語困難、肢體麻木等。 二、腦卒中是我國中老年人的最主要?dú)⑹?按照20年前的調(diào)查數(shù)據(jù)推算，我國腦卒中每年新發(fā)病例約200萬人，每年死于腦卒中超過150萬人，腦卒中后存活者約有600700萬人。在存活的患者中，約75%80%會(huì)留有不同程度的殘疾，其中重度殘疾超過40。約有1/4至1/3可能在2至5年內(nèi)復(fù)發(fā)。隨著近年我國居民生活水平的提高和生活方式的改變，腦卒中人群發(fā)病率還在不斷上升。特別是由于醫(yī)療條件的改善和臨床醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，卒中的病死率明顯下降，但同時(shí)也導(dǎo)致了患病率大幅上升，造成更大的疾病負(fù)擔(dān)。腦卒中已成為嚴(yán)重危害我國中老年人健康的主要疾病 三、腦卒中早期有什么癥

3、狀？腦卒中的早期癥狀往往沒有受到患者或家屬的重視，因而沒有緊急送醫(yī)院，最終延誤了治療。因此，認(rèn)識腦卒中的早期癥狀有非常重要的意義。那么腦卒中早期有哪些癥狀呢？無論是出血性還是缺血性腦卒中，起病突然，對安靜或活動(dòng)時(shí)突然發(fā)生的下列癥狀，必須高度警惕，常見的癥狀有：腦卒中早期癥狀偏癱，即一側(cè)肢體沒有力氣，有時(shí)表現(xiàn)為沒有先兆的突然跌倒。偏身感覺障礙，即一側(cè)面部或肢體突然麻木，感覺不舒服。偏盲，即雙眼的同一側(cè)看不見東西。失語，即說不出話，或聽不懂別人及自己說的話，不理解也寫不出以前會(huì)讀、會(huì)寫的字句。眩暈伴惡心、嘔吐，眩暈即看東西天旋地轉(zhuǎn)或覺自身旋轉(zhuǎn)。復(fù)視，即看東西成雙影。發(fā)音、吞咽困難，說話舌頭發(fā)笨，飲

4、水嗆咳。共濟(jì)失調(diào)，即走路不穩(wěn)，左右搖晃不定，動(dòng)作不協(xié)調(diào)。四、腦卒中的就醫(yī)指導(dǎo)發(fā)生腦卒中后的就醫(yī)原則有八個(gè)字： 及早送醫(yī) ?？圃\治 腦卒中的就醫(yī)指導(dǎo)1、及早送醫(yī) 是指在發(fā)現(xiàn)腦卒中的早期征兆后，第一時(shí)間到醫(yī)院尋求診治，不要有“在家休息一下可能就好了”，“現(xiàn)在不太穩(wěn)定等好一點(diǎn)再去”等拖延時(shí)間的想法，這只能耽誤診治，對患者沒有任何益處。即使是晚上，也要看急診，盡快到醫(yī)院，不能拖到第二天。腦卒中治療強(qiáng)調(diào)一個(gè)就醫(yī)時(shí)機(jī)，正常腦組織在缺血3小時(shí)后就可能出現(xiàn)不可逆變化，6小時(shí)后則缺血腦細(xì)胞出現(xiàn)壞死。如果腦梗死的病人在36小時(shí)內(nèi)施以溶解血栓治療，就可能在腦細(xì)胞沒有出現(xiàn)完全梗死之前，恢復(fù)氧供和血供，從而恢復(fù)全部或部

