再談胺碘酮兩面性課件

1、是仙是魔 治病致病由你定 再談胺碘酮承德市中心醫(yī)院 承德市120急救中心 程瑞年 Email：一、概述胺碘酮應(yīng)用簡史胺碘酮系碘化苯并呋喃衍生物，最初用于治療心絞痛，70年代初被發(fā)現(xiàn)有抗心律失常作用。早期應(yīng)用劑量較大，常出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用，限制了胺碘酮的應(yīng)用。直至90年代心律失常抑制試驗（CAST）I和II對Ic類抗心律失常藥物（如氟卡尼、莫雷西嗪）的療效提出質(zhì)疑，方有機會重新評價胺碘酮的應(yīng)用價值。相繼開展的一系列對房性或室性心律失常以及合并器質(zhì)性心臟病、心功能不全和冠脈缺血患者應(yīng)用胺碘酮的臨床試驗，逐步肯定了其價值。二、電生理作用多種電生理作用，廣泛抗心律失常胺碘酮是以III類抗心律失常作用為

2、主的心臟多離子通道阻滯劑，兼具I、II、IV類抗心律失常藥物的電生理作用。胺碘酮的多種電生理作用使其成為廣譜且有效的抗心律失常藥物，在臨床中應(yīng)用廣泛，其針對的心律失常類型包括房性心律失常和室性心律失常，尤其適用于器質(zhì)性心臟病、急性冠脈綜合征（ACS）和心功能不全并發(fā)心律失常者。滄海橫流，方顯英雄本色胺碘酮做為抗心律失常藥物的30年應(yīng)用中，久盛不衰，而且顯赫地位持續(xù)上升。在歐美國家，胺碘酮占抗心律失常藥物處方量的1/3，在拉丁美洲國家高達(dá)70%，成為當(dāng)下心律失常藥物治療的基石與中流砥柱。現(xiàn)已公認(rèn)，胺碘酮是治療各種房性與室性心律失常的強效藥物，還是其他藥物療效不盡人意或無效時備用的二線藥物，成為心

3、律失常藥物治療的強大后盾。在往日輝煌的基礎(chǔ)上，新近發(fā)現(xiàn)胺碘酮能產(chǎn)生明顯的復(fù)極后不應(yīng)期，同時不顯著減慢傳導(dǎo)，這兩大特點的組合形成其強大抗心律失常作用的核心機制，使之成為抗房顫、抗室顫的新型抗顫藥物。四、久盛不衰，自有內(nèi)在玄妙胺碘酮兼有擴(kuò)冠（擴(kuò)張冠狀動脈）、擴(kuò)管（擴(kuò)張血管）、抗心律失常的三重作用，因而廣泛應(yīng)用于冠心病、高血壓、心力衰竭、心律失常等疾病的心律調(diào)控。 胺碘酮能治療各型冠心病伴有的心律失常；應(yīng)用劑量達(dá)5mg/kg時，可降低動脈壓和體循環(huán)阻力，借此治療高血壓合并的心律失常。 胺碘酮對98%心衰患者有增加心輸出量的凈效應(yīng)，是心衰伴心律失常患者重要的治療藥物；胺碘酮還兼有類甲減作用，最終成為名

4、副其實的強效抗心律失常藥物。三大臨床優(yōu)勢 多重心血管作用胺碘酮在心肌細(xì)胞離子通道水平有著多重作用，而且程度各有不同。胺碘酮對鉀通道有混合性阻滯作用，對鈉通道的阻滯作用尚屬輕度，同時兼有相對較弱的鈣通道阻滯作用，對受體阻滯劑的作用也相對較弱，故停藥時不產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。胺碘酮對整體心臟的電生理作用可歸為負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)、及負(fù)性不應(yīng)期作用。廣泛的離子通道及電生理作用是胺碘酮成為輝煌30年而不衰退的常勝將軍。多重離子通道及心電生理作用五、治療機制在各種室性心動過速的治療中，除血流動力學(xué)急劇惡化須立即電轉(zhuǎn)復(fù)治療以及伴有長QT綜合征這兩種特殊情況外，其他室速都可以是胺碘酮治療的適應(yīng)癥。室顫甚至頑固性室顫（

