【匯編】職業(yè)衛(wèi)生三同時(shí)管理制度全套檔案匯編

1、職業(yè)衛(wèi)生三同時(shí)管理制度全套檔案匯編目錄 HYPERLINK l _Toc6291_WPSOffice_Level1 附件1 檔案編號(hào)：3 HYPERLINK l _Toc21968_WPSOffice_Level2 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案3 HYPERLINK l _Toc15575_WPSOffice_Level2 目 錄4 HYPERLINK l _Toc7741_WPSOffice_Level1 附件2 檔案編號(hào)：7 HYPERLINK l _Toc7823_WPSOffice_Level2 職業(yè)衛(wèi)生管理檔案8 HYPERLINK l _Toc14394_WPSOffice_Le

2、vel2 目 錄9 HYPERLINK l _Toc17088_WPSOffice_Level2 1職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件9 HYPERLINK l _Toc26187_WPSOffice_Level2 2職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件9 HYPERLINK l _Toc5447_WPSOffice_Level2 3職業(yè)病防治年度計(jì)劃及實(shí)施方案9 HYPERLINK l _Toc21167_WPSOffice_Level2 4職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點(diǎn)崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程9 HYPERLINK l _Toc13778_WPSOffice_Level2 5職業(yè)病危害

3、項(xiàng)目申報(bào)表及回執(zhí)9 HYPERLINK l _Toc2820_WPSOffice_Level2 6職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)（表2-3）9 HYPERLINK l _Toc23951_WPSOffice_Level2 7職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表（表2-4）9 HYPERLINK l _Toc17854_WPSOffice_Level2 8職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄（表2-5）9 HYPERLINK l _Toc11055_WPSOffice_Level2 9個(gè)人防護(hù)用品的購(gòu)買、發(fā)放使用記錄（表2-6）9 HYPERLINK l _Toc10386_WPSOffice_Level2 10警示標(biāo)識(shí)與職業(yè)病危害告

4、知9 HYPERLINK l _Toc20535_WPSOffice_Level2 11職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案9 HYPERLINK l _Toc16139_WPSOffice_Level2 12用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-8）9 HYPERLINK l _Toc12730_WPSOffice_Level2 13職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見(jiàn)和落實(shí)情況資料（表2-9）9 HYPERLINK l _Toc2776_WPSOffice_Level2 職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄11 HYPERLINK l _Toc24554_WPSOffice_Level2 （一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；11 HYPER

5、LINK l _Toc9122_WPSOffice_Level2 （二）職業(yè)病危害警示與告知制度；11 HYPERLINK l _Toc8994_WPSOffice_Level2 （三）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度；11 HYPERLINK l _Toc19040_WPSOffice_Level2 （四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；11 HYPERLINK l _Toc4695_WPSOffice_Level2 （五）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度；11 HYPERLINK l _Toc13450_WPSOffice_Level2 （六）職業(yè)病防護(hù)用品管理制度；11 HYPERLINK l _Toc15

6、64_WPSOffice_Level2 （七）職業(yè)病危害監(jiān)測(cè)及檢測(cè)評(píng)價(jià)管理制度；11 HYPERLINK l _Toc13717_WPSOffice_Level2 （八）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度；11 HYPERLINK l _Toc5263_WPSOffice_Level2 （九）勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度；11 HYPERLINK l _Toc24990_WPSOffice_Level2 （十）職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度；11 HYPERLINK l _Toc26095_WPSOffice_Level2 （十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；11 HYPERLINK l

7、 _Toc23091_WPSOffice_Level2 （十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；11 HYPERLINK l _Toc28334_WPSOffice_Level2 （十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。11 HYPERLINK l _Toc16024_WPSOffice_Level1 附件3 檔案編號(hào)：21 HYPERLINK l _Toc17206_WPSOffice_Level2 職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案22 HYPERLINK l _Toc17147_WPSOffice_Level2 目 錄23 HYPERLINK l _Toc6846_WPSOffice_Level2 1

8、用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃23 HYPERLINK l _Toc20079_WPSOffice_Level2 2用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明23 HYPERLINK l _Toc481_WPSOffice_Level2 3勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)23 HYPERLINK l _Toc15787_WPSOffice_Level2 4年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)23 HYPERLINK l _Toc728_WPSOffice_Level1 附件4 檔案編號(hào)：25 HYPERLINK l _Toc6371_WPSOffice_Level2 職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案26 HYPER

9、LINK l _Toc30846_WPSOffice_Level2 目錄27 HYPERLINK l _Toc15661_WPSOffice_Level2 1生產(chǎn)工藝流程27 HYPERLINK l _Toc10892_WPSOffice_Level2 2職業(yè)病危害因素檢測(cè)點(diǎn)分布示意圖27 HYPERLINK l _Toc15957_WPSOffice_Level2 3可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表4-1）27 HYPERLINK l _Toc1207_WPSOffice_Level2 4接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）27 HYPERLINK l _Toc11279_WP

