圍產(chǎn)期栓塞性疾病課件

1、圍生期血栓栓塞性疾病湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院 1一 、VET的發(fā)病機制血流緩慢血液高凝血管壁損傷2易栓狀態(tài)3一 、VET的發(fā)病機制1、妊娠期凝血因子變化 纖維蛋白原、因子升高 Von willebrand 因子升高 纖溶酶原激活物抑制劑-1升高 纖溶酶原激活物抑制劑-2升高 、 、不變4一 、VET的發(fā)病機制2 抗凝物質(zhì)： 抗凝蛋白S水平及活性降低 抗凝蛋白C水平及活性無明顯變化 5二、高危因素-獲得性 血栓病史 家族史 高齡、吸煙、肥胖（BMI25kg/m2), 長期制動 不良孕產(chǎn)史（流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)） 胎盤功能不良的相關(guān)疾?。?（ FGR 、羊水少、HDCP、胎盤早剝） 7二、高危因素-獲

2、得性妊娠合并癥 GDM、SLE、ITP、腎病綜合征等剖宮產(chǎn)(5-10倍）或陰道手術(shù)助產(chǎn)等創(chuàng)傷產(chǎn)后出血、輸血，產(chǎn)后應(yīng)用止血藥、雌激素退乳產(chǎn)褥感染重度卵巢過度刺激綜合征等8三、 圍生期VET概況圍生期 DVT 發(fā)病率為 0. 1%， 早 期 死亡 率 3. 8% PE 發(fā)病率 0. 01% 0. 04%，早 期 死亡 率 38. 9% 2/3的肺栓塞患者在發(fā)病后2 h內(nèi)死亡PE 易致猝死， 是在發(fā)達(dá)國家產(chǎn)婦死亡的最主要原因， 占?xì)W洲不明原因孕產(chǎn)婦死亡的 50% DVT 若不及時干預(yù)， 24% 發(fā)生PE，死亡率13% 若適當(dāng)抗凝， 15%發(fā)生PE ，死亡率1%10四、臨床表現(xiàn)DVT 小腿劇痛，全下肢

3、普遍腫脹 90% 患 病部位 疼 痛 和 局 部 壓痛、腫 脹 50% Homan 征陽性 雙下肢同一部位周徑之差 1cm 11DVT12肺栓塞（PE)肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是體靜脈或右心系統(tǒng)栓子脫落隨血液漂流,阻塞肺動脈或其分支而引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征14五 臨床表現(xiàn)下腔靜脈、肝靜脈栓塞 上腹疼痛、肝臟瘀血、門脈高壓和腹水 重癥者肝功能衰竭 多見于產(chǎn)后，常在 1 2d 內(nèi)出現(xiàn)腹水腸系膜靜脈血栓 易與急性胰炎等混淆 腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，15五 臨床表現(xiàn)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成 頭疼為主，伴有惡心嘔吐，意識障礙 視乳頭水腫， 偏癱，失語，抽搐 少數(shù)有癲癇癥狀17六

4、 DVT的診斷可疑下肢DVT下肢加壓BUS陰性或不明確可考慮髂血管檢查影像學(xué)檢查陰性抗凝陰性不考慮髂血管檢查陽性治療常規(guī)監(jiān)測陽性18六 DVT的診斷彩色多普勒超聲 敏感性 95%，特異性98% 下肢靜脈造影 是診斷DVT “金標(biāo)準(zhǔn)” 造影可見阻塞部位血栓造成的充盈缺損，遠(yuǎn)端靜脈擴張， 近端靜脈狹窄，阻塞部位周圍可見增生的側(cè)支循環(huán)血管影MRI 敏感性為97%100%，特異性95% 能檢測無癥狀的DVT及小的非閉塞性血栓19七 PE的診斷 肺栓塞病史+體檢+危險因素評分一般檢查：心電圖+D-二聚體+X線胸片+血氣分析 超聲心動圖特殊檢查： 肺通氣和灌注掃描+螺旋CT+磁共振成像(MRI)+ 肺血管