5、3次電轉(zhuǎn)復(fù)不成功者）也是胺碘酮治療的適應(yīng)證，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速、室顫，胺碘酮治療有效率高達(dá)78%。梅開二度，治療機制紛爭室性心律失常占花魁過去認(rèn)為胺碘酮強效作用源于延長有效不應(yīng)期、增加動作電位時程、減慢心肌細(xì)胞間傳導(dǎo)、降低異位節(jié)律點的自律性、減少早后及遲后除極進(jìn)而減少觸發(fā)等多種心電生理作用。最新研究表明，胺碘酮的高效作用與產(chǎn)生復(fù)極后不應(yīng)期以及同時不顯著減慢傳導(dǎo)的獨特作用有關(guān)。梅開二度，治療機制紛爭主導(dǎo)機制尚存紛爭胺碘酮產(chǎn)生復(fù)極后不應(yīng)期機制：胺碘酮阻滯心肌細(xì)胞失活鈉通道的 再激活，使復(fù)極結(jié)束時鈉通道仍處于失活狀態(tài)，心肌組織處于不應(yīng) 期中。換言之，胺碘酮能使心肌組織 復(fù)極時間延長，但對不應(yīng)

6、期的 延長程度比對復(fù)極時間的延長高 出15%，進(jìn)而形成復(fù)極后不應(yīng)期。 (圖2）獨特機制，引領(lǐng)抗顫新藥目前認(rèn)為，最理想的抗房顫、抗室顫的抗顫新藥應(yīng)當(dāng)能產(chǎn)生明顯的復(fù)極后不應(yīng)期，同時不引起傳導(dǎo)的明顯減慢兩大特點。胺碘酮阻滯鈉通道的作用輕，對心 肌細(xì)胞0相動作電位的幅度與速率 影響較小而使傳導(dǎo)減慢不明顯，故 胺碘酮有這兩大特征。圖3顯示：房顫時傳導(dǎo)速度無明顯 減慢的微折波遇到藥物延長后的 心肌不應(yīng)期而停止獨特機制，引領(lǐng)抗顫新藥新近研究還表明，長期服用胺碘酮時還有一定的心房選擇性，形成其治療房顫長期有效的機制。雷諾嗪是近期發(fā)現(xiàn)的另一抗顫新秀，美國FDA在2006年1月批準(zhǔn)其上市時治療的適應(yīng)證也曾是抗心絞

7、痛。雷諾嗪的心臟電生理作用特征與胺碘酮相似，有可能成為另一個有希望的新型抗顫藥物。獨特機制，引領(lǐng)抗顫新藥六、胺碘酮用于房性心律失常的指南推薦房顫和房撲的治療主要包括轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律、控制心室率、抗栓治療三方面。其中，胺碘酮的治療靶點在前兩方面。近幾年的權(quán)威指南包括2006年ACC/AHA/ESC房顫指南、2010年ESC房顫治療指南、2012年ESC房顫管理指南等。2006年ACC/AHA/ESC房顫指南在陣發(fā)性房顫藥物復(fù)律中，胺碘酮為IIa類推薦。2010年ESC房顫治療指南（二）控制室率：胺碘酮在室率控制中的地位保持不變，在急性室率控制中，是心衰或預(yù)激綜合征合并房顫時室率控制的一線用藥。

8、相對而言，靜脈應(yīng)用大劑量胺碘酮更有效，目標(biāo)是將室率控制在80-100次/分。就長期室率控制而言，若其他方法無效或禁忌，口服胺碘酮可能有效（IIb類適應(yīng)證，C級證據(jù)）。特殊人群：對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰或低左室射血分?jǐn)?shù)者的室率控制、嚴(yán)重心衰伴房顫者維持竇律、減慢ACS患者房顫的快速心室反應(yīng)，胺碘酮均為一線首選藥物。具有術(shù)后房顫高危風(fēng)險者心臟手術(shù)前可預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮，肥厚型心肌病患者的節(jié)律控制也可選擇胺碘酮，均為IIa類推薦。就新發(fā)房顫而言，選擇藥物復(fù)律時，顯著器質(zhì)性心臟病患者仍然首選靜脈應(yīng)用胺碘酮，中度患者可選擇伊布利特，無器質(zhì)性心臟病患者方可選用氟卡尼、伊布利特、普羅帕酮等。臨床研究比較了