5、分功能。這是目前惟一行之有效的治療方案。所有懷疑為腦卒中的患者，在發(fā)病后應(yīng)該盡快到具備條件的醫(yī)院就診，爭取良好治療時(shí)機(jī)。腦出血患者更需盡早診治，以防病情加重，錯(cuò)過手術(shù)等治療時(shí) 腦卒中的就醫(yī)指導(dǎo)3、家屬怎樣配合醫(yī)生快速完成病史詢問和體格檢查患者來到醫(yī)院后，首先由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行病史的詢問和體格檢查。這是最重要的一部分，因?yàn)椴∈分猩婕暗交颊叩陌l(fā)病時(shí)間、發(fā)病時(shí)的狀態(tài)、發(fā)病后的癥狀，這對病情、病因和下一步治療的判定都是必不可少的，這時(shí)需要家屬盡量詳細(xì)及盡快告知醫(yī)生上述重要信息。有些家屬來到醫(yī)院后就急著做CT、腦電圖等儀器檢查，不耐心回答醫(yī)生的問題，這反而會(huì)貽誤病情，耽誤治療。詢問病情后，醫(yī)生會(huì)對患者進(jìn)

6、行生命體征、意識、瞳孔、語言、視力、肢體力量和感覺等方面的檢查，以判斷病情的輕重，決定治療措施。五、如何選擇與腦卒中診斷相關(guān)的檢查方法1、患腦卒中后應(yīng)該做什么檢查（1）首先應(yīng)該做頭顱CT在某些地方也把頭顱CT更形象地稱作“腦掃描”。CT可以在最快的時(shí)間內(nèi)了解，因?yàn)槟X動(dòng)脈堵塞而發(fā)生了腦梗死還是腦動(dòng)脈破裂而出現(xiàn)了腦出血。腦梗死時(shí)頭顱CT發(fā)現(xiàn)在腦組織出現(xiàn)了片狀的黑色圖像（圖1），腦出血時(shí)可見在腦組織中出現(xiàn)了白色的團(tuán)塊（圖2），一目了然。所以，得了腦卒中，第一要做的檢查就是頭顱CT。腦出血-腦梗死腦部CT檢查方法 (4）需要檢查頸部動(dòng)脈干是否有病變腦卒中是腦動(dòng)脈堵塞，但醫(yī)生卻要查頸部動(dòng)脈是否有病變，那

7、是為什么？連接心臟和腦動(dòng)脈的是頸部的四條動(dòng)脈（前面兩條頸動(dòng)脈和后面兩條椎動(dòng)脈），因此，盡管頭在上頸在下，但這些頸部動(dòng)脈卻是通往腦組織的上游動(dòng)脈，我們可以統(tǒng)稱其為“頸部動(dòng)脈干”。如果頸部動(dòng)脈干中的某一條或多條動(dòng)脈的管壁像老化的水管子一樣有很多的銹垢（動(dòng)脈粥樣硬化斑塊），那么這些斑塊的碎片一旦掉下來，就有可能順著血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而造成腦梗死。檢查方法頸部動(dòng)脈干的管腔變窄或閉塞，其下游（腦動(dòng)脈）還可以因得不到足夠的血液供應(yīng)而出現(xiàn)腦梗死。因此，腦卒中患者必須要查查居其上游的頸部動(dòng)脈是否有粥樣硬化斑塊以及通暢程度。能檢查頸部動(dòng)脈干病變的方法包括頸動(dòng)脈超聲、頸動(dòng)脈CT血管成像（CTA）、頸動(dòng)脈磁共振血管成像

8、（MRA）和腦動(dòng)脈造影（DSA）。腦底動(dòng)脈環(huán) （villis）檢查方法 2、擔(dān)心將來是否易患腦卒中，做什么檢查？門診常常會(huì)遇到患者說，“大夫，我擔(dān)心會(huì)腦梗，給我照張頭顱CT吧”。待得知頭顱CT正常就覺得萬事大吉，照樣該吃吃，該抽抽?；蛘哳^顱CT報(bào)告腔梗就緊張異常，其實(shí)這兩種態(tài)度都不對。頭顱CT正常只能說明你還沒有得腦卒中，卻不能告訴你將來是否易患腦卒中以及如何預(yù)防。很多病人頸動(dòng)脈干或者腦底動(dòng)脈環(huán)已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化和管腔狹窄，頭顱CT卻完全正常，甚至頭顱MRI都可以完全正常，所以，不能因頭顱CT或頭顱MRI正常就高枕無憂。而頭顱CT上有個(gè)腔梗，即“腔隙性梗塞”，腔隙的意思是微小，說明腦的

