院感考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

1、都昌縣人民醫(yī)院臨床科室院感管理考核標(biāo)準(zhǔn)分值:150分被考核科室：時(shí)間：總分：序號(hào)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核結(jié)果亮點(diǎn)存在缺陷得分扣分1醫(yī)院感染組織與管理1。科室醫(yī)院感染管理小組組織健全并履職42落實(shí)本科室醫(yī)院感染質(zhì)控方案和培訓(xùn)計(jì)劃43科室每月組織院感質(zhì)控自查，記錄完善44每季度有小組會(huì)議或活動(dòng)，記錄完善45。上季度檢出問題已整改落實(shí)，記錄完善42院感培訓(xùn)1科室質(zhì)控小組每月組織科內(nèi)培訓(xùn)，記錄和考核完善42.參加醫(yī)院院感培訓(xùn)，考核合格（280分）43醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告1散發(fā)醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)（24h內(nèi)上報(bào)），做好科內(nèi)登記，及時(shí)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，漏報(bào)1例扣1分，遲報(bào)1例扣0。5分32。掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告

2、流程，并按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件33.針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群及咼危因素進(jìn)行管理或開展評(píng)估與監(jiān)測(cè)，各種留置導(dǎo)管置管操作和維護(hù)規(guī)范，落實(shí)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制措施44多重耐藥菌管理1。發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌及時(shí)報(bào)告，開具隔離醫(yī)囑，做好科內(nèi)登記42落實(shí)多重耐藥菌病例隔離措施，病人床頭掛隔離標(biāo)識(shí)，常規(guī)配置速手消43。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒措施45抗菌藥物合理使用情況1。落實(shí)“圍手術(shù)期”預(yù)防用藥制度I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率達(dá)標(biāo)（控制指標(biāo)見2015質(zhì)控方案，全院W30%）52。遵指征合理用藥情況，住院患者

3、抗菌藥物使用率W60%；抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率230%56環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅1提倡日常開窗通風(fēng)，必要時(shí)進(jìn)行空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)，2菌效果監(jiān)測(cè)使用中的消毒劑、滅菌劑微生物監(jiān)測(cè)符合要求2日常使用中消毒劑（含滅菌劑）有效濃度監(jiān)測(cè)（消毒劑濃度試紙）1次/日，記錄符合要求23。紫外線消毒登記管理規(guī)范34.其他消毒設(shè)施管理規(guī)范37無菌、消毒物品及一次性醫(yī)療用品使用管理1包裝完好無破損，分類標(biāo)識(shí)清楚，在有效期內(nèi)使用32。存放符合要求（存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物架上，距離地面220cm，距離墻壁25cm）23注射器、輸液器使用后直接投入黃色包裝袋內(nèi)34。輸液器頭皮針、注射器針頭使用后

4、直接投入利器盒28職業(yè)防護(hù)與安全官理1防護(hù)用品配備齊全，方便取用，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（概念掌握），防護(hù)用品使用規(guī)范32有職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，可操作性強(qiáng)33掌握職業(yè)暴露處理與報(bào)告流程，科內(nèi)及時(shí)報(bào)告并登記49手衛(wèi)生管理1手衛(wèi)生設(shè)施配備齊全，知識(shí)知曉52手衛(wèi)生依從性良好，每月有督查記錄510消毒隔離制度執(zhí)行與感染控制1.科室環(huán)境整潔舒適，治療室、換藥室、處置室分區(qū)明確,物品、器具、設(shè)備擺放有序；遵守?zé)o菌操作原則和消毒隔離制度（換藥、注射、皮試、配藥、穿刺等必須衣帽整潔，戴口罩，必要時(shí)戴手套）32注射及其它操作用皮膚消毒劑標(biāo)明開啟日期，小瓶開啟后在1周內(nèi)使用，大瓶開啟后在1月內(nèi)使用（仍在使用廣口碘伏、酒精瓶的

5、，應(yīng)注意密閉保存，每周更換2次,容器每周滅菌2次）33。無菌持物筒（干燥保存）每4h更換34。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶，24h更換消毒，用畢進(jìn)行終末消毒，干燥保存35。無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24h36抽出的藥液、靜脈輸入用無菌液必須注明開啟時(shí)間，超出2h后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24h不得使用，盡量使用小包裝37治療車上物品應(yīng)嚴(yán)格分層擺放,上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)38。進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑39。病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，使用后消毒干燥備用310.病人衣服、床單、被套、枕套每周更換一次，枕芯