9、間斷胺碘酮治療和連續(xù)胺碘酮治療，前者抗心律失常療效明顯弱于后者，可能是因為胺碘酮半衰期長而不適合短期治療。 因此，證據(jù)提示心臟復(fù)律后短期抗心律失常藥物不應(yīng)作為常規(guī)治療，且胺碘酮不能作為短期治療藥物，但可應(yīng)用于藥物所致不良事件高發(fā)患者或房顫復(fù)發(fā)不頻繁的患者。2012年ESC房顫管理指南七、胺碘酮用于室性心律失常的指南推薦室速或室顫是院外死亡的主要原因，靜脈胺碘酮在院外難治性心律失常中應(yīng)用(ARREST)研究證實，靜脈胺碘酮較安慰劑可顯著提高院外難治性室性心律失?；颊叩娜朐荷媛?。鑒于此，2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南將胺碘酮作為IIb類推薦用于室顫或無脈性室速。隨著歐洲心肌梗死后胺碘酮治

10、療試驗（EMIAT）證實胺碘酮顯著降低心肌梗死后心功能不全患者心律失常死亡危險，2004年ACC/AHA發(fā)布的ST段抬高急性心肌梗死指南將應(yīng)用胺碘酮作為電除顫無效的室顫或無脈室速的IIa類指征。心肺復(fù)蘇（一）心肺復(fù)蘇（二）2005年高級心臟復(fù)蘇（ACLS)指南和2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南均推薦胺碘酮治療室性心律失常，而不主張應(yīng)用利多卡因等其他抗心律失常藥物，胺碘酮逐步被推薦為一線用藥。2010年AHA心肺復(fù)蘇與急救指南、歐洲心肺復(fù)蘇指南和AHA/ACCF預(yù)防院內(nèi)尖端扭轉(zhuǎn)型室速指南都對胺碘酮的應(yīng)用給予了建議。血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速或未明確的寬QRS波心動過

11、速者若靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物，胺碘酮和索他洛爾同樣作為II類推薦，但索他洛爾明確不能用于QT間期延長者。雖然胺碘酮的藥物作用亦表現(xiàn)為QT間期延長，但不增加跨室壁復(fù)極離散度（TDR），還可以抑制晚鈉電流，因此長期應(yīng)用很少引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速，適用范圍廣。利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥物，而且近年來由于其療效及安全性問題，應(yīng)用減少。此外，24小時自發(fā)室速或室顫2次以上的電風(fēng)暴患者首選胺碘酮，胺碘酮聯(lián)合受體阻滯劑是目前最有效的方法。其他室性心律失常八、病例分享主訴 男性，61歲，因“持續(xù)性胸痛1h”入住心臟重癥監(jiān)護(hù)室。診治經(jīng)過 經(jīng)心電圖及心肌酶學(xué)等檢查證實為急性心肌梗死，

12、立即給予改善心肌缺血的擴(kuò)冠、擴(kuò)血管等藥物治療，并急診進(jìn)行PCI治療?；颊卟∏榈玫交究刂坪?，胸痛消失，但仍有頻發(fā)室早、短陣室速等。室性心律失常反復(fù)發(fā)生使患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血壓偏低。 解讀失誤病例 再論胺碘酮適應(yīng)證診治經(jīng)過 為穩(wěn)定病情，決定給予抗心律失常藥物。此前患者已服用受體阻滯劑，效果不佳。文獻(xiàn)建議，該情況可給予胺碘酮或利多卡因，故決定緩慢靜脈推注胺碘酮150mg（2ug/kg）推注完畢后，患者突發(fā)室顫、阿斯綜合征及意識喪失。解讀失誤病例 再論胺碘酮適應(yīng)證診治經(jīng)過 立即給予200J電除顫治療，使患者竇性心律恢復(fù)，室早、短陣室速隨即消失。解讀失誤病例 再論胺碘酮適應(yīng)證指南推薦可能也有失誤？

13、解讀失誤病例討論 2004年ACCF/AHA指南推薦，ST段抬高型心肌梗死伴室速、室顫時可 采用胺碘酮治療；2005年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的心衰合并室性心率 失常治療指南主張，這種情況時僅適用胺碘酮；2006年AHA指南指 出，缺血性心肌病合并室性心律失常時首選胺碘酮。另外，根據(jù) 2006年AHA指南推薦的室速治療程序，對單行性室速，不論心功能 正常還是異常，都推薦胺碘酮治療。因此本例最終選擇胺碘酮治療 似乎毫無疑問。 本例患者電解質(zhì)檢查結(jié)果正常，臨床經(jīng)抗缺血治療與冠脈血運重建 治療后無心肌缺血加重。因此，給藥后室速、室顫發(fā)生的唯一解釋 是指南推薦的治療意見僅對多數(shù)病例適合，但例外情況也可能存在

