醫(yī)院藥劑部門工作制度

1、醫(yī)院藥劑部門工作制度 一、醫(yī)療機構藥事管理委員會工作制度 1.二級以上的醫(yī)院應成立藥事管理委員會，其他醫(yī)療機構（診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站除外）可成立藥事管理組。藥事管理委員會（組）監(jiān)督、指導本機構科學管理藥品和合理用藥。2.三級醫(yī)院藥事管理委員會委員由具有高級技術職務任職資格的藥學、臨床醫(yī)學、醫(yī)院感染管理和醫(yī)療行政管理等方面的專家組成。二級醫(yī)院的藥事管理委員會，可以根據情況由具有中級以上技術職務任職資格的上述人員組成。其他醫(yī)療機構的藥事管理組，可以根據情況由具有初級以上技術職務任職資格的上述人員組成。3.醫(yī)療機構藥事管理委員會（組）應建立健全相應的工作制度

2、。4.藥事管理委員會（組）由57 人組成。其中設主任委員1 名，副主任委員1 名。機構主管負責人任主任委員，藥學部門負責人任副主任委員。藥事管理委員會（組）的日常工作由藥學部門負責。5.藥事管理委員會（組）的職責是：（1）認真貫徹執(zhí)行藥品管理法，按照藥品管理法等有關法律、法規(guī)制定本機構有關藥事管理工作的規(guī)章制度。（2）確定本機構用藥目錄和處方手冊。（3）審核本機構擬購入藥品或配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請。（4）制定本機構新藥引進規(guī)則，建立新藥引進評審專家?guī)?，隨機抽取組成評委，負責對新藥引進的評審工作。（5）定期分析本機構藥物使用情況，組織評價本機構所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥

3、品品種意見。（6）組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。（7）組織藥學教育、培訓和監(jiān)督、指導本機構臨床各科室合理用藥。二、臨床用藥管理制度 1.臨床用藥是使用藥物進行預防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程，臨床用藥管理的終結目的是合理用藥。臨床醫(yī)師、藥師、護師等專業(yè)技術人員應當遵循安全、有效、經濟的原則，加強協(xié)作，知識互補，共同為病人用藥的安全性負責。2.醫(yī)院根據國家規(guī)定的“基本藥品目錄”、“國家基本醫(yī)療保險藥品目錄”制定醫(yī)院“處方集”和“醫(yī)院藥品供應目錄”。藥學部門在“醫(yī)院藥品供應目錄”內組織有效的供應。3.醫(yī)院制定有相關的處方權限制的規(guī)定（1）抗菌藥物處方權限。（2

4、）麻醉藥處方權限。（3）“醫(yī)院藥品供應目錄”外藥品處方權限和審批辦法。4.使用自費藥品或乙類藥品，以及擴展用藥須經患者或家屬簽字同意。在臨床診療中，醫(yī)生要制定合理用藥方案，超出藥品使用說明范圍用藥，必須在病歷中做出分析記錄。5.醫(yī)院制定有處方權確認的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設有處方權簽字留樣，藥學人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。6.醫(yī)院制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護士、藥師應知曉這些規(guī)范與管理流程，并能得到切實地執(zhí)行。7.為確保需要時得到急診用藥，加強病區(qū)藥品的管理，醫(yī)院應制定病區(qū)急救、備用基數藥品管理制度，藥劑科與護理部負責監(jiān)管。（1）各病區(qū)急救、備用基數藥品的種類和數量，由醫(yī)療

5、、護理、藥學相關人員根據臨床需要協(xié)商確定。（2）各病區(qū)常備藥品表經病區(qū)護士長簽字確認后，送藥劑科備案。（3）病區(qū)藥品管理人員應定期（每月）查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效期3 個月前返病區(qū)藥房調換新批號。（4）藥劑科應有臨床科室在夜間、節(jié)假日應急藥品供應的途徑。8.藥品不良反應監(jiān)測報告制度：（1）護士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應，應立即報告病人的主管醫(yī)生，并通告醫(yī)務處及藥劑科。（2）藥劑科在收到ADR 報告表或報告電話后，藥師應即時（至少報告的當日）前往調查，要與臨床醫(yī)師構通，降低病人用藥風險，分析因果，填寫“藥物不良反應報告表”，并按規(guī)定程序上報。（3）在病歷上記錄發(fā)生的不良藥