6、、棉被褥、床墊定期消毒，遇血液體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換211.病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒212.拖把分區(qū)使用，標(biāo)記明確，用后清洗消毒，懸掛晾干313。感染病人與非感染病人分開收治314.特殊傷口（炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)）就地處置，優(yōu)先使用一次性器械，可復(fù)用器械先消毒后清洗，并雙層黃色塑料袋包裝送消毒供應(yīng)中心311醫(yī)療廢物管理1醫(yī)療廢物和生活垃圾嚴(yán)格區(qū)分，分類收集32損傷性醫(yī)療廢物置利器盒內(nèi)23感染性醫(yī)療廢物桶加蓋防污染擴(kuò)散，容器保持清潔24。醫(yī)療廢物登記及時(shí)完善，資料保留3年3麻醉科、手術(shù)室院感管理考核標(biāo)準(zhǔn)分值：150分時(shí)間：分值：150分時(shí)間：總分：序號(hào)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)分值考

7、核結(jié)果亮點(diǎn)存在缺陷得分扣分1醫(yī)院感染組織與管理1科室醫(yī)院感染管理小組組織健全并履職42落實(shí)本科室醫(yī)院感染質(zhì)控方案和培訓(xùn)計(jì)劃43科室每月組織質(zhì)控自查，記錄完善44.每季度有小組會(huì)議或活動(dòng)，記錄完善45上季度檢出問題已整改落實(shí)，記錄完善42制度建設(shè)1。有麻醉科、手術(shù)室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并組織實(shí)施52建立有麻醉科、手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）并組織執(zhí)行53功能流程管理1布局合理，嚴(yán)格分區(qū)，人員、患者、物流出入遵守功能流程和相關(guān)制度，各區(qū)域管理符合要求52。潔凈手術(shù)部根據(jù)室內(nèi)潔凈程度安排手術(shù)臺(tái)次符合感染控制要求54院感培訓(xùn)1科室質(zhì)控小組每月組織科內(nèi)培訓(xùn)，記錄和考核完善52。參加醫(yī)

8、院院感培訓(xùn)，考核合格（280分）55醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告1掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程，并按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件22。有院感應(yīng)急處理預(yù)案，可操作性強(qiáng)23.針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群及咼危因素進(jìn)行管理或開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)，各種置管操作和維護(hù)規(guī)范，落實(shí)手術(shù)部位感染的預(yù)防控制措施661。每季對(duì)不同級(jí)別的凈化手術(shù)間及普通手術(shù)間進(jìn)行空氣、物體表面消毒效果抽樣監(jiān)測(cè)，應(yīng)符合環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。32每季對(duì)手術(shù)室人員手進(jìn)行監(jiān)測(cè)，應(yīng)符合外科手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。3環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)3無菌手術(shù)器械及消毒物品器具等存放、使用與管理符合要求24使用中消毒劑每日進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，符合標(biāo)準(zhǔn)25。低溫滅菌器每天做生物學(xué)監(jiān)測(cè)并合格，咼壓滅菌鍋

9、每周監(jiān)測(cè)并合格27消毒隔離制度執(zhí)行與感染控制1.遵守醫(yī)院及手術(shù)室無菌操作規(guī)程及感染控制制度42。感染性手術(shù)管理規(guī)范（標(biāo)注、在隔離手術(shù)間進(jìn)行、手術(shù)前、5中、后均應(yīng)米取有效的消毒、隔離和防護(hù)措施）3。每日手術(shù)前、連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理54.定期對(duì)凈化空調(diào)系統(tǒng)清潔和維護(hù)并記錄45。外來器械、植入物等的管理規(guī)范，有可追溯性記錄56.接觸病人的麻醉物品一人一用一消毒，各種消毒液按要求配置、定期更換、在有效期內(nèi)使用57麻藥應(yīng)注明開啟日期和時(shí)間，開啟后使用時(shí)間不得超過2小時(shí)58。嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室人員數(shù)量，術(shù)中門保持關(guān)閉59保持室內(nèi)溫度2224C,術(shù)中對(duì)患者應(yīng)采取保溫

10、措施510。接送病人的交換車定期清潔、消毒，管理規(guī)范58職業(yè)防護(hù)與安全管理1。防護(hù)用品配備齊全，方便取用32。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（概念掌握），防護(hù)用品使用規(guī)范43。掌握職業(yè)暴露處理與報(bào)告流程，及時(shí)上報(bào)并登記39手衛(wèi)生管理1。手衛(wèi)生設(shè)施配備齊全，外科手消毒管理符合要求52手衛(wèi)生知識(shí)知曉，手衛(wèi)生依從性良好，每月有督查記錄510醫(yī)療廢物及潔具管理1醫(yī)療廢物和生活垃圾嚴(yán)格區(qū)分，分類處置22損傷性醫(yī)療廢物置利器盒內(nèi)23。感染性醫(yī)療廢物桶加蓋防污染擴(kuò)散，容器保持清潔24。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、交接登記及時(shí)完善，資料保留3年25。拖把、抹布分室分區(qū)使用，標(biāo)記明確，用后清洗消毒，懸掛晾干2重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）院感管理考核標(biāo)