14、。精確掌握病情 切記張冠李戴解讀失誤病例討論 本例患者無電解質(zhì)紊亂、無心肌缺血加重，因此胺碘酮 給藥后立即發(fā)生室速、室顫肯定與胺碘酮的應(yīng)用直接有 關(guān)，但并不屬于指南推薦的例外情況。 患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖存在明顯的QTc延長，其QTc已達(dá) 600ms，超過QTc延長（480ms）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是否 存在患者原本QT間期不長，而靜脈給予胺碘酮150mg治 療，又經(jīng)電轉(zhuǎn)復(fù)造成心肌損傷，進(jìn)而引起繼發(fā)性長QT綜 合征呢？精確掌握病情 切記張冠李戴解讀失誤病例討論 本例圖1，多導(dǎo)聯(lián)同步記錄的心電圖可見單發(fā)室早，且室早代償 期后的又一個室早誘發(fā)了多形性室速；竇性周期的QT間期基本正 常，但在室早代償期后竇性周

15、期中，QT間期有明顯延長。 而隨后引發(fā)多形性室速的室早存在明顯的R on T現(xiàn)象：該室早恰 好落在前一心動周期QRS波后的T波頂點，該落點距QRS起點為 400ms，而整個QT間期長560ms。 因此，本例急性冠脈綜合征患者給予胺碘酮之前就已存在QT間期 有明顯的慢頻率依賴性，僅在心電圖長RR間期后才顯露這種情況， 易被忽略，漏診。不能忽視獲得性長QT綜合征的客觀存在專家總結(jié)吸取教訓(xùn) 不失誤 練真功 一旦患者QTc間期480ms，長QT綜合征的診斷就已成立。QTc間期 的延長提示患者心室肌細(xì)胞復(fù)極時間存在延長，很可能存在心室復(fù) 極離散度加大，形成發(fā)生室性惡性心律失常的基礎(chǔ)。 長QT綜合征存在原

16、發(fā)性和獲得性兩種。有多種原因能引起獲得性長 QT綜合征，臨床最常見原因包括嚴(yán)重心動過緩、電解質(zhì)紊亂（尤其 是低 鉀）、應(yīng)用抗心律失常藥物以及心肌缺血等。 不能忽視獲得性長QT綜合征的客觀存在專家總結(jié)吸取教訓(xùn) 不失誤 練真功 本例患者雖然電解質(zhì)正常，但存在室早后的長RR間期，其與心律緩慢 的意義完全相同。事實也證明，患者在長RR間期后確實存在QT間期延 長，同時患者還存在心肌缺血。本例患者推注胺碘酮前就存在獲得性 長QT綜合征。在患者病情嚴(yán)重而醫(yī)生稍有疏忽時，該情況易被遺漏而 造成誤診、誤治。 因此，臨床醫(yī)生須特別注意，凡室性心律失?；颊呓?jīng)胺碘酮治療，病 情未能有效控制，甚至病情有所加重時，要立

17、即核實患者是否存在獲 得性QT間期延長，如果確屬后者則立即停用胺碘酮。準(zhǔn)確理解和掌握指南意見專家總結(jié)吸取教訓(xùn) 不失誤 練真功 臨床醫(yī)學(xué)的各種指南都是多為有經(jīng)驗的專家，查閱大量文獻(xiàn)，經(jīng)充 分、全面討論后，提出與總結(jié)的意見。因此，各指南融匯了大量專 家的集體智慧與意見，每位醫(yī)生都應(yīng)充分借鑒與遵循，對其根本的 理念的理解應(yīng)力求準(zhǔn)確、深入而不能誤讀濫用。 以本例患者為例，如果經(jīng)管醫(yī)生能全面正確掌握指南意見，并能及 時發(fā)現(xiàn)和確定患者存在獲得性長QT綜合征時，則能避免胺碘酮誤用 進(jìn)而能避免該例險情的發(fā)生。牢記適應(yīng)證與禁忌癥專家總結(jié)吸取教訓(xùn) 不失誤 練真功 國內(nèi)外胺碘酮30年應(yīng)用經(jīng)驗證明，胺碘酮不僅作用廣譜

