急性肺水腫的急診特點(diǎn)及救治

1、急性肺水腫的急診特點(diǎn)及救治楊海明姬濤 馬海麗【關(guān)鍵詞】急診【摘要】 目的 探討急性肺水腫（ acute pulmonary edema ，APE）的急診特點(diǎn)及救治方法。方式 本文回憶性分析 72 例急診 APE 病人的臨床資料，和對(duì)應(yīng)用氣管插管、人工機(jī)械通氣，小劑量嗎啡靜脈注射，硝普鈉醫(yī)治伴有低血壓或休克的病例進(jìn)行療效分析。結(jié)果（1）72 例病人中 51 例（71%）搶救成功， 21 例（ 29%）死亡 ; （2）38 例行氣管插管人工機(jī)械通氣， 25 例（ 66%）搶救成功 ; （3）51 例應(yīng)用小劑量嗎啡靜脈注射， 39 例（ 77%）好轉(zhuǎn)，無(wú)一例顯現(xiàn)呼吸抑制 ; （4）8例伴有低血壓，合

2、用硝普鈉和多巴胺， 4 例好轉(zhuǎn)。結(jié)論 對(duì)急診 APE診療方法的實(shí)施要果斷及時(shí)，盡快糾正低氧血癥、及時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣、踴躍應(yīng)用小劑量嗎啡，對(duì)伴低血壓或休克者聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和硝普鈉療效確切、平安。急性肺水腫（ APE）為常見(jiàn)的急癥，發(fā)病迅速，搶救難度大，病死率高。急診就醫(yī)的 APE病因復(fù)雜、對(duì)診斷思維的干擾因素較多。本文回憶分析我院急診情形下救治的72例 APE的臨床資料，旨在探討 APE的急診特點(diǎn)及救治方法，以進(jìn)一步提高本病的診療水平。臨床資料一樣資料 本組 72 例 APE患者為 1999 年 1 月 2003 年 12 月本院急診病人，其中男 56 例，女 16 例，年齡 2373

3、歲，平均年齡 51 歲。引發(fā) APE的基礎(chǔ)疾病 : 缺血性心臟病 22 例，高血壓 11 例，擴(kuò)張型心肌病 4 例，慢性腎功能不全 10 例，淹溺 5 例，急性毒品中毒 1 例，輪液過(guò)量 5 例，電擊傷 2 例，肝硬化等全身性疾病 4 例。發(fā)病至就醫(yī)時(shí)刻 1590min，平均 38min，初診或轉(zhuǎn)診病人 41 例（ 57%），歸并有腦出血、 COPD、糖尿病或肺部感染 15 例（ 21%）。臨床表現(xiàn) 本組中突發(fā)性呼吸困難 72 例（ 100%），端坐呼吸 61 例（85%），紫紺 66 例（92%），大汗淋漓 57 例（80%）。心悸 70 例（97%），陣發(fā)性咳嗽 49 例（ 68%），咯大

4、量白色泡沫痰 46 例（ 64%），咯粉紅色泡沫痰 13 例（ 18%），雙肺聞及中等至大量濕羅音 71 例（ 99%），雙肺滿布哮鳴音 65 例（90%），心率增快達(dá) 126138 次/min72 例（100%），心尖區(qū)奔馬律 21 例（ 29%），心源性休克 8 例（ 11%）。其中 44 例 X 線檢查，肺野透光度下降 44 例（100%），肺門影增粗 41 例（93%），心界擴(kuò)大 25 例（57%），66 例行動(dòng)脈血?dú)夥治?，均有低氧血癥（動(dòng)脈血氧分壓低于）。診斷依據(jù)依照 1998 年中國(guó)人民解放軍總后勤部制訂臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) ，本組 72 例均符合 APE的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 。

5、救治方式 常規(guī)予吸氧、利尿藥（呋塞米 2080mg）靜脈注射、血管擴(kuò)張藥（硝酸甘油 2040g/min 或硝普鈉 1575g/min 靜脈滴注）、正性肌力藥（毛花甘丙稀釋后靜脈注射） 或升壓藥多巴胺410g/ （kgmin）靜脈滴注、腎上腺糖皮質(zhì)激素 氫化可的松（非酒精溶液）3001000mg/d 或地塞米松 1030mg/d 靜脈滴注醫(yī)治。激素能夠提高肺泡對(duì)缺氧的耐受力，穩(wěn)固細(xì)胞溶酶體膜，減低肺泡膜的通透性，增進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，從而加速肺水腫液吸收消退，宜初期、短程、大劑量應(yīng)用2 。38 例伴有嚴(yán)峻呼吸衰竭，經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧不能減緩，予以氣管插管人工機(jī)械通氣（氣道內(nèi)正壓呼吸或呼氣末正

6、壓呼吸） 。對(duì)無(wú)絕對(duì)禁忌證的51 例病人予小劑量嗎啡 35mg靜脈注射。8 例伴有低血壓或休克病例在周密監(jiān)測(cè)血壓的情形下聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和硝普鈉。醫(yī)治成效要緊監(jiān)測(cè)指標(biāo)改善情形58 例（ 81%）心率恢復(fù)至71113 次/min 、53 例（ 74%）呼吸恢復(fù)至 2025 次/min ，51 例（ 71%）血壓恢復(fù)正常（） ;52 例（72%）復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，其?1 例恢復(fù)正常;61 例行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，其中51 例恢復(fù)正常。結(jié)果與轉(zhuǎn)歸本組 72 例搶救成功 51 例（71%），死亡 21 例（29%）。本組中有 38 例經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧仍不能糾正低氧血癥，行氣管插管人工機(jī)械通氣后25 例（