11、準(zhǔn)分值:150分時(shí)間：總分：序號(hào)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核結(jié)果亮點(diǎn)存在缺陷得分扣分1醫(yī)院感染組織與管理1?？剖裔t(yī)院感染管理小組組織健全并履職42。落實(shí)本科室醫(yī)院感染質(zhì)控方案和培訓(xùn)計(jì)劃43科室每月組織質(zhì)控自查，記錄完善44.每季度有小組會(huì)議或活動(dòng)，記錄完善45。上季度檢出問題已整改落實(shí)，記錄完善42制度建設(shè)1有重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并組織實(shí)施42。建立有重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）并組織執(zhí)行43有院感應(yīng)急預(yù)案，可操作性強(qiáng)43功能流程管理1布局合理，嚴(yán)格分區(qū)，人員、患者、探視、物流出入遵守功能流程和相關(guān)制度，各區(qū)域管理符合要求42設(shè)有隔離監(jiān)護(hù)室，標(biāo)

12、識(shí)醒目44院感培訓(xùn)1?？剖屹|(zhì)控小組每月組織科內(nèi)培訓(xùn)，記錄和考核合格52.參加醫(yī)院院感培訓(xùn)，考核合格（280分）55感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告1醫(yī)院感染病例24h內(nèi)上報(bào)，科內(nèi)登記齊全便于評(píng)估分析52。掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程，并按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件53.針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群及咼危因素進(jìn)行管理或開展評(píng)估與監(jiān)測(cè)，開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染的監(jiān)測(cè)，落實(shí)下呼吸道、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制措施54開展多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，報(bào)告及時(shí)，多重耐藥菌感染預(yù)防控制措施落實(shí)，科內(nèi)登記齊全便于統(tǒng)計(jì)分析561。每季完成空氣、物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)并

13、符合環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)32。每季對(duì)ICU人員的手進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)并符合衛(wèi)生手消毒標(biāo)準(zhǔn)33消毒物品、器具等的存放、使用與管理符合要求2環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)4使用中消毒劑每日進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，符合標(biāo)準(zhǔn)25。墻面和門窗保持無塵和清潔，不得出現(xiàn)霉菌斑，日常用清水擦洗,有血液體液污染時(shí)用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒26。地面每日清潔，遇有多重耐藥菌或有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)米用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有嘔吐物、血液、體液、分泌物、糞便污染，采用1000mg/L含氯消毒劑擦拭27消毒隔離度執(zhí)行與感染控制1遵守?zé)o菌操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院及ICU消毒隔離與感染預(yù)防控制制度32落實(shí)多重耐藥菌預(yù)防與控制各項(xiàng)措施，

14、配有速手消33。無禁忌癥，應(yīng)將床頭抬高30，落實(shí)口腔護(hù)理34?！叭苤霉懿僮骷熬S護(hù)規(guī)范，評(píng)估及時(shí)35。嚴(yán)格執(zhí)行每日清潔（或消毒）制度，儀器設(shè)備及物品管理符合要求，記錄完備36。嚴(yán)格探視管理，指導(dǎo)探視人員遵守手衛(wèi)生和相關(guān)消毒隔離制度，患有感染性疾病者不得進(jìn)入37。靜脈用藥現(xiàn)配現(xiàn)用且無過期、失效，各種配制好的用藥有明確標(biāo)識(shí)，無菌溶液需注明開啟日期時(shí)間且在有效期內(nèi)使用38。各種消毒液按要求開啟與使用，消毒液保存符合要求：注射及其它操作用皮膚消毒劑標(biāo)明開啟日期，小瓶開啟后在1周內(nèi)使用，大瓶開啟后在1月內(nèi)使用（仍在使用廣口碘伏、酒精瓶的，應(yīng)注意密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次）39.無菌鑷子罐（

15、干罐）4h更換1次，無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24h，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶，24h更換消毒，用畢進(jìn)行終末消毒，干燥保存310。按時(shí)更換床單及被服，有血液、體液及排泄物污染應(yīng)及時(shí)更換，做好床單位的終末消毒處理311。對(duì)感染或攜帶MRSA或鮑曼不動(dòng)桿菌的病人接觸的醫(yī)療器械或設(shè)備應(yīng)專用或一用一消毒312。便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒；特殊病人應(yīng)用1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘消毒38職業(yè)防護(hù)與安全管理1防護(hù)用品配備齊全，方便取用32執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防護(hù)用品使用規(guī)范43掌握職業(yè)暴露處理與報(bào)告流程,科內(nèi)記錄詳實(shí)39手衛(wèi)生管理1手衛(wèi)生設(shè)施配備齊全，知