6、物反應及采取的措施。（4）臨床醫(yī)師與藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的治療及預后情況。 評價所報藥品不良反應或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時通知醫(yī)務處（科）。（5）醫(yī)務處及藥劑科有責任將本院發(fā)生藥品不良反應及時通報臨床醫(yī)師，采取有效措施，預防同類事件在本院重復發(fā)生，保障患者用藥安全。9.用藥錯誤監(jiān)測報告制度：醫(yī)院建立一套程序來確定和報告用藥錯誤。該程序包括定義、用標準格式進行登記、報告和分析。目的是通過了解院內外發(fā)生的用藥錯誤類型來預防用藥錯誤，改進用藥環(huán)節(jié)和培訓員工用于預防此類錯誤。重要的是要從制度上、管理上查找原因，在于總結經驗、吸取教訓。改進工作著眼于要對員工進行有計劃的

7、教育培訓，藥師、醫(yī)師、護師都要參與培訓。10.建立藥品召回制度：藥品召回是指當發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質量與藥事工作質量的問題、事件可能影響病人安全與診療質量時，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。 11.實施用藥動態(tài)分析制度：藥劑科按照規(guī)定，每月定期向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結構情況，從數量和金額兩方面進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)及報告藥品使用中的異常流向，以供院領導決策。12.嚴格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務作為考核醫(yī)師與藥師的重要標準。三、藥劑科工作制度 1. 藥劑科是在院長直接領導下工作，既具有很強的專業(yè)技術性，又有執(zhí)行藥政法規(guī)和

8、藥品管理的職能性。2.必須嚴格執(zhí)行中華人民共和國藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定及處方管理辦法等相關的法律法規(guī)。3.具體負責藥品采購、保管、分發(fā)、調劑、制劑、質量監(jiān)測，以及臨床用藥管理和藥學服務等有關藥事管理工作。4.應根據相關的規(guī)范要求制訂出科學的、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責任制，并認真落實和執(zhí)行。5.應經常以各種不同的形式組織本部門的各級各類藥學技術人員，學習和掌握專業(yè)技術知識與技能，提高全體人員的技術和服務水平。6.結合本院的功能、任務和本部門的實際情況，制定出切合實際的部門發(fā)展規(guī)劃和服務工作計劃，并予以實施。7.必須牢固樹立以病人為中心，面向臨床的服務意識。積極倡導和

9、鼓勵藥師參與臨床藥物治療工作，開展臨床藥學服務。8.建立臨床藥師制度，三級以上醫(yī)療機構的藥學部門，應建立?？苹蛉婆R床藥師制度；有條件的二級醫(yī)療機構的藥學部門，可開展專科的臨床藥師工作。 四、調劑室工作制度 1.從事調劑工作的必須是藥學專業(yè)技術人員，收方后應對處方內容、病員姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法、禁忌等，詳加審查后方能調配。2.配方時有關處方事項，應遵照“處方制度”的規(guī)定執(zhí)行。3.遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯誤時，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后再行調配。4.配方時應細心謹慎，遵守調配技術常規(guī)和藥劑科所規(guī)定的操作規(guī)程，稱量準確，不得估計取藥，調配西藥方劑時禁止用手直接接觸

10、藥物。5.散劑及膠囊劑的重量差異限度及檢查方法按照有關規(guī)定辦理，認真做好效期藥品的管理，嚴禁過期失效藥品的發(fā)出。6.含有“麻醉”、“精神”、“醫(yī)療用毒性”藥及麻醉藥的處方調配按“麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥管理制度”及國家有關管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。7.配方時必須使用符合藥用規(guī)格的原料及輔料，遇有發(fā)生變質現(xiàn)象或標簽模糊的藥品，需詢問清楚或鑒定合格后方可調配。8.中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須單包注明；對需臨時炮炙的中藥材，應切實按照醫(yī)療要求進行加工，以保證中藥湯劑的質量。9.處方調配應經嚴格核對后方可發(fā)出，調劑室有二人以上工作時，處方配好應經另一人核對，或由發(fā)藥人核對，對劑型、色

