重癥神經(jīng)外科患者ICU管理課件

1、神經(jīng)外科重癥患者ICU管理?yè)P(yáng)州洪泉醫(yī)院 ICU陳國(guó)清ICU收治神經(jīng)外科重癥對(duì)象GCS20mmHg治療閾值，50mmHg腦灌注基本消失監(jiān)測(cè)部位：腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔腦室內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)是金標(biāo)準(zhǔn)CPP目標(biāo)60mmHg應(yīng)避免通過(guò)補(bǔ)液和使用血管活性藥物維持CPP在70mmHg以上。神經(jīng)?？票O(jiān)測(cè)腦血流監(jiān)測(cè)：正常：4565ml/100g/min通過(guò)TCD來(lái)檢測(cè)監(jiān)測(cè)腦血流、腦血管痙攣、頸內(nèi)、外動(dòng)脈暢通（阻塞）可以監(jiān)測(cè)和預(yù)防遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生神經(jīng)專科監(jiān)測(cè)神經(jīng)影像監(jiān)測(cè)：CT、MRI、CTA、MRA、MRV、功能MR特別對(duì)顱腦外傷的患者定期、動(dòng)態(tài)的觀察對(duì)顱內(nèi)腫瘤、腦血管性疾病的明確診斷與治療特別

2、對(duì)腦血管成像技術(shù)的發(fā)展對(duì)動(dòng)脈瘤、血管畸形的診斷很好地篩查作用。神經(jīng)?？票O(jiān)測(cè)腦脊液的監(jiān)測(cè)：腰穿（置管）對(duì)顱內(nèi)感染性疾病的監(jiān)測(cè)顱高壓的治療腦外傷患者（降顱壓、腦室引流）序貫性治療顱內(nèi)給藥的途徑血壓與氧合監(jiān)測(cè)血壓，避免低血壓（收縮壓90mmHg）監(jiān)測(cè)氧飽和，避免低氧血癥（氧分壓60mmHg、SPO290%）院前低血壓、年齡、入院GCS評(píng)分、顱內(nèi)疾病診斷、瞳孔狀態(tài)五個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素中，院前低血壓是最強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。大于70%的顱腦損傷后低血壓病人有顯著的發(fā)病率和死亡率；同時(shí)出現(xiàn)低血壓和低氧血癥則更加不利（90%病人出現(xiàn)不良預(yù)后或死亡）最佳血壓目前尚無(wú)明確，液體復(fù)蘇最好根據(jù)CPP調(diào)整，但最低閾值為90mmH

3、g。顱內(nèi)壓增高的控制策略適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療如果在ICP監(jiān)測(cè)下，可通過(guò)外引流來(lái)控制顱內(nèi)壓滲透性治療：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、高滲鹽水、人工膠體、利尿劑、早期激素等呼吸機(jī)：輕度的過(guò)度通氣鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療實(shí)施“腦保護(hù)策略”減少氧耗確保氧供確保腦灌注降低顱內(nèi)壓實(shí)施低溫治療控制癲癇鎮(zhèn)痛的實(shí)施原則：在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇：阿片類藥物為主；芬太尼應(yīng)用最常見(jiàn)；嗎啡作用時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物可誘發(fā)抽搐，不適合腦損傷患者的使用；瑞芬太尼屬于短效鎮(zhèn)痛藥物，代謝快，停藥后消除迅速；一般選擇以瑞芬為基礎(chǔ)的聯(lián)合丙泊芬/咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜治療策略。鎮(zhèn)靜的實(shí)施鎮(zhèn)靜藥物選擇：譫妄狀態(tài)下的鎮(zhèn)靜特殊情況下鎮(zhèn)靜：譫妄狀

4、態(tài)首選氟哌啶醇；苯二氮卓類藥物用于緊張不安的譫妄患者；對(duì)氟哌啶醇禁忌或無(wú)法耐受的建議準(zhǔn)備抗精神病藥物：氯氮平或奧氮平等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)控制使用藥物劑量；實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、血壓狀況；做好充分準(zhǔn)備，作好糾正呼吸、血壓變化情況；觀察藥物使用的不良反應(yīng)。做好心理安慰，避免聲、光的刺激。神經(jīng)外科重癥患者的出血、缺血出血（止血）早期使用抗纖藥物推薦早期使用氨甲環(huán)酸一旦出血停止，停用抗纖藥物關(guān)注手術(shù)止血和創(chuàng)面的處理對(duì)于創(chuàng)傷性顱腦損傷，血小板應(yīng)維持在100*109/L以上老年患者、凝血異常注意血栓形成缺血（預(yù)防）腦灌注是重點(diǎn)血壓是基礎(chǔ)預(yù)防是關(guān)鍵鈣拮抗劑的使用關(guān)注特殊病人：腦外傷術(shù)后自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（動(dòng)脈瘤）