9、微小動(dòng)脈有病變，需要引起注意，但不必過于焦慮。檢查方法最不能忽視的檢查應(yīng)該是腦動(dòng)脈超聲，包括頸動(dòng)脈超聲和TCD，這兩項(xiàng)檢查都具有無創(chuàng)傷性且相對價(jià)廉的特點(diǎn)，能判斷頸動(dòng)脈干和腦底動(dòng)脈環(huán)是否光滑和通暢，粥樣硬化斑塊形成或管腔不通都是易患腦卒中的信號。超聲查出問題了，再行必要的進(jìn)一步檢查，然后采取更積極的藥物或者甚至手術(shù)干預(yù)才能真正達(dá)到預(yù)防腦卒中的目的。檢查方法 3、各項(xiàng)常用腦動(dòng)脈病變檢查方法簡介（1）頸動(dòng)脈超聲可以直觀地看到血管的管壁以及管腔的血流情況，所以不僅能夠觀察到頸部動(dòng)脈干是否存在粥樣硬化斑塊、也能判斷管腔是否有狹窄、管腔內(nèi)血流是否通暢，而且還能知道斑塊是否穩(wěn)定，也即斑塊是否容易碎裂脫落。圖

10、4是一張有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的彩超，能直觀地顯示斑塊（彩色血流下方的黑色團(tuán)塊）、管腔大小和血流情況。檢查方法-頸動(dòng)脈超聲 檢查方法（2）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）有的地方稱其為腦超，但TCD不是“超”腦組織，而是“超”腦動(dòng)脈。通過數(shù)個(gè)不同的探測窗，TCD能探測到腦底動(dòng)脈環(huán)的各向血流，并以多普勒頻譜的方式顯示。分析所探測到腦動(dòng)脈內(nèi)血流的速度、頻譜形態(tài)和聲音等的變化，得到腦底各條動(dòng)脈是否有狹窄或閉塞的檢查結(jié)果。因?yàn)門CD看不到腦動(dòng)脈的管徑有多粗，所以TCD探測到的血流速度不能代表血流量，也就是說TCD不能診斷腦供血不足。圖5所示為TCD的操作圖和腦動(dòng)脈狹窄時(shí)TCD血流速度增快的頻譜。檢查方法（3）頭

11、和頸動(dòng)脈核磁共振血管成像（MRA）MRA也是核磁共振的一種，但顯示的不是組織而是動(dòng)脈，能直觀并多角度地觀察頸部或腦動(dòng)脈所發(fā)生的狹窄或閉塞病變。（4）頭和頸部CT血管成像（CTA）CTA也是CT的一種，與普通CT的區(qū)別第一是需要注射增強(qiáng)劑，第二CTA顯示的不是組織而是動(dòng)脈。與MRA相似，能直觀多角度觀察頸部或腦動(dòng)脈所發(fā)生的狹窄或閉塞改變。（5）腦動(dòng)脈造影（DSA） DSA是觀察腦動(dòng)脈病變最精確的方法，需要從股動(dòng)脈（大腿根）插入一根很細(xì)的導(dǎo)管，進(jìn)入到頸部動(dòng)脈，注入造影劑，在X-光透視下能把頸和腦部的每一條血管都顯示得清清楚楚，使動(dòng)脈看起來像一棵樹一樣，因此，無論樹干還是樹枝發(fā)生病變，DSA都能夠發(fā)