16、識(shí)知曉52。手衛(wèi)生依從性良好，每月有督查記錄510醫(yī)療廢物及潔具管理1醫(yī)療廢物和生活垃圾嚴(yán)格區(qū)分，分類處置22損傷性醫(yī)療廢物置利器盒內(nèi)23感染性醫(yī)療廢物桶加蓋防污染擴(kuò)散，容器保持清潔24。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、交接登記及時(shí)并雙簽字，資料保留3年25拖把、抹布分室分區(qū)使用，標(biāo)記明確，用后清洗消毒，懸掛晾干2新生兒科院感管理考核標(biāo)準(zhǔn)分值：150分時(shí)間：總分：一序旦分込mt/結(jié)考點(diǎn)亮在1醫(yī)院感染組織與管理1?？剖裔t(yī)院感染管理小組組織健全并履職42落實(shí)本科室醫(yī)院感染質(zhì)控方案和培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)效果考核合格43?？剖颐吭陆M織質(zhì)控自查，記錄完善44。每季度有小組會(huì)議或活動(dòng)，記錄完善45.上季度檢出問題已整改落實(shí)，記錄

17、完善42制度建設(shè)1。有新生兒科醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并組織實(shí)施52。建立有新生兒科醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）并組織執(zhí)行53功能流程管理1。布局合理，嚴(yán)格分區(qū)，人員、患者（兒）、物流出入遵守功能流程和相關(guān)制度，各區(qū)域管理符合要求52設(shè)有隔離新生兒室，標(biāo)識(shí)醒目54院感培訓(xùn)1?？剖屹|(zhì)控小組每月組織科內(nèi)培訓(xùn)，記錄和考核完善52.參加醫(yī)院院感培訓(xùn)，考核合格（280分）55醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告1。掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程，并按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件52。開展新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染病例24h內(nèi)上報(bào)，做好科內(nèi)登記并及時(shí)評(píng)估分析53開展多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，報(bào)告及時(shí),落實(shí)多重耐藥菌感染預(yù)防控制措

18、施，做好科內(nèi)登記及時(shí)統(tǒng)計(jì)分析106環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1。每月完成空氣、物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)，新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴的監(jiān)測(cè)并符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)32。每月對(duì)新生兒科工作人員的手進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)并符合衛(wèi)生手消毒標(biāo)準(zhǔn)33。各區(qū)域消毒物品、器具等存放、使用與管理符合要求24。使用中消毒劑每日進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，符合標(biāo)準(zhǔn)27消毒隔離制度執(zhí)行與感染控制1。遵守?zé)o菌操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院及新生兒科消毒隔離與感染預(yù)防控制制度42。嚴(yán)格執(zhí)行每日清潔（或消毒）制度，儀器設(shè)備及物品管理符合要求，記錄完備43嚴(yán)格執(zhí)行一人一物，不得公用（聽診器、手消劑等）44嚴(yán)格執(zhí)行配奶室管理制度，奶現(xiàn)配現(xiàn)用，奶瓶、奶嘴一人一用，清洗后

19、高壓或煮沸消毒45做好新生兒床單位的日常和終末消毒，早產(chǎn)兒暖箱等器材必須每日清潔，用畢終末消毒46。落實(shí)多重耐藥菌各項(xiàng)預(yù)防與控制措施47。醫(yī)務(wù)人員患有腹瀉、呼吸道感染、皮膚有癤腫或破潰時(shí)，治愈前不得接觸患兒4&嚴(yán)格探視管理，指導(dǎo)探視人員遵守手衛(wèi)生和相關(guān)消毒隔離制度49.靜脈用藥現(xiàn)配現(xiàn)用且無過期、失效，各種配制好的用藥有明確標(biāo)識(shí)，無菌溶液需注明開啟日期且在有效期內(nèi)使用410.各種消毒液按要求開啟與使用，消毒液保存符合要求注射及其它操作用皮膚消毒劑標(biāo)明開啟日期，小瓶開啟后在1周內(nèi)使用，大瓶開啟后在1月內(nèi)使用（仍在使用廣口碘伏、酒精瓶的，應(yīng)注意密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次）48職業(yè)防護(hù)與