5、造影檢查20七 PE的診斷D二聚體 敏感、快速、廉價的初步篩選指標(biāo)500微克g/L+危險因素評分為高危人群 進(jìn)一步影像學(xué)檢查, 及早診斷500Lg/L+危險因素評分為低危人群 可除外PE診斷21 心電圖 70%以上的有ECG異常，呈動態(tài)變化化50%表現(xiàn)為非特異性的ST-T改變23%右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置9%右束支轉(zhuǎn)導(dǎo)阻滯，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等七 PE的診斷22肺通氣和灌注掃描(V/Q) 通氣和灌注均正常可排除肺栓塞肺通氣正常,而灌注呈典型缺損高度可疑PE既無通氣、也無血流灌注肺實質(zhì)性疾病肺通氣掃描異常、灌注無缺損肺實質(zhì)性疾病七 PE的診斷24七 PE的診斷螺旋CT肺血管造影 (CTPA) 可靠、安

6、全、簡便、無創(chuàng) 既能顯示血栓部位、形態(tài)，與血管壁及內(nèi)腔受損情況 又能評價肺實質(zhì)性病變 CT診斷PE的直接征象: 半月型、環(huán)型充盈缺損(附壁) 完全梗死及軌道征 間接征象: 主肺動脈、左、右肺動脈擴張 血管斷面細(xì)小，缺支 肺灌注期馬賽克征，肺梗死灶25DVT抗凝治療治療方案劑量預(yù)防性LMWH依諾肝素，40mg，ih，qd達(dá)肝素，5000U，ih，qd亭軋肝素，4500U,ih，qd治療性LMWH依諾肝素，1mg/kg，q12h達(dá)肝素，200U/kg，qd亭軋肝素，175U/kg，qd達(dá)肝素，100U/kg，q12h小劑量UFHUFH, 5000U，ih，Q12h27DVT抗凝治療治療方案劑量預(yù)防

7、性UFH5000U，ih，q12h早孕期 5000-7000U，ih，q12h中孕期7500-10000U，ih，q12h晚孕期10000U, ih，q12h,除非APTT升高治療性UFH10000U, ih，q12h,調(diào)整劑量至APTT達(dá)到治療范圍（1.5-2.5，注射后6h時）產(chǎn)后抗凝治療預(yù)防應(yīng)用LMWH/UFH 4-6周或維生素K拮抗劑4-6周，目標(biāo)INR 2-3，初始用UFHHUO LMWH進(jìn)行重疊，直到INR2.0持續(xù)2天。28八 治 療PE的治療 抗凝劑的治療 肝素 靜脈注射 首劑 80 U/kg，維持量18 U/kg 皮下注射 40 U/kg， q12h 保持APTT為1. 52

8、. 5倍， APTT2. 7容易出血 分娩前24 h停用皮下注射肝素 華法林 產(chǎn)后可用 肝素與華法令互換時至少應(yīng)重疊5 d 產(chǎn)后華法林至少服用46周 血栓栓塞至少治療6個月29九 預(yù) 防血栓前狀態(tài)（PTS）的預(yù)防圍生期VET的預(yù)防30PTS的預(yù)防術(shù)前常規(guī)篩查:APTT PT INR Fib； 血液流變學(xué)檢查 血糖、血脂術(shù)前特異性篩查：D二聚體500g/L可以 排除； 彩色多普勒超聲 Vwf,GMP-40;AT-III,t-PA,PAI-1，PC,PS,MTHFR等術(shù)前抗凝治療 LMWH ih bid或UFH IV 至少5天 至少持續(xù)至產(chǎn)后6周術(shù)前6-8h停藥，順產(chǎn)后4-6h，剖宮產(chǎn)后6-12h恢復(fù)使用肝素31剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后VET的預(yù)防預(yù)防策略預(yù)防措施32預(yù)防策略低危 無需特殊預(yù)防措施，堅持術(shù)后早期活動中危 推薦低劑量UFH 或LMWH高危 推薦低劑量UFH 或LMWH ，聯(lián)合器械預(yù)防 措施。 彈力襪或間斷充氣壓迫33預(yù)防措施術(shù)前抗凝（術(shù)前6h，術(shù)后24h禁用）LMWF 皮下注射bid UFH靜注 至少5天 至少持續(xù)至產(chǎn)后4