循證醫(yī)學(xué)資源檢索 系統(tǒng)綜述 meta分析課件

1、循證醫(yī)學(xué)資源檢索田瑞一、 循證醫(yī)學(xué)概況1、循證醫(yī)學(xué)的基本概念2、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的歷史3、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性4、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的關(guān)系1、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 循證醫(yī)學(xué)(evdience-based medicine, EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。 EBM是最好的研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意愿三者之間的結(jié)合。最好的證據(jù)來自醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和以病人為中心的臨床研究。臨床實(shí)踐是指應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)師能夠迅速地確定每一個(gè)病人的健康狀況、疾病的診斷以及可能進(jìn)行的治療措施的利與弊。 2、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的歷史（1）隨機(jī)臨床試驗(yàn)的歷史 希波克拉底：不僅依靠合理的理論，也要依靠合理的綜合推理經(jīng)驗(yàn)。阿拉伯醫(yī)

2、師Avicenna：藥物的實(shí)驗(yàn)應(yīng)在人體進(jìn)行本草圖經(jīng)：“為評(píng)價(jià)人參的效果，需尋兩人，令其中一人服食人參并奔跑，另一人未服人參也令其奔跑。未服人參者很快就氣喘吁吁”1948年世界上第一例臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial, RCT) ，肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。RCT的出現(xiàn)是臨床醫(yī)學(xué)研究新紀(jì)元的里程 碑，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源。（3）循證醫(yī)學(xué)的建立Cochrane英國內(nèi)科醫(yī)生與流行病學(xué)家1972年發(fā)表了療效與效率倡導(dǎo)并實(shí)施隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；1993年在英國成立了第一個(gè)國際性的非贏利性循證醫(yī)學(xué)團(tuán)體，Cochrane協(xié)作網(wǎng)。Feinstein美國耶魯大學(xué)內(nèi)科學(xué)

3、與流行病學(xué)教授在美國的臨床藥理學(xué)與治療學(xué)一刊中，以“臨床生物統(tǒng)計(jì)學(xué)”為題，將數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)與邏輯學(xué)導(dǎo)入到臨床流行病學(xué)，系統(tǒng)地構(gòu)建了臨床流行病學(xué)的體系。1996年，著名的流行病學(xué)家Sackett等在BMJ上提出，循證醫(yī)學(xué)就是慎重、準(zhǔn)確、合理地使用當(dāng)今最佳的臨床依據(jù)，對(duì)患者采取正確的醫(yī)療措施的科學(xué)。進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究意味著通過系統(tǒng)的研究，將最好臨床證據(jù)和個(gè)人臨床技能結(jié)合在一起。循證醫(yī)學(xué)不是一種“食譜”醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)只能提供臨床證據(jù)，但決不可取代個(gè)人的臨床技能，正是這種個(gè)人的臨床技能決定是否將臨床證據(jù)應(yīng)用于患者。 中國Cochrane中心于1999年3月正式成立。參與臨床決策的因素證據(jù)1、病人資料2、基礎(chǔ)

4、、臨床、流行病學(xué)研究3、RCT4、系統(tǒng)綜述知識(shí)臨床決策指南倫理道德外部的規(guī)定和限制1、政策法律2、社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)病人/醫(yī)師因素1、文化信仰2、個(gè)人的價(jià)值3、經(jīng)驗(yàn)4、文化程度3、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性4、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的關(guān)系傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，對(duì)診斷、治療、預(yù)后的有效性評(píng)價(jià)多建立在臨床經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)發(fā)病機(jī)理和病理生理知識(shí)的理解的基礎(chǔ)上。專家與經(jīng)驗(yàn)是臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的同時(shí)強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為在沒有偏倚而又有可重復(fù)性的情況下，系統(tǒng)地記錄觀察結(jié)果，使臨床實(shí)踐更完善、更科學(xué)。二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的步驟確定需要回答的問題查閱文獻(xiàn)，收集證據(jù)科學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)，找到最佳證據(jù)結(jié)合實(shí)際情況，應(yīng)用最