11、、嗅味等進行檢查，在可能情況下，做快速分析。處方調配人及核對檢查人，均須在處方上共同簽字。10.藥品包裝要標示清晰、結實、清潔、美觀。發(fā)出的方劑，應將服用方法詳細寫在瓶簽或藥袋上。凡乳劑、混懸劑及產生沉淀的液體方劑，必須注明“服前搖勻”。外用藥應注明“用前搖勻”及“不可內服”等字樣。11.發(fā)藥時必須向患者或臨床醫(yī)護人員，講清藥品的服用劑量、方法和注意事項，在門診有藥師提供臨床藥學服務。12.急診處方必須隨到隨配，急診工作量較大有條件的醫(yī)院應設置急診藥房，其余按先后次序配發(fā)。13.做好處方分類統(tǒng)計登記工作，各類處方應分別存放，定期上報統(tǒng)一銷毀。14.認真做好藥學服務工作，及時與臨床科室及醫(yī)護人員

12、溝通，通報藥品供應情況和介紹新藥。15.調劑臺、儲藥器具等設備設施等應保持清潔完好，并按固定地點放置。用具使用后立即洗刷干凈，放回原處。16.其他人員非公不得進入調劑室。不得進行與調劑工作無關的活動。五、 制劑室工作制度 1.制劑的制備應嚴格按照中華人民共和國藥品管理法和醫(yī)療機構制劑配置質量管理規(guī)范的要求，進行配制操作和管理。2.負責配制工作的藥學專業(yè)技術人員必須是具有?？埔陨蠈I(yè)學歷，并獲得相應專業(yè)技術資格的人員；其他參加制劑輔助工作的人員應在上崗前經過嚴格的崗前培訓，經考核合格的。3.本著自用的原則，根據臨床需要，準確及時地配制和供應各種皮試液、眼用制劑、內服制劑和外用制劑等。普通制劑須用

13、符合藥典標準的純化水配制，滅菌制劑應用新鮮的注射用水配制。4.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度, 嚴格按照操作規(guī)程配制制劑，及時填寫操作記錄；所有制劑必須批批檢驗，均應有批號，以保證制劑質量。每批制劑均應按投料和產出的物料平衡進行檢查，如有顯著差異，須查明原因，確實無質量問題，可按正常程序處理。不同制劑（規(guī)格）的配制操作不得同時在同一配制間進行，確實無法避免時必須在不同的操作臺配制，并有相應的防污染和防混淆措施。5.經常與各臨床科室及其它有關科室聯(lián)系，積極配合臨床醫(yī)療。6.遵守勞動紀律和崗位責任制，不得擅離崗位，不得在崗位上做與工作無關的事。7.進入控制區(qū)和操作間時，必須更換工作衣帽，進入潔凈操作間時，必

14、須更換專用配制衣帽和工作鞋，戴口罩和消毒手套。8.保持工作室內的衛(wèi)生清潔整齊，上班時必須衣帽整齊，離崗時做到物歸原處，桌面、周圍環(huán)境整潔，水、電、氣、門窗關嚴。9.制劑出庫前應認真核對制劑的品名、規(guī)格、數量及檢驗報告單，嚴禁將不合格制劑出庫,保證病人用藥安全。10.制劑所用原料和輔料必須是藥用或是注射用，以確保制劑的質量。11.制劑用原料、輔料、包裝材料、標簽及成品的應分類分庫（柜）專人保管，建立相應的賬冊（卡），做到及時登賬，賬物相符。每月清點一次，并做好記錄。12.每批原輔料、包裝材料都應有生產企業(yè)的檢驗合格報告，并應妥善保管。13.定期對工作室及環(huán)境進行衛(wèi)生清整，按規(guī)定定期消毒，消毒劑應