12、現(xiàn)。圖6所示為右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞和再通的DSA片。腦動(dòng)脈造影（DSA）預(yù)防與治療什么是好的治療方法呢？效有、安全、經(jīng)濟(jì)和使用方便的藥物或其他手段就是好的療法。能滿足上述四個(gè)方面的療法是最理想的療法。但如果一種療法不能全部滿足四個(gè)條件，那么效果和安全性就是需要考慮的最重要的因素，即應(yīng)選擇利大于弊的療法。如果有潛在效果但還不能充分肯定，安全性就是最重要的因素。下面參考循證醫(yī)學(xué)原則分別介紹怎樣根據(jù)四個(gè)因素選擇療法。預(yù)防與治療1、有效性 怎樣才是有效？應(yīng)遵循科學(xué)研究證據(jù)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷療效，而不是只根據(jù)個(gè)人的觀點(diǎn)和看法?；颊吆陀H屬應(yīng)該到正規(guī)的醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。不要輕信廣告和推銷，因?yàn)椴簧偕虡I(yè)行

13、為常常用詞不實(shí)而過分夸大療效，并回避副作用或其他不利因素（報(bào)喜不報(bào)憂）。預(yù)防與治療2、安全性 很多藥物或療法都有或輕或重的副作用或風(fēng)險(xiǎn)性。在選擇時(shí)要充分考慮。但也應(yīng)該明白，完全沒有副作用的藥物或療法幾乎是不存在的，并非只要有副作用就不敢用了，關(guān)鍵是看副作用是否可以耐受，應(yīng)該判斷效果和風(fēng)險(xiǎn)比例大小，以確定是否值得去冒一定的風(fēng)險(xiǎn)來獲得某種療效。如果某療法發(fā)生副作用的機(jī)會(huì)很低，且不嚴(yán)重，療效很顯著就值得選用。但對創(chuàng)傷性療法，例如手術(shù)和介入療法的選擇應(yīng)向醫(yī)生仔細(xì)了解其風(fēng)險(xiǎn)和效益的大小，慎重做出決定。預(yù)防與治療3、價(jià)格 每種治療方法或藥物的價(jià)格差異可能較大，但并非價(jià)錢越貴，效果越好。在個(gè)體化選擇治療藥物

14、或療法時(shí)，需同時(shí)考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。4、 使用是否方便？ 使用方便的藥物可增加服藥的依從性從而保證藥物發(fā)揮應(yīng)有的作用，特別是需要長期使用的預(yù)防性藥物。例如，每天一次口服的降壓藥或抗血小板藥比每天口服二次或三次更方便；口服藥比輸液更方便等。預(yù)防與治療5、選藥的實(shí)例介紹例如：缺血性腦卒中伴心房纖顫患者再發(fā)腦卒中的預(yù)防，如何選用抗凝或抗血小板藥物呢？根據(jù)上述四項(xiàng)原則可從以下幾方面考慮藥物的選擇：1、臨床研究證據(jù)表明：華法林或阿司匹林均可選用，華法林的效果明顯優(yōu)于阿司匹林，可以首先考慮選擇華法林，但使用華法林需監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）并保持INR在23的范圍。2、如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有條件監(jiān)測INR

15、，則不要選用華法林而選用阿司匹林等抗血小板藥物。3、如果有消化道不適或其他禁忌證不能使用華法林或阿司匹林時(shí)，可選用氯吡格雷。4、如果經(jīng)濟(jì)條件限制不能承受氯吡格雷的價(jià)格，可選噻氯匹啶，但應(yīng)特別注意其白細(xì)胞降低的問題，應(yīng)密切監(jiān)測血象 .預(yù)防與治療以目前缺血性腦卒中急性期藥物治療為例，推薦常規(guī)使用（即多數(shù)患者可用）的特異性藥物為：阿司匹林75mg150mg/天。推薦選擇性使用的藥物有： 3小時(shí)內(nèi)靜脈使用r-tPA，或6小時(shí)內(nèi)靜脈使用尿激酶；根據(jù)患者情況及我國國情可考慮酌情選用的有：降纖制劑；依達(dá)拉奉；某些特定條件下的抗凝藥物等；一些中成藥，如川芎嗪、丹參、銀杏葉制劑及其他活血化淤藥物等。不推薦：激素