7、 66%）好轉(zhuǎn)。 51 例應(yīng)用小劑量嗎啡靜脈注射，39 例（77%）好轉(zhuǎn)，無(wú)一例顯現(xiàn)呼吸抑制。 8 例伴有低血壓，合用硝普鈉和多巴胺， 4 例好轉(zhuǎn)。3 討論急性肺水腫的急診特點(diǎn)從本組病例可見(jiàn)急診的APE 病例有如下特點(diǎn) : （1）病因復(fù)雜多樣，急性致病因素引發(fā)者較多，除缺血性心臟病、高血壓、心肌病等之外，淹溺、急性中毒、電擊傷、輸液過(guò)量等非心源性因素所占比例也較 高; （2）病人年齡范圍廣 ; （3）發(fā)病至就醫(yī)時(shí)刻較長(zhǎng)，就醫(yī)時(shí)缺氧程度重，本組 66%病人就醫(yī)時(shí)有紫紺及低氧血癥表現(xiàn) ; （ 4）對(duì)診療思路的干擾因素多，如中毒、淹溺、電擊等非心源性 APE常因原發(fā)致病因素較明顯而忽略對(duì) APE的及

8、時(shí)診治，急診時(shí)病人陳述病史不清，輔助檢查資料缺乏，病人及家眷情緒興奮，和基層醫(yī)院的診療誤導(dǎo)等因素對(duì)正確的診療常起干擾作用 ; （5）病情急，對(duì)初診或轉(zhuǎn)診病人的基礎(chǔ)疾病、既往用藥史（比如洋地黃類、抗心律失常類藥物）缺乏了解，部份病例同時(shí)歸并腦出血、 COPD、腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、感染等，在同一病人身上藥物醫(yī)治的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證并存，搶救用藥較為困難。診療問(wèn)題 對(duì)急診 APE，除常規(guī)檢查、診斷手腕和予吸氧、利尿藥、血管擴(kuò)張藥、正性肌力藥或升壓藥、激素醫(yī)治外，在診療上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。實(shí)施診療方法需要果斷及時(shí) 由于就醫(yī)時(shí)病情重，應(yīng)抓住要緊矛盾，邊救邊診，及時(shí)解除危及生命的因素，而沒(méi)必要拘限于常規(guī)診斷

9、程序。緊密監(jiān)護(hù) 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)， 床邊心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)能反映病人大體的血流動(dòng)力學(xué)和組織細(xì)胞灌流情形， 對(duì)保證用藥平安、調(diào)整藥物劑量有指導(dǎo)意義，尤其是低血壓或應(yīng)用硝普鈉醫(yī)治者和機(jī)械通氣醫(yī)治病人更應(yīng)周密監(jiān)測(cè)，本組搶救成功率高達(dá) 71%與周密監(jiān)護(hù)有緊密關(guān)系。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)對(duì)辨別血容量不足與輸液過(guò)量有決定性意義，本組 5 例因輸液過(guò)量顯現(xiàn) APE，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓超過(guò)，后經(jīng)處置及時(shí)得以糾正。盡快糾正低氧血癥 有效的方式是及時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣 3 。急診 APE因缺氧時(shí)刻長(zhǎng)，肺泡水腫程度重，一樣氧療成效差，常需氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。機(jī)械通氣迅速改善氧彌散，糾正低氧血癥和酸中毒，減少呼吸

10、肌作功，胸腔內(nèi)正壓可減少左心室負(fù)荷，有利于改善心力衰竭，同時(shí)肺泡內(nèi)壓增加可減少肺水腫時(shí)的液體外滲。本組 38 例應(yīng)用呼吸機(jī)持續(xù)氣道內(nèi)正壓或呼氣末正壓方式通氣，迅速糾正低氧血癥，取得較高的搶救成功率。故對(duì)缺氧嚴(yán)峻的APE病人應(yīng)及早進(jìn)行人工機(jī)械通氣。踴躍應(yīng)用嗎啡嗎啡具有 : （1）鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛作用，可減少人體耗氧; （2）降低周圍血管張力， 擴(kuò)張容量血管和阻力血管， 減輕心臟前、后負(fù)荷 ; （3）降低呼吸頻率和深度，降低呼吸肌的氧耗 ; （ 4）直接松弛支氣管滑膩肌，改善通氣 ; （5）間接增加心肌收縮力和心排血量。故嗎啡被以為是醫(yī)治 APE最有效的藥物之一。但由于 APE常伴有低血壓、缺氧、昏迷等

11、病癥，且顧慮其呼吸抑制的不良反映，臨床應(yīng)用受到限制。本組 51 例予以小劑量嗎啡靜脈注射， 成效良好，無(wú)一例顯現(xiàn)呼吸抑制。故以為在人工通氣時(shí)，對(duì)無(wú)絕禁忌證者應(yīng)用是平安、有效的，可提倡應(yīng)用。關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和硝普鈉的問(wèn)題 在低灌流引發(fā)代謝性酸中毒時(shí)，微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌對(duì)兒茶酚胺不靈敏而發(fā)生舒張，但微靜脈對(duì)兒茶酚胺仍靈敏而發(fā)生收縮， 致使微循環(huán)淤血?，F(xiàn)在予以兒茶酚胺類升壓藥物不但成效差，反而因微靜脈加倍收縮而使微循環(huán)障礙進(jìn)一步惡化，組織缺氧進(jìn)一步加重，回心血量及心排血量進(jìn)一步減少，形成惡性循環(huán)。故 APE伴低血壓時(shí)病死率極高。硝普鈉能舒張微靜脈，阻斷上述惡性循環(huán)，開(kāi)放微循環(huán)，增加心排血量，與多巴胺聯(lián)合起作用，使血壓升高，有利于糾正組織細(xì)胞缺氧。本組8 例伴低血壓病人或休克病人聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和硝普鈉，4 例病人搶救成功。但應(yīng)