15、定期更換。對機器設備進行保養(yǎng)、維修。14.對參加制劑工作的所有人員，定期進行身體檢查，建立人員健康檔案,并統(tǒng)一保管。15.制劑科（室）必須設立制劑質量管理小組，負責制劑配制全過程的質量監(jiān)督，以及重大制劑技術和質量問題的解決。六、靜脈用藥調配中心（室）工作制度 1.靜脈用藥調配中心（室）是進行靜脈用藥集中調配的場所，負責承擔本醫(yī)療機構內部分或全部住院、門急診患者靜脈用藥的調配工作。 2.凡在本室工作的人員，必須具有高度的責任心和對工作一絲不茍的態(tài)度；必須嚴格遵守中華人民共和國藥品管理法、處方管理辦法等相關規(guī)定。 3.參加調配工作的技術人員，必須具有藥學專業(yè)大專以上學歷，或護理專業(yè)大專以上學歷，并

16、獲得相應的專業(yè)技術資格。 4.負責審核醫(yī)囑處方的藥學人員，應具有藥學專業(yè)本科以上學歷和中級以上專業(yè)技術職務，有較扎實的藥學基礎知識和技能，并有一定的臨床理論知識，能夠看懂臨床醫(yī)囑。 5.靜脈用藥調配中心（室）應由藥品保管、審方、擺藥、調配、核對和發(fā)送等崗位組成，每個崗位操作者必須嚴格按各崗位職責和操作規(guī)程進行操作。 6.參加靜脈用藥調配中心（室）工作的人員必須定期進行體檢，建立個人健康檔案。凡患有傳染性疾病、皮膚病或可能有傳染性的人員均不得參與此項工作。 7.應保持整個工作區(qū)域，尤其是潔凈控制區(qū)、操作間的衛(wèi)生整潔，不得在工作間內做任何與工作無關的事情，不得將與工作無關的物品帶入工作間內。 8.

17、進入工作區(qū)時，必須更換工作衣帽，進入潔凈操作間時，必須更換操作間專用衣帽和工作鞋，載口罩和消毒手套。 9.必須嚴格按照醫(yī)師醫(yī)囑準確、及時地調配藥品；藥師有權拒絕調配任何口頭醫(yī)囑。 10.必須嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程和崗位責任制，保證藥品調配質量。11.必須建立完善的藥品交接檢查核對和登記制度，并切實落實，保證患者用藥安全，避免差錯事故。 12.應注意提高所有參與人員的工作水平，加強其理論和基本技能的培訓。七、臨床藥師工作制度 1.臨床藥師應由具有臨床藥學碩士學位，或臨床藥學學士學位并有三年以上實際工作經歷，或藥學專業(yè)本科畢業(yè)，并具有中級以上專業(yè)技術職務的藥學技術人員擔任。2.臨床藥師應以服務病人為

18、中心，遵循藥物臨床應用指導原則、臨床治療指南和循證醫(yī)學原則，積極參與臨床合理用藥工作。3.臨床藥師應參與臨床藥物治療方案設計、實施與監(jiān)測，重視臨床用藥的理論總結和用藥實踐經驗的累積。4.定期（每周至少三次）參加臨床查房、會診和病例討論，參與危重患者的救治和藥物治療方案的擬定與實施，對藥物治療提出建議。5.深入臨床了解藥物應用情況，進行治療藥物監(jiān)測，設計個體化給藥方案；負責收集、整理和核實ADR 報告并及時上報。6.指導臨床醫(yī)護人員合理使用藥品、管理好藥品；為臨床提供最新實用的藥品信息和藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識。7.協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息。8

19、.結合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。9.臨床藥師必須堅持面向臨床，為患者和臨床服務的宗旨，虛心向臨床學習，經常與臨床醫(yī)護人員溝通和交流，使其真正成為醫(yī)療團隊的一員。10.注意了解和收集國內外藥學和臨床用藥最新發(fā)展動態(tài)，加強藥學和臨床醫(yī)學的理論學習，不斷總結工作經驗，提高自身業(yè)務水平。11.定期向藥學部門領導匯報參與臨床用藥和臨床藥品使用管理情況；向藥學部門的藥學技術人員通報臨床用藥情況和趨勢，以便于相關科（室）掌握臨床用藥動態(tài)，保證臨床安全合理的藥品供應。12.臨床藥師下臨床的各項工作，都應有詳實的工作記錄和相關的工作報告，并分類建檔保管。八、藥房值班工作制度 1.藥劑科應根據實際工作