18、， 而且作用持久、強效。其有兩個廣譜之稱：一是指能廣譜 治療各種心律失常，換言之，幾乎所有快速性室上性及室 性心律失常都適合該藥治療；二是指有各種心血管病伴心 律失?；颊叨寄苡闷渲委煛０返馔碾p“廣譜”特征是其他抗 心律失常藥物難以相比的。牢記適應(yīng)證與禁忌癥專家總結(jié)吸取教訓(xùn) 不失誤 練真功 胺碘酮的禁忌證包括： （1）過緩性心律失常：包括嚴(yán)重的心動過緩和房室阻滯； （2）伴有血壓偏低，電解質(zhì)紊亂（尤其低鉀），肝功能障 礙，甲狀腺功能異常等； （3）QTc間期明顯延長； （4）妊娠、哺乳期女性禁忌或慎用； （5）有胺碘酮不良反應(yīng)者； （6）血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)首選電轉(zhuǎn)復(fù)治療； （7）同時應(yīng)用其

19、他抗心律失常藥物者，需注意發(fā)生同類藥物 疊加的不良作用而要慎用。牢記適應(yīng)證與禁忌癥專家總結(jié)吸取教訓(xùn) 不失誤 練真功 綜上，除伴有上述禁忌或相對禁忌（慎用）的幾種少數(shù)情況外，幾乎 所有的室上性、室性快速心律失常都能應(yīng)用胺碘酮治療。但當(dāng)患者心 律失常程度輕或不伴明顯心血管病時，給予一般抗心律失常藥物治療 就可奏效，這時可先應(yīng)用一般的抗心律失常藥物治療，此時胺碘酮可 作為備用的二線藥物。九、是美女，亦妖魔？ 及時識別不良反應(yīng) 安全應(yīng)用胺碘酮繼發(fā)性甲狀腺功能障礙停藥視情況而定主訴：男性，69歲。因“擴(kuò)張型心肌病2年，反復(fù)暈厥1個月余”就診診治經(jīng)過： 暈厥發(fā)作時動態(tài)心電圖示持續(xù)性單行性室速，心率220次

20、/分。患者于1年前置入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD），同時服用胺碘酮、美托洛爾、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、洋地黃及利尿劑。 置入ICD后4個月，患者常規(guī)復(fù)查時，自述顏面浮腫伴乏力。甲狀腺功能檢查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3、FT4降低，TSH增高，提示存在甲狀腺功能低下。遂停用胺碘酮，加大美托洛爾劑量（95mg/d），1個月后患者甲狀腺功能恢復(fù)正常，但再發(fā)心悸、暈厥2次，并有電擊感。ICD資料顯示。兩次室速發(fā)作后ICD及時識別并放電治療。因患者血壓減低，不能再增大美托洛爾劑量，故再次服用胺碘酮。 2月后患者再次出現(xiàn)甲狀腺功能低下，但考慮到患者室性心律失常難以控制，遂給予左旋甲狀腺素片（50ug/d）替代治療，糾

21、正甲狀腺功能低下。上述治療至今未再發(fā)室速。病例摘要胺碘酮每片200mg，含碘75mg，該量超過人體每日生理攝入量的上百倍，并在代謝過程中產(chǎn)生大量游離碘。病例分析甲狀腺功能減退病例分析 胺碘酮所致甲減與胺碘酮的每日劑量、累積量無關(guān)；與性別、甲狀 腺抗體有關(guān)，男女患病率約為1:1.5,40%甲狀腺微?？贵w和甲狀腺 球蛋白抗體陽性。 甲減的臨床癥狀不明顯，主要依賴于血TSH升高和T4降低診斷。甲 減多發(fā)生在胺碘酮應(yīng)用早期，很少在應(yīng)用18個月后出現(xiàn)；病程可呈 暫時性或持續(xù)性，后者常見于有甲狀腺基礎(chǔ)疾病者。 患者出現(xiàn)甲減后可停用胺碘酮或選用口服甲狀腺素替代治療，取決 于甲減程度和治療決心。許多難治性室性