16、、靜脈使用尼莫地平及無選擇地使用抗凝劑等。預(yù)防與治療關(guān)于一般（不伴房顫者）缺血性腦卒中后再發(fā)腦卒中的預(yù)防（二級預(yù)防），推薦常規(guī)使用的藥物有：降壓藥、他汀類調(diào)脂藥物、抗血小板藥物。預(yù)防與治療（1）降壓藥：最重要的是要能很平穩(wěn)地降低血壓，減少血壓大幅波動(dòng)，可選用一天服用一次的降壓藥物（如：絡(luò)活喜等）。降壓需要達(dá)標(biāo)，如服用一種藥效果不理想時(shí)，應(yīng)該聯(lián)合使用降壓藥，聯(lián)合利尿劑如吲達(dá)帕胺、聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如培哚普利等。預(yù)防與治療（2）他汀類調(diào)脂藥：現(xiàn)已有充分的證據(jù)證實(shí)他汀類藥（如：立普妥等）可用于多數(shù)患者，可減少腦卒中患者的復(fù)發(fā)和其它心血管病危險(xiǎn)。（3）抗血小板藥物：首選阿司匹林或氯

17、吡格雷，強(qiáng)調(diào)早期開展二級預(yù)防。也可選用阿司匹林+雙嘧達(dá)莫（潘生?。┚忈寗┑膹?fù)合制劑?？偟脑瓌t是應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥。 預(yù)防與治療循證醫(yī)學(xué)研究顯示，更多的腦卒中藥物為有潛在療效但當(dāng)前證據(jù)尚欠充分。例如市面上很多具有改善血流或神經(jīng)保護(hù)機(jī)制的西藥及活血化瘀的中藥或中成藥。用或不用這些藥物當(dāng)前尚無從證明是否恰當(dāng)。對這類藥物其選用原則為：根據(jù)當(dāng)前可得到的最好證據(jù)及個(gè)體病情，選用人體研究相對較多且未顯示有害證據(jù)的藥物。除考慮其潛在的效果外，還要充分考慮副作用、經(jīng)濟(jì)承受能力、易使用性和患者及親屬的意愿等問題?？?復(fù)（二）腦卒中的康復(fù)積極有效的康復(fù)治療，對于減輕患者的后遺癥、提高患者的生

18、存質(zhì)量發(fā)揮著重要作用。住院期間康復(fù)治療開始的具體時(shí)間要由神經(jīng)科醫(yī)生根據(jù)患者的病情而定。缺血性卒中和出血性卒中開始康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間不同。腦卒中進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練不僅可以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，縮短恢復(fù)期限，還可以避免各種并發(fā)癥及誤用綜合癥的發(fā)生。腦功能的恢復(fù)一般在卒中發(fā)生后的前3個(gè)月恢復(fù)最快。因此康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在神經(jīng)科醫(yī)生指導(dǎo)下積極地盡早開始?？?復(fù)1、康復(fù)治療的手段主要有運(yùn)動(dòng)療法治療、作業(yè)療法治療、言語療法治療、文體治療、物理因子治療、假肢矯形器使用、康復(fù)護(hù)理、按摩針灸等。2、腦卒中康復(fù)護(hù)理經(jīng)過康復(fù)工作者的大量實(shí)踐證明，康復(fù)要從疾患發(fā)生之時(shí)（生命體征平穩(wěn)）開始，康復(fù)必須與治療同時(shí)進(jìn)行。早期康復(fù)可以增加感覺信息的輸入，可杜絕或減輕廢用綜合征的發(fā)生，如壓瘡、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)疼痛和攣縮，可縮短康復(fù)療程?？?復(fù)3、介紹幾種簡單并且在醫(yī)院和社區(qū)均可以實(shí)施的康復(fù)護(hù)理方法（1）保持良好的肢體位置良肢位-是將患側(cè)肢體置于抗痙攣的位置。換言之，就是正確的肢體擺放。在急性期患者大部分時(shí)間在床上過，床上正確的體位擺放是預(yù)