20、情況及臨床醫(yī)療工作的需要和要求，設置相應的值班。2.參加各類值班的人員必須是具有藥學專業(yè)技術資格的藥學技術人員，并在藥品調劑崗位工作至少半年以上，經考核能夠獨立承擔值班工作。3.值班人員應嚴格遵守各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，對工作認真負責，急患者之所急，保證患者的用藥安全。4.應建立值班日誌和交接班記錄。值班員應將值班情況詳實地記錄在案，遇有重大事件應及時上報，并做好詳實記錄。交接班時應將值班情況，出現(xiàn)的問題和需要注意的事項，認真詳細地交接清楚并有記錄，交接雙方應簽字。5.應保持值班室內，干凈整齊，工作區(qū)與休息區(qū)應分隔開。嚴禁非值班人員進入值班室。6.值班人員在值班期間，嚴禁做與值班無關的事情，不

21、得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戲等。7.值班人員都不得擅離職守。在未經準許情況下，不得隨意請其他人員替班，尤其嚴禁非藥學技術人員替班或值班。8.調劑處方時，應認真核對處方各項內容和藥品名稱、規(guī)格、劑量，確認無誤后方可發(fā)藥。發(fā)現(xiàn)處方有誤時，應及時與處方醫(yī)師聯(lián)系，修改處方，不得擅自更改處方內容。9.發(fā)藥時應向患者或取藥者詳細說明藥品使用方法和注意事項。九、藥庫工作制度 1.醫(yī)療機構藥庫是藥品供應的中心，主要負責藥品的采購、保管和供應；和化學試劑、消毒用品的采購、供應工作。2.在藥品（庫）工作的人員，必須嚴格遵守有關的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，嚴禁收受藥品回扣或其它變相回扣。3.根據相關規(guī)定和要求，

22、依據庫存和臨床用藥情況，制定藥品采購計劃，經科主任審批后，向規(guī)定的藥品經營企業(yè)采購藥品。4.特殊藥品（包括：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等）的采購應嚴格按照有關規(guī)定，憑專用印鑒卡（證）和申購單，到指定的經營單位采購。5.特殊藥品的保管、使用應嚴格按照相關規(guī)定認真執(zhí)行。在藥品保管上實行“五?！奔矗簩Ｈ恕９瘢◣欤?、專賬、專冊、專用處方。6.應經常保持藥品庫內，干凈整潔，定期通風，做到“五防”即：防潮、防蟲、防火、防盜、防霉變；常溫庫、低溫庫、冷藏庫每日記錄溫度、濕度，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。7.藥品應分類碼放，垛位與地面的距離應不小于10 厘米；與墻壁的距離應不小于10 厘米，并有明確的標識。8

23、.藥品入庫時，應嚴格按照有關規(guī)定認真進行驗收核對。檢查包裝是否完整；有無藥品批準文號、生產批號及有效期；有無生產合格證和產品（批）質量檢驗報告。產品批質量檢驗報告應統(tǒng)一、分類保管，以備查。嚴禁不合格藥品、假藥劣藥進入內。9.藥品庫房應建立完整的藥品明細賬目（包括：手工賬目和計算機賬目），并做到賬賬相符，賬物相符。應定期盤點庫存，并將盤庫情況和結果詳細記錄。10.管賬與管物、采購與庫房保管等工作應該分別由專人擔任。11.各種賬冊、入出庫單據、領藥單據等應分類妥善保管，保留三年以備查，超過保存期的賬冊、單據，經報主管院長同意后，統(tǒng)一銷毀并應有記錄。12.藥品庫應嚴格禁止非庫房工作人員入內；嚴禁在庫