5、大面積腦梗塞介入治療術(shù)后神經(jīng)外科重癥患者的體液管理早期補(bǔ)液注意事項(xiàng)：達(dá)到液體復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)；主張使用晶體液；不主張?jiān)缙谑褂醚芑钚运幬?；不主張使用低滲液及10%葡萄糖；容量補(bǔ)充50ml/kg時(shí)使用晶體（等滲液）；容量補(bǔ)充60ml/kg時(shí)在晶體的基礎(chǔ)上使用膠體（白蛋白、明膠、羥乙基淀粉）；必要時(shí)可選擇高滲液體。神經(jīng)外科重癥患者的體液管理后期補(bǔ)液注意事項(xiàng)：維持水電解質(zhì)的平衡；嚴(yán)格控制血糖水平；注意特殊類型水電解質(zhì)失衡：中樞性尿崩癥；頑固性高鈉血癥；抗利尿激素分泌異常綜合癥；腦耗鹽綜合癥。神經(jīng)外科重癥患者的抗感染治療對(duì)于氣管插管的患者圍手術(shù)期抗生素使用可降低肺炎發(fā)病率；早期氣管切開(kāi)可減少機(jī)械通氣的時(shí)間；

6、不推薦常規(guī)更換腦室引流導(dǎo)管及為放置導(dǎo)管預(yù)防性使用抗生素；腦室切開(kāi)和其它ICP監(jiān)測(cè)應(yīng)在無(wú)菌條件下放置，是封閉的系統(tǒng)，最大限度減少操作和沖洗；神經(jīng)外科重癥患者的抗感染治療感染類型：肺部感染（HAP、VAP）吸入性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎以G-菌、厭氧菌混合感染為主選擇廣譜-內(nèi)內(nèi)酰胺類抗生素（哌拉西林或三代頭孢+甲硝唑或頭霉素類）、嚴(yán)重感染患者選擇碳青酶烯類藥物顱內(nèi)感染：以G+球菌為主充分腦脊液引流、嚴(yán)格無(wú)菌操作早期撥除腦室引流，與腰穿腦脊液引流相結(jié)合使用強(qiáng)有力抗生素（三代頭孢、美平、萬(wàn)古霉素等）神經(jīng)外科重癥患者的抗感染治療顱內(nèi)感染的診斷：體溫超過(guò)38度或低于36度；臨床表現(xiàn)：腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高癥狀

7、、臨床影像學(xué)依據(jù)（MRI平掃、增強(qiáng)；CT平掃、增強(qiáng)）細(xì)胞：WBC10*109/l，中性率80%腦脊液：（常規(guī)、生化、微生物）WBC500、多核80%、糖2.84.4mmol/l、蛋白0.45g/l、細(xì)菌涂片陽(yáng)性、培養(yǎng)陽(yáng)性其它體液標(biāo)本檢測(cè)：痰、血液、尿、分泌物神經(jīng)外科重癥患者循環(huán)管理嚴(yán)重顱腦外傷常伴有血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。低血壓是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前BNP可提示心血管事件的發(fā)生率及術(shù)后因心血管事件所致死率。當(dāng)循環(huán)提示組織灌注不足時(shí)，存在明顯低血容量證據(jù)時(shí)，要首先進(jìn)行容量復(fù)蘇和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)循環(huán)波動(dòng)時(shí)，應(yīng)在循環(huán)充分支持同時(shí)，尋找波動(dòng)的原因和誘因，有針對(duì)性的消除病因；每日應(yīng)評(píng)估循環(huán)狀態(tài)，計(jì)