20、安全管理1防護(hù)用品配備齊全，方便取用32。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（概念掌握），防護(hù)用品使用規(guī)范43掌握職業(yè)暴露處理與報(bào)告流程,科內(nèi)記錄詳實(shí)39手衛(wèi)生管理1。手衛(wèi)生設(shè)施配備齊全，知識(shí)知曉52。手衛(wèi)生依從性良好，每月有督查記錄510醫(yī)療廢物及潔具管理1醫(yī)療廢物和生活垃圾嚴(yán)格區(qū)分，分類收集22。損傷性醫(yī)療廢物置利器盒內(nèi)23感染性醫(yī)療廢物桶加蓋防污染擴(kuò)散，容器保持清潔24。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、交接登記及時(shí)完善，資料保留3年25。拖把、抹布分室分區(qū)使用，標(biāo)記明確，用后清洗消毒,懸掛晾干2血液透析室院感管理考核標(biāo)準(zhǔn)分值：150分時(shí)間:總分：E考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核結(jié)果亮點(diǎn)存在缺陷得分扣分1醫(yī)院感染組織與管理1科室醫(yī)院感

21、染管理小組組織健全并履職32。落實(shí)本科室醫(yī)院感染質(zhì)控方案和培訓(xùn)計(jì)劃33科室每月組織質(zhì)控自查，記錄完善34。每季度有小組會(huì)議或活動(dòng)，記錄完善35上季度檢出問題已整改落實(shí)，記錄完善32制度建設(shè)1.有血液透析室醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，并組織實(shí)施42建立有血液透析室醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）并組織執(zhí)行43有院感應(yīng)急處理預(yù)案及流程，可操作性強(qiáng)43功能流程管理1布局合理，嚴(yán)格分區(qū)，人員、患者、物流出入遵守功能流程和相關(guān)制度.各區(qū)域管理符合要求42。設(shè)隔離病人血液透析區(qū),嚴(yán)格專機(jī)專透43。急診病人執(zhí)行專機(jī)透析54院感培訓(xùn)1血透室工作人員，遵循培訓(xùn)上崗制度52科室質(zhì)控小組每月組織科內(nèi)培訓(xùn)，記錄

22、和考核完善53。參加醫(yī)院院感培訓(xùn)，考核合格（三80分）55病人管理1傳染病患者血液透析在隔離間內(nèi)進(jìn)行，配備專人專用操作用品，護(hù)理人員相對(duì)固定。透析機(jī)專機(jī)使用42。建立嚴(yán)格的接診制度，核對(duì)身份（存檔），對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行傳染病篩查.遵循03。6原則33。對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施并及時(shí)進(jìn)行感染病人監(jiān)測(cè)登記.36透析工作中感染控制1每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒（500mg/L含氯消毒劑或消毒紙巾）52。對(duì)透析機(jī)進(jìn)行水路消毒（按廠家出廠說明）53。對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔、地面有血液、體液及分泌物污染使用100

23、0mg/L含氯消毒劑擦拭54透析室如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)立即消毒55患者使用床單、被套、枕套等物品一人一用一更換56各種注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一用一滅菌7對(duì)各種檢測(cè)及消毒有記錄，對(duì)科室存在的問題與缺陷有整改7環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1。每季完成空氣物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)并符合環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn).22。每月對(duì)血液透析室工作人員的手進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)并符合衛(wèi)生手消毒標(biāo)準(zhǔn).23。每月按要求完成透析液、透析用水的相關(guān)檢測(cè)，每季完成透析液內(nèi)毒素檢測(cè)，每臺(tái)透析機(jī)每年均有檢測(cè)，每年完成1次化學(xué)污染物檢測(cè)，每周完成1次軟水硬度及游離氯檢測(cè).檢測(cè)結(jié)果保存完好.粘貼有序24。使用中消毒劑

24、每日進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，符合標(biāo)準(zhǔn)。28消毒隔離制度執(zhí)行與感染控制1。遵守?zé)o菌操作規(guī)程，執(zhí)行醫(yī)院及血液透析室消毒隔離與感染控制制度42消毒、滅菌及一次性醫(yī)療物品、器具等存放、使用與管理符合要求。43。消毒劑在有效期內(nèi)使用，進(jìn)口消毒劑有中文標(biāo)識(shí)，各種消毒液按要求開啟與使用，消毒液保存符合要求，注射及其它操作用皮膚消毒劑標(biāo)明開啟日期,小瓶開啟后在1周內(nèi)使用,大瓶開啟后在1月內(nèi)使用（仍在使用廣口碘伏、酒精瓶的，應(yīng)注意密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次）4均有檢測(cè)4。靜脈用藥現(xiàn)配現(xiàn)用且無過期、失效，各種配制好的用藥有明確標(biāo)識(shí)，無菌溶液需注明開啟日期且在有效期內(nèi)使用；無菌鑷子罐（干罐）4h更換1次45無菌