24、房內吸煙；嚴禁在庫房做與工作無關的事。13.應單獨設置化學危險品庫房，用于存放化學試劑、易燃易爆品和醫(yī)療用消毒劑。庫房內外應配備齊全的消防滅火和防爆器材，應有良好的通風設施。14.藥品庫房應劃有專門的藥品待檢區(qū)和不合格品區(qū)，分別存放質量可疑藥品和不合格待退藥品。十、藥品采購工作制度 1.根據相關的法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療機構中使用的藥品、醫(yī)療用消毒劑和所用的試劑應由藥劑科負責統(tǒng)一計劃、采購和供應，其它科室不得擅自購銷藥品等。2.藥劑科應指定專人負責采購工作，其他人員未經允許一律不得購藥。采購人員任職依據規(guī)定要求應定期輪換，原則上任期為2 年，最多不應超過3 年。3.藥品采購計劃及品種，應依據國家、

25、地方和本院的基本用藥品種目錄、基本醫(yī)療保險用藥目錄和處方集目錄并結合臨床需要制定。4.采購人員要嚴格自律，嚴禁以任何形式索取、收受各種形式的回扣，所收各種禮品等應及時登記上繳，不得私自留用。5.藥品采購必須從有資質的正規(guī)的藥品經營企業(yè)購入，應將有業(yè)務關系的經營企業(yè)和業(yè)務人員的資質（如：企業(yè)三證等）備案，并應相對固定。6.凡臨床需要使用基本用藥品種目錄、基本醫(yī)療保險用藥目錄和處方集目錄外的藥品或新藥時，必須由臨床科室提出書面申請，經醫(yī)療機構藥事管理委員會審批后方可采購，采購員不得自行決定。7.特殊藥品的采購必須嚴格按照相關法規(guī)和規(guī)定執(zhí)行。8.臨床特需或急救的一次性購入藥品，應由臨床醫(yī)師申請?zhí)顚懱?/p>

26、需申請表（格式由各醫(yī)療機構自擬），經科主任簽字，藥劑科主任同意，醫(yī)務處批準，必要時經主管院長批準；由采購員按照申請表中的申請量購買，如是短效期的，或購入量較多時，應酌情分批次購入，避免因患者病情變化，改變用藥時所造成的積壓和浪費。十一、藥品驗收和保管制度 1.藥品入庫時，藥庫保管員應對照藥品采購計劃、進貨單和有效憑證，認真核對貨品包裝上的藥品名稱、規(guī)格、數量、生產廠家、生產批號、有效期、供貨企業(yè)；內外包裝有無破損、外觀有無異常；有無產品合格證、產品批檢驗報告。所有項目符合要求，方能放行入庫。2.驗收合格后，應及時將進貨單據等，整理簽字，交賬目管理員登記入賬，打印出藥品“入庫憑證”。保管員將“入

27、庫憑證”和隨貨的“產品合格證”、“產品檢驗報告”一起歸檔保存以備查。3.藥品入庫后，應及時歸類入位。藥品擺放時應將藥品標簽或標有藥品名稱的一面朝外。4.藥庫保管員應經常檢查藥品質量情況和藥品效期，調整近效期藥品，遵循近期藥品先出原則。5.應定期盤點庫存，核對藥品賬目，發(fā)現(xiàn)問題應及時報告，查出原因。十二、藥品質量監(jiān)控制度 1.藥劑科應根據有關的法律法規(guī)制定出切實可行的藥品質量監(jiān)控管理制度和措施，并認真落實。2.藥劑科應設置藥品制劑檢驗室，負責日常藥品及制劑的質量檢測工作。3.應定期抽驗購入藥品的質量。檢查藥品庫和各調劑科（室）藥品質量管理情況，有無過期、變質藥品和制劑，并做好檢查記錄。4.定期對

28、臨床科室的備用基數藥品、急救藥品的保管和質量情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)質量問題應及時與有關科室溝通，并做好相關登記和記錄。5.對醫(yī)療機構自制制劑和委托加工制劑應進行批批檢驗，并有檢驗過程記錄和檢驗結果報告。對不合格品或制劑的處理和采取的改進措施等，應有詳細的登記和記錄，并妥善保管以備查。6.藥劑科或藥學部應定期進行藥品質量監(jiān)控分析討論，對期間發(fā)生的藥品或制劑質量問題，及重大質量技術問題進行討論，提出改進意見和措施，做好落實，并有詳實的記錄。十三、住院病人自備藥品制度 1.原則上不使用住院病人使用自備藥品，僅在醫(yī)院無備藥可供，病情確需的情況下，經科主任同意、醫(yī)務處批準的某些個別特殊情況下，方可按照醫(yī)囑使