8、每小時(shí)出入量和每天出入量；應(yīng)開(kāi)展腦灌注和腦血流監(jiān)測(cè)；在顱壓監(jiān)測(cè)之前，平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持80mmHg，以保證腦灌注，避免腦缺血；神經(jīng)外科重癥患者的血壓控制血壓升高：成因：疼痛、應(yīng)急、煩燥、藥物作用、基礎(chǔ)血壓、顱內(nèi)高壓等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物注意：不能降太快，參照高血壓急診來(lái)降壓治療（設(shè)定降壓目標(biāo)2h、6h、24h），保證腦灌注，防止繼發(fā)性腦缺血血壓降低：成因：出血、容量不足、麻醉、手術(shù)、藥物作用補(bǔ)充容量（晶體為主，輔助膠體）早期輸血、止血治療合理使用血管活性藥物神經(jīng)外科重癥患者的抗癲癇治療誘發(fā)高危因素：癲癇病史、外傷史、顱內(nèi)病變、手術(shù)時(shí)間4小時(shí)、腦水腫、顱高壓、術(shù)后出血、感染癲癇發(fā)作類型與治療：部分性發(fā)作

9、：卡馬西平、苯妥英鈉失神發(fā)作：乙琥胺、丙戊酸鈉非典型失神發(fā)作與失張力發(fā)作：丙戊酸鈉肌陣攣發(fā)作：丙戊酸鈉全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：丙戊酸鈉、苯妥英鈉神經(jīng)外科重癥患者的抗癲癇治療抗癲癇藥物減少早期PTS（外傷7d內(nèi)）發(fā)病率是有指征的，但是早期PTS不影響預(yù)后。早期可兼顧鎮(zhèn)病、鎮(zhèn)靜藥物的使用。不推薦預(yù)防性使用苯妥英鈉或丙戊酸鈉防止晚期外傷后癲癇發(fā)作（PTS）；晚發(fā)的PTS，應(yīng)參照新發(fā)的癲癇的標(biāo)準(zhǔn)處理。及時(shí)中止癲癇發(fā)作，防止缺血、缺氧的過(guò)程，造成的腦缺血、缺氧狀態(tài)，防止出現(xiàn)意外傷害。神經(jīng)外科重癥患者的抗癲癇治療癲癇持續(xù)狀態(tài)：定義：5min或更長(zhǎng)的連續(xù)臨床或腦電記錄到的癲癇活動(dòng)或之間沒(méi)有恢復(fù)期的反復(fù)抽搐。早期

10、：遵循氣道、呼吸、循環(huán)的ABC原則。治療選擇：終止發(fā)作：苯二氮卓類藥物、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、丙泊芬誘導(dǎo)爆發(fā)抑制（必要時(shí)予以誘導(dǎo)劑量及維持或聯(lián)合咪達(dá)唑侖）、基礎(chǔ)病治療：止血、降顱壓、降溫（冬眠）神經(jīng)重癥患者的呼吸管理原則：暢通呼吸道、確保氧合、預(yù)防感染！呼吸支持技術(shù)；人工氣道的建立，有效氣道管理；合理、有效使用呼吸機(jī)；預(yù)防、控制肺部感染；加強(qiáng)吸痰與護(hù)理。神經(jīng)外科重癥患者的氣道管理與機(jī)械通氣暢通呼吸道，確保氧合：早期：暢通呼吸道、密切觀察呼吸、防誤吸、球囊輔助呼吸、口咽通氣管、喉罩通氣中期：氣管插管（首選經(jīng)口氣管插管）后期：氣管切開(kāi)（插管困難、氣道梗阻、不能脫機(jī)、短期不能蘇醒、肺部感染、合并胸外傷

11、、高位截癱）機(jī)械通氣：確保氧合，糾正低氧血癥。不推薦預(yù)防性過(guò)度通氣；推薦過(guò)度通氣作為臨時(shí)控制ICP升高的措施（PCO23035mmHg）。最初24小時(shí)一般腦血流是明顯下降，應(yīng)避免過(guò)度換氣（PCO235mmHg）。神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持早期：注意胃擴(kuò)張（早期置入胃管、負(fù)壓引流）中期：有條件的及早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（2448小時(shí)，爭(zhēng)取在4872小時(shí)達(dá)到能量需求目標(biāo)）；消化道出血、胃潴留、胃腸損傷不宜進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)；部分患者二者相結(jié)合后期：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主目標(biāo)：7天達(dá)到患者營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)應(yīng)達(dá)到的充足熱卡。避免負(fù)氮平衡。神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持與臨床預(yù)后密切相關(guān)：營(yíng)養(yǎng)不足可使并發(fā)癥增加、呼吸