25、物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得招過24h46對(duì)血液透析機(jī)定期消毒，。落實(shí)水處理系統(tǒng)消毒和維護(hù)制度39職業(yè)防護(hù)與安全管理1。防護(hù)用品配備齊全，方便取用22。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防護(hù)用品使用規(guī)范33。掌握職業(yè)暴露處理與報(bào)告流程，科內(nèi)記錄詳實(shí)24。工作人員定期體檢，建立健康檔案210手衛(wèi)生管理1手衛(wèi)生設(shè)施配備齊全，知識(shí)知曉52手衛(wèi)生依從性良好，每月有督查記錄511醫(yī)療廢物及潔具管理1。醫(yī)療廢物和生活垃圾嚴(yán)格區(qū)分，分類收集22損傷性醫(yī)療廢物置利器盒內(nèi)23。感染性醫(yī)療廢物桶加蓋防污染擴(kuò)散，容器保持清潔24。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、交接登記及時(shí)完善雙簽字，資料保留3年25拖把、抹布分室

26、分區(qū)使用，標(biāo)記明確，用后清洗消毒，懸掛晾干2消毒供應(yīng)中心院感管理考核標(biāo)準(zhǔn)總分：150分時(shí)間：總分：考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核結(jié)果總分：150分時(shí)間：總分：考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核結(jié)果存在缺陷1醫(yī)院感染組織與管理1?？剖裔t(yī)院感染管理小組組織健全并履職42落實(shí)本科室醫(yī)院感染質(zhì)控方案和培訓(xùn)計(jì)劃43?？剖颐吭陆M織質(zhì)控自查，記錄完善44。每季度有小組會(huì)議或活動(dòng)，記錄完善45。上季度檢出問題已整改落實(shí)，記錄完善42制度建設(shè)1。有消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并組織實(shí)施52。建立有消毒供應(yīng)中心相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），并嚴(yán)格執(zhí)行53。有院感應(yīng)急處理預(yù)案，可操作性強(qiáng)43院感培訓(xùn)1。參加相關(guān)培訓(xùn)，

27、持證上崗22科室質(zhì)控小組每月組織科內(nèi)培訓(xùn)，考核合格并有記錄43參加醫(yī)院院感培訓(xùn)，考核合格（三80分）44功能流程管理1遵守功能流程，人流、物流分開，物流由污到潔，嚴(yán)格執(zhí)行密閉式（車輛和容器）下收下送管理65清洗消毒與滅菌質(zhì)量管理1隨機(jī)抽查待滅菌包，查看器械清洗質(zhì)量是否符合要求32包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外有化學(xué)指示物（3M膠帶）、滅菌信息齊全包括名稱、滅菌鍋編號(hào)、批次、數(shù)量、滅菌日期、有效日期、打包人及查對(duì)人（代號(hào)）可洎溯33滅菌物品分類放置、位置固定有序、標(biāo)識(shí)清楚，無過期物品34無菌物品存放區(qū)，櫥柜應(yīng)距地面20cm，距墻壁5cm，距天花板三50cm35儲(chǔ)存柜、架每天清潔消毒36消毒隔離制度執(zhí)行與

28、感染控制1遵守操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院及消毒供應(yīng)中心消毒隔離與感染預(yù)防控制制度42去污區(qū)管理：工作人員遵守物品回收、分類、清洗各項(xiàng)操作規(guī)程（防護(hù)到位、執(zhí)行手工清洗、機(jī)械清洗和超聲清洗各項(xiàng)流程和要領(lǐng)）43。檢查包裝區(qū)管理：嚴(yán)格執(zhí)行器械檢查、包裝、物品裝載的操作規(guī)程:有帶光源放大鏡，包布檢查臺(tái)等設(shè)備44無菌物品存放區(qū)管理：遵守?zé)o菌物品的卸裝、儲(chǔ)存和發(fā)放的各項(xiàng)操作規(guī)程45各種物品車有潔”、”污”標(biāo)志，無菌物品發(fā)放車及污物回收車使用后應(yīng)清洗消毒后備用56次性使用無菌醫(yī)療用品管理符合要求57各種包布一用一洗一更換，并保證無破損58器械清洗、檢查，包裝合格47壓力蒸汽、低溫等離子滅菌效1。物理監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行