22、心律失?；颊卟荒芡Ｓ冒?碘酮，如上述患者即存在難以控制的室速，此時常選用甲狀腺素替 代療法：起始用左旋甲狀腺素片(12.5-50ug/d）每4-6周增加1次劑 量，直至T4值接近正常上限水平。甲狀腺功能亢進(jìn)病例分析 胺碘酮所致甲亢可使心律失常突然加重或出現(xiàn)新發(fā)的竇性心動過速 和房顫，需個體化治療。 輕度甲亢患者及時停藥可迅速好轉(zhuǎn)；伴甲狀腺基礎(chǔ)疾病者停藥后甲 亢可持續(xù)數(shù)月；重度甲亢患者或因致死性心律失常而無法停用胺碘 酮，需抗甲狀腺治療，可選用硫脲嘧啶類藥物、高氯酸鉀或二者聯(lián) 合應(yīng)用，但高氯酸鉀不宜長期使用，必要時加用激素可改善甲狀腺 炎癥狀態(tài)。經(jīng)上述治療仍不能控制甲亢且須使用胺碘酮者，可行甲

23、狀腺次全切或全切。放射性碘治療通常無效，反可誘發(fā)甲亢導(dǎo)致惡 性心律失常。 患者應(yīng)用胺碘酮前，應(yīng)監(jiān)測甲狀腺功能和甲狀腺抗體，應(yīng)用在6周 內(nèi)檢測甲狀腺功能，以后每3個月復(fù)查一次。靜脈應(yīng)用胺碘酮時需密切監(jiān)測肝功能主訴：女性，76歲。因“陣發(fā)性心悸2小時”就診。既往史：陳舊性廣泛前壁心肌梗死、心功能不全及2型糖尿病史。診治經(jīng)過： 心電圖檢查示室性心動過速，心率182次/min。靜脈推注兩次胺碘酮（150mg）后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但仍有頻發(fā)室早，故予胺碘酮（2mg/min）維持靜點，6h后減為1mg/min。24h后血液生化檢查示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶432U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶367U/L。由于無肝病史，半年前查

24、體肝功能正常，故考慮為靜脈胺碘酮造成的急性藥物性肝損害。即刻停用胺碘酮，給予保肝治療1周后，肝功能基本恢復(fù)正常。病例摘要文獻(xiàn)報道，15-30%應(yīng)用胺碘酮的患者可出現(xiàn)無癥狀性肝損害，可表現(xiàn)為急性和慢性肝損害。其發(fā)生機制可能與三方面相關(guān)。 （1）直接性肝損害：胺碘酮經(jīng)肝臟代謝，實驗發(fā)現(xiàn)，胺碘酮可抑制脂肪 酸在大鼠肝細(xì)胞線粒體內(nèi)的氧化，導(dǎo)致肝細(xì)胞的微泡變性。 （2）助溶劑聚山梨醇酯80致肝損害：使肝細(xì)胞枯否細(xì)胞脫落，全小葉充 血；使肝細(xì)胞滲透性增加，轉(zhuǎn)氨酶漏出；抑制CYP450的3A4途徑， 從而抑制胺碘酮代謝，促肝內(nèi)蓄積，導(dǎo)致肝細(xì)胞毒性。 （3）可能與患者自身免疫反應(yīng)、心功能不全、低血壓導(dǎo)致肝臟血液灌注 不良及合并用藥有關(guān)。病例分析胺碘酮的肝損害與胺碘酮應(yīng)用劑量、男性、酗酒史、病毒性肝炎、膽道疾病、心功能不全、遺傳代謝性疾病及合并用藥等相關(guān)。關(guān)于靜脈應(yīng)用胺碘酮到發(fā)生肝毒性的潛伏期，國外文獻(xiàn)為12h至14d，常發(fā)生在24h內(nèi)。其臨床表現(xiàn)可有消化道癥狀及黃疸；病理檢查可見肝小葉中心壞死，肝細(xì)胞橋接壞死。如不及時發(fā)現(xiàn)可出現(xiàn)爆發(fā)性肝壞死甚至死亡。病例分析臨床靜脈應(yīng)用胺碘酮應(yīng)注意四個方面。病例分析若發(fā)現(xiàn)急性肝損害，應(yīng)及時停藥并積極進(jìn)行保肝治療。本例患者胺碘酮靜脈維持劑量偏大，伴心功能不全，并因冠心病長期服用他汀類藥物、 受體阻滯劑、排鉀利尿劑等，屬于胺碘酮肝損害的易