12、機(jī)撤離困難、病情惡化、ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率增高能量供應(yīng)目標(biāo)：2025Kal/kg/d，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ：蛋白16%、脂肪2035%、其它碳水化合物，熱氮比130：1腸外營(yíng)養(yǎng)：糖脂比5：5、熱氮比130：1，碳水化合物最低需求2g/kg/d、脂肪乳劑1.5g/kg/d、氨基酸1.31.5g/kg/d神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持速度：首日：2050ml/h；次日及以后：80100ml/h選擇輸液泵控制滴速及時(shí)觀察不良反應(yīng)：嘔吐、返流、腹瀉、感染加強(qiáng)護(hù)理：體位、營(yíng)養(yǎng)液溫度、管道維護(hù)長(zhǎng)期使用患者建議經(jīng)皮造瘺，放置胃、空腸營(yíng)養(yǎng)管。神經(jīng)外科重癥患者的預(yù)防應(yīng)急性潰瘍?cè)缙谥萌胛腹埽M(jìn)行負(fù)壓引流，觀察胃內(nèi)

13、容物，注意預(yù)防應(yīng)急性潰瘍并出血，出血患者進(jìn)行局部治療。中期使用質(zhì)子泵抑制劑，療程37天。后期及早停用質(zhì)子泵抑制劑，合理進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（減少感染發(fā)生）。注意遲發(fā)或晚發(fā)的應(yīng)激性潰瘍。注意消化道大出血。注意胃潴留、腸麻痹的發(fā)生。應(yīng)激性潰瘍危險(xiǎn)因素：GCS4小時(shí)抗凝劑的使用大劑量糖皮質(zhì)激素使用1 年內(nèi)有消化道出血病史心肺腦復(fù)蘇后休克嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓顱內(nèi)感染缺血性或出血性卒中成因：長(zhǎng)期應(yīng)激狀態(tài)炎性因子刺激血流動(dòng)力學(xué)的改變胃腸黏膜缺血、壞死潰瘍、出血胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙吸收功能障礙深靜脈血栓的預(yù)防成因：長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、臥床、癱瘓手術(shù)（4小時(shí)）、創(chuàng)傷、出凝血功能異常置管、感染、休克、激素、血管活性藥物使用結(jié)果：下肢

14、深靜脈血栓形成；嚴(yán)重：肺栓塞監(jiān)測(cè)：凝血功能、D二聚體、下肢直徑、超聲監(jiān)測(cè)、PTCA治療與預(yù)防：早日運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)建議使用彈力襪、間歇充氣裝置壓縮（IPC）使用低分子肝素、低劑量普通肝素（擴(kuò)大顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)）、后期可使用阿司匹林；使用時(shí)間、劑量無(wú)推薦意見(jiàn)腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療 第一類 神經(jīng)遞質(zhì)類： 吡拉西坦，奧拉西坦（-氨基丁酸）；胞磷膽堿，甲氯芬酯（乙酰膽堿）；乙酰谷酰胺（谷氨酸和-氨基丁酸（GABA）；納洛酮（阿片受體拮抗）。 第二類 生物提取物類： 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、腦蛋白水解物。第三類 改善腦血流量： 尼莫地平。 第四類 抗自由基： 依達(dá)拉奉。 第五類：中成藥： 醒腦靜

15、、安宮?；峭?神經(jīng)外科重癥管理倫理問(wèn)題大部分患者喪失決定能力，由法定監(jiān)護(hù)人或其委托代理人行使決定權(quán)；治療知情、同意權(quán)（無(wú)親屬、有親屬）；堅(jiān)持無(wú)害原則的前提下，讓患者、家屬、利害關(guān)系方產(chǎn)生共識(shí)；科學(xué)理解家屬的心理，做好解釋與安慰工作；做好溝通并記錄（做好與交警、單位領(lǐng)導(dǎo)溝通）；做好探視、解釋工作。幾個(gè)尚未明確推薦意見(jiàn)的治療高滲性治療（35%氯化鈉）；控制性低體溫（3235）；激素使用（地塞米松）；過(guò)度通氣（PCO23035mmHg）；鈣拮抗劑使用（尼莫地平）；止血藥參考文獻(xiàn)：神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）中華醫(yī)學(xué)雜志 2013.6嚴(yán)重顱腦外傷處理指南解讀（ICU部分）現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)2012.1侯永宏.腦挫裂傷的規(guī)范化治療.湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識(shí)（2012）中華醫(yī)學(xué)雜志