29、，記錄存檔3果監(jiān)測(cè)2.B-D試驗(yàn)每日1次33壓力蒸汽滅菌器微生物監(jiān)測(cè)，每周1次34低溫等離子滅菌器生物監(jiān)測(cè)，每日1次35。新裝、移裝或大修后的設(shè)備，應(yīng)在BD試驗(yàn)及生物監(jiān)測(cè)合格后方可啟用38職業(yè)防護(hù)與手衛(wèi)管理1防護(hù)用品配備（圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等）齊全，洗眼裝置處備用狀態(tài)42執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防護(hù)用品使用規(guī)范43手衛(wèi)生設(shè)施配備齊全44。手衛(wèi)生知識(shí)知曉情況及每月手衛(wèi)生執(zhí)行依從性督查情況完善49環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1每月對(duì)滅菌物品進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)22使用中的消毒劑（每季）、滅菌劑（每月）監(jiān)測(cè)符合要求23檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)（每季）空氣監(jiān)測(cè)、物表監(jiān)測(cè)、手監(jiān)測(cè)并符合要

30、求210醫(yī)療廢物及潔具管理1醫(yī)療廢物和生活垃圾嚴(yán)格區(qū)分，分類處置22。損傷性醫(yī)療廢物置利器盒內(nèi)23感染性醫(yī)療廢物桶加蓋，防污染擴(kuò)散，容器保持清潔24醫(yī)療廢物登記及時(shí)雙簽字，資料保留3年25。拖把、抹布分區(qū)使用，標(biāo)記明確，用后清洗消毒，懸掛晾干26。每天開窗通風(fēng)，每周固定大清潔3內(nèi)窺鏡室院感管理考核標(biāo)準(zhǔn)分值：150分時(shí)間:總分：序號(hào)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核結(jié)果亮點(diǎn)存在缺陷得分扣分1醫(yī)院感染組織與管理1科室醫(yī)院感染管理小組組織健全并履職42。落實(shí)本科室醫(yī)院感染質(zhì)控方案和培訓(xùn)計(jì)劃43。科室每月組織質(zhì)控自查，記錄完善44。每季度有小組會(huì)議或活動(dòng)，記錄完善45.上季度檢出問題已整改落實(shí)，記錄完善42制度

31、建設(shè)1有內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，并組織實(shí)施52。建立內(nèi)鏡室醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)并組織執(zhí)行53功能流程管理與基本設(shè)施配備1布局合理，設(shè)診查室、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)，診療室與清洗消毒室分開，各區(qū)域管理符合要求52不冋部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開，標(biāo)識(shí)明確，符合感染控制要求53內(nèi)鏡數(shù)量、活檢鉗數(shù)量與接診病人數(shù)相匹配54。清洗消毒室通風(fēng)良好，儲(chǔ)鏡柜、清洗消毒設(shè)施、器具配備完善，管理規(guī)范54院感培訓(xùn)1內(nèi)鏡室工作人員，遵循培訓(xùn)上崗制度52科室質(zhì)控小組每月組織科內(nèi)培訓(xùn)，記錄和考核完善53。參加醫(yī)院院感培訓(xùn)，考核合格(280分)55環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季度

32、完成生物監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù)20cfu/件，不得檢出致病微生物32滅菌后的內(nèi)鏡活檢鉗，每月完成生物監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物43。使用中消毒劑每日進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄完善44消毒、滅菌的一次性醫(yī)療物品、器具等的存放、使用與管理符合要求46消毒隔離制度執(zhí)行與感染控制1遵守內(nèi)鏡室清洗消毒技術(shù)規(guī)范，落實(shí)內(nèi)鏡室消毒隔離與感染控制制度52.不同部位內(nèi)鏡診療工作分室或分時(shí)間段進(jìn)行43進(jìn)入無菌組織或器官的內(nèi)鏡、活檢鉗必須滅菌，消化道、呼吸道內(nèi)鏡必須消毒54清晨第一次使用的內(nèi)鏡必須重新消毒后使用55。內(nèi)鏡清洗消毒記錄齊全,登記內(nèi)容包括就診病人姓名、使用內(nèi)鏡編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間及操作人員姓名等項(xiàng)目56。內(nèi)鏡及附件使用