5、佳證據(jù)總結(jié)上述循證決策的效果，指導(dǎo)今后的循征實(shí)踐慢性腎臟病頻發(fā)的尿路感染患病人群干預(yù)措施對(duì)照措施結(jié)局慢性腎衰竭終末期尿毒癥腎臟移植血液透析能否改善病人的生存質(zhì)量和生存率ACEICCB長期小劑量抗生素ACEI空白對(duì)照保護(hù)腎功能、降低血壓、尿蛋白預(yù)防復(fù)發(fā)2、尋找最佳證據(jù)（1）系統(tǒng)綜述和實(shí)踐指南（2）概述性循證資源:ACP Journal ClubEvidence-based medicine, Clinical Evidence（3）綜合性生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫：PubMed等（4）正在進(jìn)行的科學(xué)研究：Cochrane Cotrolled Trials Register等。證據(jù)的檢索證據(jù)的來源二次研究

6、數(shù)據(jù)庫二次期刊原始研究數(shù)據(jù)庫指南、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估手冊(cè)其他網(wǎng)絡(luò)資源（如：在研/未發(fā)表的臨床試驗(yàn)）證據(jù)的來源數(shù)據(jù)庫 (互聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫、公開發(fā)行的CD、循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)庫等)、雜志、指南及專著等一、原始研究證據(jù)1Pubmed2Embase數(shù)據(jù)庫(Embase Database)Embase是歐洲的一個(gè)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，收錄了約3500余種雜志的，并以其對(duì)藥物研究文獻(xiàn)的收錄而著名?？稍诨ヂ?lián)網(wǎng)上在線進(jìn)行文獻(xiàn)題目的查詢， 網(wǎng)址為 。CCEBM/CCD是由中國循證醫(yī)學(xué) Cochrane 中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗(yàn)2萬余條。目前該數(shù)據(jù)庫正在建設(shè)中，請(qǐng)從

7、中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心了解進(jìn)展情況和查詢信息， 網(wǎng)址為/。 5國立研究注冊(cè)( The national Research Register; NRR)NRR是由英國國立衛(wèi)生服務(wù)部(NHSNational health Service) 資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)庫。截止2000年12月，該數(shù)據(jù)庫己收錄了72000余個(gè)研究項(xiàng)目，其中近20000個(gè)為在研項(xiàng)目。網(wǎng)址為 /national/。 二、二次研究證據(jù)1數(shù)據(jù)庫(1)Cochrane圖書館(Cochrane Library; CL)CL是臨床療效研究證據(jù)的基本來源，也是目前臨床療效研究證據(jù)的最好來源。它的制作者是國際

8、Cochrane協(xié)作網(wǎng)。國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)旨在制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic Review; SR)的國際性、非盈利的民間學(xué)術(shù)團(tuán)體.制作的SR主要通過CL以光盤形式每年4期向全世界公開發(fā)行。SR的摘要還可在互聯(lián)網(wǎng)上在線免費(fèi)查閱，網(wǎng)址為/。 (2)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)(Evidence Base Medicine Reviews; EBMR) EBMR是一個(gè)由Ovid科技 (Ovid Technologies) 公司制作與更新的付費(fèi)數(shù)據(jù)庫，以O(shè)vid在線和光盤形式發(fā)表。 (3)評(píng)價(jià)與傳播中心數(shù)據(jù)庫 (Centre for Reviews and Disseminati

9、on Database; CRDD)由NHS和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估國際網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)(International Network of Agencies for Health Technology Assessment; INAHTA) 制作與更新。網(wǎng)址為 。(4)臨床證據(jù)(Clinical Evidence; CE)由英國醫(yī)學(xué)雜志(British Medical Jounral; BMJ)出版，以在線和文字形式(付費(fèi))發(fā)行，每6個(gè)月更新一次。主要針對(duì)臨床具體問題提供實(shí)用的證據(jù)或明確有無證據(jù)。網(wǎng)址: http:/www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp。(5)美國國立衛(wèi)生研

10、究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫 (National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements; NHECSTAS)NHECSTAS由美國NIM的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究事務(wù)所(Office of Medical Applications of Research; OMARR)制作，是一個(gè)關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的數(shù)據(jù)庫，可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢，網(wǎng)址為/default.html。 2期刊(Journals) (1)循證醫(yī)學(xué)雜志(Evidence Based Medcine；EBM)雙月刊，由BMJ和美