29、用。1.1 病情急需，醫(yī)院內無備藥可供，應由藥學部門積極組織供藥。1.2 病情急需，醫(yī)院內無備藥可供，病人又有自備合格的藥品。如該藥符合使用指征，應由病人履行“住院病人使用自備藥品責任書”，尤其是藥物的不良反應，并在醫(yī)囑上注明“自備藥”。若需由病房護士保管的“自備藥”，則應在責任書中記錄清楚“自備藥”的規(guī)格、劑量、劑型、數量、效期等。藥物配制和使用前，由護士按常規(guī)要求進行查對及配伍禁忌。不得保管與使用藥品標志不清晰的藥物。醫(yī)院任何員工都不得給病人使用無醫(yī)囑的任何藥物。十四、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度 根據國務院麻醉藥品和精神藥品管理條理、衛(wèi)生部醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定，建立

30、由分管院領導負責，醫(yī)、藥、護和保衛(wèi)等部門參加的麻醉、精神藥品管理小組，結合醫(yī)院實際情況制定麻醉藥品、第一類精神藥品制度規(guī)定和人員職責；定期組織專項檢查，保證藥品安全及合理用藥。 1.“印鑒卡”的管理：藥學部應指派專人依據“印鑒卡”的申辦規(guī)定,負責向區(qū)衛(wèi)生局申辦、換發(fā)“印鑒卡”，申報用藥計劃及變更手續(xù)。按期報送藥品購用情況統(tǒng)計報表。批準核發(fā)的“印鑒卡”由專人保管，除購買藥品之用外，不得帶出麻醉藥品、一類精神藥品庫。 2.專用保險柜和基數卡的管理：藥庫貯存麻醉藥品、一類精神藥品必須使用專用保險柜，專人負責。藥庫與各調劑部門，各調劑部門與臨床用藥科室實行基數管理，基數卡注明所用藥品名稱、規(guī)格、數量，

31、由雙方麻醉藥品管理人員及負責人簽字，人員變更時，須辦理變更手續(xù)。3.藥品采購與驗收：藥庫特殊藥品管理人員根據藥品用量和庫存情況提出購藥計劃，藥品采購員應向指定的藥品經營單位采購藥品。藥品到達后，由采購員和庫管員共同檢查驗收藥品至最小包裝，并核驗購藥票據憑證無誤后，辦理入庫手續(xù)。麻醉藥品、一類精神藥品驗收合格后，由藥庫特殊藥品管理人員及時入庫實物，每次購藥后及出庫時藥庫特殊藥品管理人員須檢查印鑒卡、購貨發(fā)票、入庫單、帳卡、藥品、處方、領藥單等均無誤后方可進行其它工作。4.藥品的儲存和保管：麻醉藥品、一類精神藥品全部貯存于專用庫內，庫房鑰匙由指定人員保管。貯藥保險柜雙鎖雙人負責，除庫管人員和調劑部

32、門專門領藥人員外，任何人不得進入庫內。5.麻醉藥品、一類精神藥品專用保險柜鑰匙備案管理：存放麻醉藥品、一類精神藥品的保險柜實行雙鎖雙人負責制，歷任管理人員情況須在藥學部備案。 6.藥品的領發(fā)：各調劑部門指定專人憑處方、領藥本領取麻醉藥品、一類精神藥品，數量不得超過“基數卡”限定的數量。發(fā)藥人和領藥人需認真核對發(fā)藥名稱、數量、產品批號、有效期后簽字領藥手續(xù)。領藥人員必須親自運送藥品至領藥部門并將藥品存入專用保險柜、完成入帳等相關手續(xù)，中途不得停留或辦理其他事宜。 7.調劑部門的藥品使用管理：調劑部門應指定符合資質的藥學專業(yè)技術人員管理麻醉藥品、一類精神藥品，做到“日清日結”，藥品調劑應指定發(fā)藥窗口，調配人員應嚴格按照麻醉藥品、精神藥品