齊魯醫(yī)學(xué)基層醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)

1、機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存 基層醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)肇慶市第一人民醫(yī)院兒科 呂波2021/9/301全世界每年死亡人口達(dá)5700萬 (1005 萬 5 歲兒童)840萬不必要的死亡每天23000例不必要的死亡 每小時960例不必要死亡你為此做了什么？2021/9/302手足口病2010年流行特點截止到2010年7月31日中國大陸共報告1346,502例，是去年同期的2倍多，死亡736例高峰出現(xiàn)早病死率高于去年流行面廣重癥多由EV71感染引起占88%，死亡病例的95%2021/9/303肇慶市手足口病疫情截止到2010年9月12日肇慶市共報告9173例，重癥64例，死亡8例 我院就診1849例，住院417例，重

2、癥48例，死亡6例 2021/9/304完善的兒科急診醫(yī)療體系兒童急救中心院前急救轉(zhuǎn)運 急診室搶救 重癥監(jiān)護(hù) 三位一體的完整的兒科急癥醫(yī)療體系2021/9/305specific illnesspre-term infantkwashiorkiorabdominal injury post cardiac surgerychronic ventilationothers.2021/9/306轉(zhuǎn)運患兒的原發(fā)疾病2021/9/307PICU原發(fā)病肺內(nèi) 80.3%, 肺外19.7%2021/9/308哪些病人需要特別關(guān)注一歲以下嬰兒早期休克早期呼衰肥胖人群大出血意識改變，特別是煩躁、易激惹、昏迷基礎(chǔ)

3、疾病如地貧、蠶豆病、心臟病、營養(yǎng)不良免疫力低下2021/9/309明確以下問題是否休克（血液動力學(xué)）是否呼吸衰竭（呼吸情況）是否中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（意識狀態(tài)）是否需要入PICU2021/9/3010實際的可能性中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀況外周灌注毛細(xì)血管再充盈心率和血壓尿量中心靜脈壓乳酸心輸出量和心臟彩超混合靜脈氧攝取2021/9/3011監(jiān)測 意識水平、體溫、呼吸、血壓、生命體征 血氧飽和度 心電圖、血糖 動脈血氣、血細(xì)胞分析、血生化2021/9/3012生命體征皮膚灌注意識水平 尿量呼吸、心率、 血壓、表情、神志1ml/kg/hr四肢皮溫、CR皮膚顏色 平 估2021/9/30131、氣道：喉鳴、吸氣性

4、呼吸困難、呼吸性呼吸困難2、呼吸頻率3、呼吸節(jié)律2021/9/3014中央和遠(yuǎn)端血管搏動的觸摸2021/9/3015毛細(xì)血管再充盈時間溫暖環(huán)境中CPR應(yīng)小于2秒2021/9/3016CRCapillary refill slide2021/9/30172021/9/3018意識 障礙2021/9/3019治療沒有特效藥物治療治療原則：對癥處理支持療法調(diào)控過度炎癥反應(yīng) 2021/9/3020通氣支持的選擇氣管內(nèi)插管和通氣無創(chuàng)通氣高流量鼻導(dǎo)管通氣鼻塞式CPAP 雙水平正壓通氣面罩/頭罩給氧負(fù)壓通氣2021/9/30212021/9/3022 CPAP適應(yīng)癥 低FRC疾病早產(chǎn)兒呼吸暫停和心動過緩小氣

5、道疾病細(xì)支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良上氣道塌陷咽喉、氣管軟化膈肌麻痹從機(jī)械通氣撤離 2021/9/3023氣管內(nèi)插管法和呼吸支持 及時氣管插管MV對呼衰尤其是合并肺水腫者極為重要 2021/9/3024丙球大劑量使用，爭議少臨床觀察發(fā)現(xiàn)，IVIG對控制病情進(jìn)展有一定作用高效價IVIG已經(jīng)生產(chǎn)出來，近期將用于臨床，其療效有待觀察2021/9/3025激素激素的應(yīng)用仍有爭議指南中對重癥和危重患者建議酌情使用，原因：抗炎，減輕腦水腫有無腎上腺功能不全？初步試驗多數(shù)有病毒直接攻擊，降低機(jī)體抗病毒能力2021/9/3026 液體復(fù)蘇20%ml/kg生理鹽水快速推注23次后給足夠的膠體（1020ml/kg）

6、6090分鐘后用腎上腺素感染性休克模型不適用于手足口病休克綜合征擴(kuò)容要謹(jǐn)慎，主要用血管活性藥，不是用血漿有肺水腫初始10 ml/kg/hr時后降低到5甚至3毫升/公斤/小時。2021/9/3027液體輸注：從液體糾正休克進(jìn)展到液體超負(fù)荷達(dá)到理想的平衡比較困難入院時12 h后液體需要量是在動態(tài)變化的，因此需要動態(tài)調(diào)整。2021/9/3028左心欠充盈：繼續(xù)緩慢液體復(fù)蘇 舒張功能障礙：米力農(nóng) 心臟收縮功能障礙：低劑量硝普鈉 加腎上腺素 心功能不全2021/9/3029你的處理及時嗎？30%休克未被識別20%休克持續(xù)狀態(tài)給60ml/kg液體復(fù)蘇15%液體復(fù)蘇抵抗的休克未給多巴胺23%多巴胺抵抗的休克

7、未給兒茶酚胺30%兒茶酚胺抵抗的休克未給激素關(guān)鍵：第一個小時內(nèi)液體復(fù)蘇量不足和未使用正性肌力藥物2021/9/3030營養(yǎng)策略盡早提供和充分的營養(yǎng)支持盡可能采取腸內(nèi)營養(yǎng) 胃管喂養(yǎng)頻率增加 促進(jìn)胃腸動力藥物 若不足夠，盡快開始腸外營養(yǎng),若短期使用, PN引至的并發(fā)癥不嚴(yán)重。2021/9/3031特別問題感染控制-抗生素 醫(yī)務(wù)人員保護(hù)性設(shè)備 氣霧劑擴(kuò)散負(fù)壓吸引系統(tǒng)護(hù)理氣道清潔（避免侵入性操作）濕化2021/9/3032存在問題-治療普通病例亂治，過度醫(yī)療重癥不能早期識別到危重癥難治（有一定時間要求）PICU的建設(shè)，硬件重要，軟件更重要2021/9/3033保持醫(yī)患良好溝通父母需求希望公正最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，有一個責(zé)任護(hù)士信息 如何, 什么, 何時, 可理解的, 等.可獲得的 對我的小孩參與治療的決策醫(yī)方對雙親需求是否意識到相信是安全的傾聽雙親的建議2021/9/3034 疾病轉(zhuǎn)歸掌握普遍規(guī)律告知預(yù)期風(fēng)險及時轉(zhuǎn)診“痛苦著，卻沒有死亡，如臨大敵” -James Chetham2021/