33、后立即清洗、消毒或滅菌，內(nèi)鏡清洗、消毒操作規(guī)范，流程正確57.消毒后的胃鏡、腸鏡存放在不冋的消毒儲(chǔ)存柜內(nèi)，儲(chǔ)鏡柜每周清潔消毒1次，有記錄58。每日診療工作結(jié)束，對(duì)各類設(shè)備、器具等進(jìn)行清洗消毒處理47職業(yè)安全防護(hù)1防護(hù)用品配備齊全，方便取用42。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（概念掌握），防護(hù)用品使用規(guī)范43。掌握職業(yè)暴露處理與報(bào)告流程，科內(nèi)記錄詳實(shí)48手衛(wèi)生管理1手衛(wèi)生設(shè)施配備齊全，知識(shí)知曉52手衛(wèi)生依從性良好，每月有督查記錄59醫(yī)療廢物及潔具管理1。醫(yī)療廢物和生活垃圾嚴(yán)格區(qū)分，分類防止，有持續(xù)改進(jìn)措施22損傷性醫(yī)療廢物置利器盒內(nèi)23。感染性醫(yī)療廢物桶加蓋防污染擴(kuò)散，容器保持清潔24。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、交接登記及時(shí)

34、完善，資料保留3年25拖把、抹布分室分區(qū)使用，標(biāo)記明確，用后清洗消毒，懸掛晾干2介入室院感管理考核標(biāo)準(zhǔn)分值：150分時(shí)間:總分：序號(hào)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核結(jié)果亮點(diǎn)得分扣分存在缺陷1醫(yī)院感染組織與管理1?？剖裔t(yī)院感染管理小組組織健全并履職42。落實(shí)本科室醫(yī)院感染質(zhì)控方案和培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)效果達(dá)標(biāo)、考核合格（280分）43?？剖颐吭陆M織質(zhì)控自查，記錄完善44每季度有小組會(huì)議或活動(dòng)，記錄完善45上季度檢出問題已整改落實(shí)，記錄完善42制度建設(shè)1。有介入室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并組織實(shí)施52建立有介入室醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）并組織執(zhí)行53功能流程管理1。布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚；遵

35、守工作人員和患者出入通道管理、物流潔污分開，流向合理，各區(qū)域管理到位102。潔凈手術(shù)部根據(jù)室內(nèi)潔凈程度安排手術(shù)臺(tái)次，符合感染控制要求54監(jiān)測(cè)與評(píng)估1。每季按院感辦的監(jiān)測(cè)計(jì)劃完成空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中的消毒劑及滅菌劑、無菌物品及消毒物品的監(jiān)測(cè)，并符合標(biāo)準(zhǔn)要求52。必要時(shí)開展手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素評(píng)估工作55消毒隔離與感染控制制度的執(zhí)行情況1執(zhí)行醫(yī)院及科室消毒隔離與感染控制制度，做好各項(xiàng)質(zhì)量控制與消毒記錄52。嚴(yán)格控制進(jìn)入介入室人員數(shù)量，術(shù)中門保持關(guān)閉53。保持室內(nèi)溫度22C24C，術(shù)中對(duì)患者應(yīng)采取保溫措施54各種消毒液按要求開啟與使用，消毒液存放容器按時(shí)清潔與滅菌；使用中消毒劑每日進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)

36、，符合標(biāo)準(zhǔn)55定期對(duì)空氣消毒機(jī)進(jìn)行清潔和維護(hù)并記錄56。廠家器械執(zhí)行醫(yī)院管理規(guī)定，一次性無菌醫(yī)療用品規(guī)范使用，嚴(yán)禁復(fù)用57。植入物使用登記記錄齊全10&嚴(yán)格執(zhí)行無菌手術(shù)技術(shù)，術(shù)中手套破損或手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)應(yīng)及時(shí)更換無菌手套59。麻藥應(yīng)注明開啟日期和時(shí)間，開啟后使用著時(shí)間不得超過2小時(shí)510。接送病人的交換車定期清潔、消毒511.每日手術(shù)前、連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后,對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理保潔用品符合介入室管理要求，分室管理，每日清潔與消毒干燥保存56職業(yè)防護(hù)與安全管理1防護(hù)用品配備齊全，方便取用52執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（概念掌握），防護(hù)用品使用規(guī)范53。掌握職業(yè)暴露處理與報(bào)告流程，科內(nèi)記錄詳實(shí)57手衛(wèi)生管理1。手衛(wèi)生設(shè)施配備齊全，外科手消毒管理符合要求52手衛(wèi)生知識(shí)知曉，手衛(wèi)生依從性良好，每月有督查記錄58醫(yī)療廢物及潔具管理1。醫(yī)療廢物和生活垃圾嚴(yán)格區(qū)分，分類收集22。損傷性醫(yī)療廢物置利器盒內(nèi)23。感染性醫(yī)療廢物桶加蓋，防污染擴(kuò)散，容器保持清潔24。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、交接登記及時(shí)完善，資料保留3年25拖把、抹布分室分區(qū)使用，標(biāo)記明確，用后清洗消毒，懸掛晾干2口腔科院感管理考核標(biāo)準(zhǔn)分值:150分時(shí)間：總分:一序號(hào)一分