11、國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院(American College of Physicans; ACP)聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者自大量的國際性醫(yī)學(xué)雜志中篩選和提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)，可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢， 網(wǎng)址為/。 (2)美國醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂部(ACP Journal Club)雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會(huì)(Americal Society of Internal Medicine; ACPASM) 聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報(bào)道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、預(yù)防、診斷、病因、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的重要進(jìn)展?？稍诨ヂ?lián)網(wǎng)上在線查閱，網(wǎng)址為/journ

12、als/。證據(jù)的檢索Cochrane Library/reviews/index.htmCochrane圖書館是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品，其內(nèi)容主要包括:Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫（Cochrane Database of Systematic Review，CDSR）療效評(píng)價(jià)文摘庫（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness，DARE）Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫（CCTR）Cochrane方法學(xué)數(shù)據(jù)庫（Cochrane Methodology Database）其他信息資源（Other Sources of In

13、formation）Cochrane Library光盤可檢索全文，因特網(wǎng)可免費(fèi)檢索摘要(英國的醫(yī)生可通過國家衛(wèi)生電子圖書館http:/www.nelh.nhs.uk免費(fèi)檢索)Cochrane協(xié)作網(wǎng)Cochrane協(xié)作網(wǎng)旨在通過制作、保存并傳播醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域干預(yù)措施效果的系統(tǒng)綜述，從而幫助人們制定科學(xué)的醫(yī)療決策。Cochrane協(xié)作網(wǎng)注冊(cè)的機(jī)構(gòu)包括Cochrane中心、協(xié)作評(píng)價(jià)組、方法學(xué)組、領(lǐng)域和網(wǎng)絡(luò)組。工作原則：通力合作、熱心奉獻(xiàn)、避免重復(fù)、減少偏倚、及時(shí)更新、力求相關(guān)、推動(dòng)傳播、確保質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展、廣泛參與。Cochrane 協(xié)作網(wǎng)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)青光眼針灸 證據(jù)的檢索OVID EB

14、MR/autologin.cgi OVID數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)是美國OVID Technologies公司的數(shù)據(jù)庫在線服務(wù)系統(tǒng)，有大量信息資源。其中：OVID EBM Reviews-EBMR數(shù)據(jù)庫收錄100多種著名循證醫(yī)學(xué)期刊的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息由四個(gè)重要數(shù)據(jù)庫組成： ACP Journal Club Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) Cochrane Central Register of Controlled Trials (C

15、CTR )Evidence Based Medicine Reviews 循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫針灸戒煙BMJ Clinical Evidence “臨床證據(jù)”數(shù)據(jù)庫“基于現(xiàn)有各種原始研究證據(jù)資源，針對(duì)重要的臨床問題高度提煉后的總匯 ”。精華版2008年正式引入中國并翻譯出版；韓啟德院士專門作序；主譯：香港中文大學(xué) 唐金陵 教授 北大人民醫(yī)院 王杉 院長CALIS集團(tuán)中Clinical Evidence的用戶由 2007年的6家增加至現(xiàn)在的20多家；作為公認(rèn)的國際權(quán)威循證醫(yī)學(xué)資源 Best Practice實(shí)例演示臨床問題:A 56 year old man with diabetes is curr

16、ently taking lisinopril to control his essential hypertension. Today at follow-up, his blood pressure is 150/95, not at goal. How should his therapy be modified? 56歲男性糖尿病患者，服用賴諾普利控制原發(fā)性高血壓。今天血壓測(cè)試結(jié)果為150/95，如何調(diào)整其治療？ Best Practice實(shí)例演示1. 輸入檢索詞: Hypertension2. 檢索結(jié)果: 1129項(xiàng), 分類排列3. 查看疾病 “原發(fā)性高血壓”伴有糖尿病或慢性腎病的患者：高血壓1級(jí)（BP140-159/90-99 mmHg)治療具體方法使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑+改善生活習(xí)慣治療具體方法藥物處方信息使用“苯那普利”信息 繼續(xù)點(diǎn)擊進(jìn)入“馬丁代爾”藥典查看更多藥物信息1. 病史&檢查2. 實(shí)驗(yàn)室檢查3. 治療具體方