10、SOffice_Level2 5職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表（表4-3）27 HYPERLINK l _Toc1924_WPSOffice_Level2 6職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)27 HYPERLINK l _Toc32221_WPSOffice_Level2 7職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)合同書(shū)27 HYPERLINK l _Toc18715_WPSOffice_Level2 8職業(yè)病危害檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)27 HYPERLINK l _Toc17203_WPSOffice_Level2 9職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告27 HYPERLINK l _Toc19811_WPSOffice

11、_Level1 附件5 檔案編號(hào)：33 HYPERLINK l _Toc24983_WPSOffice_Level2 用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案33 HYPERLINK l _Toc30753_WPSOffice_Level2 目 錄35 HYPERLINK l _Toc14536_WPSOffice_Level2 1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)35 HYPERLINK l _Toc12531_WPSOffice_Level2 2職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表5-1）35 HYPERLINK l _Toc1341_WPSOffice_Level2 3.職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2）35 HY

12、PERLINK l _Toc20585_WPSOffice_Level2 4職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3、表5-4）35 HYPERLINK l _Toc23416_WPSOffice_Level2 5職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告35 HYPERLINK l _Toc26240_WPSOffice_Level2 6職業(yè)病危害事故報(bào)告和處理記錄（表5-5）35 HYPERLINK l _Toc11003_WPSOffice_Level2 7職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（表5-6）35 HYPERLINK l _Toc11846_WPSOffice_Level2 表5-1 職業(yè)健康檢查結(jié)果匯

13、總表37 HYPERLINK l _Toc28131_WPSOffice_Level1 附件6 檔案編號(hào)：46 HYPERLINK l _Toc24447_WPSOffice_Level2 勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案46 HYPERLINK l _Toc4734_WPSOffice_Level2 目 錄48 HYPERLINK l _Toc22138_WPSOffice_Level2 1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡（表6-1）48 HYPERLINK l _Toc22093_WPSOffice_Level2 2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果（表6-2）48 HYPERLINK l _Toc2932_WPS

14、Office_Level2 3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表6-3）48 HYPERLINK l _Toc17999_WPSOffice_Level2 4歷次職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等資料48 HYPERLINK l _Toc24128_WPSOffice_Level2 5其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料48附件1 檔案編號(hào)：建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話電子郵箱目 錄1建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表（表1-1）2建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件3職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)委托書(shū)與預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告4建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇5職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)委托書(shū)與控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告6建設(shè)單位

15、對(duì)職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見(jiàn)7安全監(jiān)管部門審核、審查、驗(yàn)收批文8建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書(shū)9全套竣工圖紙、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、竣工總結(jié)10工程改建、擴(kuò)建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料表1-1建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目類型： 項(xiàng)目投資： 建設(shè)工期年月 日至 年 月日存在的主要職業(yè)病危害因素：審查結(jié)論：預(yù)評(píng)價(jià)審核設(shè)計(jì)審查（嚴(yán)重危害項(xiàng)目）竣工驗(yàn)收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗(yàn)收單位編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日說(shuō)明：項(xiàng)目類型選擇：新建、改建、擴(kuò)建、技改（技術(shù)改造）、引進(jìn)（技術(shù)引進(jìn)）填報(bào)

16、。附件2 檔案編號(hào)：職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（ 年度）用人單位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 電子郵箱： 目 錄1職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件2職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件3職業(yè)病防治年度計(jì)劃及實(shí)施方案（附：年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表，表2-1）4職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點(diǎn)崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程5職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表及回執(zhí)（附：職業(yè)病危害因素申報(bào)基本情況表，表2-2）6職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)（表2-3）7職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表（表2-4）8職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄（表2-5）9個(gè)人防護(hù)用品的購(gòu)買、發(fā)放使用記錄（表2-6）10警示標(biāo)識(shí)與職業(yè)病危害告知（附：工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表

17、，表2-7；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動(dòng)過(guò)程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）11職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案12用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-8）13職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見(jiàn)和落實(shí)情況資料（表2-9）（包括：現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、行政處罰決定書(shū)、獎(jiǎng)勵(lì)等資料）表2-1 年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表序號(hào)日期職業(yè)病防治計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施情況實(shí)施負(fù)責(zé)人備注編制： 審核（簽字）：編制日期：年月日職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄（一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度

18、；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；（五）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度；（六）職業(yè)病防護(hù)用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測(cè)及檢測(cè)評(píng)價(jià)管理制度；（八）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度；（九）勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度；（十）職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度；（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。表2-2職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)基本情況表單位名稱聯(lián)系電話：?jiǎn)挝蛔?cè)地址工作場(chǎng)所地址申報(bào)類別初次申報(bào)變更申報(bào)變更原因企業(yè)規(guī)模大中 小微 行業(yè)分類注冊(cè)類型法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有無(wú)職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職兼職勞動(dòng)者總?cè)藬?shù)

19、職業(yè)病累計(jì)人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)（個(gè)）接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)（人）職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場(chǎng)所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)(可重復(fù))接觸人數(shù)（不重復(fù)）（作業(yè)場(chǎng)所1）（作業(yè)場(chǎng)所2）合計(jì)編制： 審核（簽字）： 編制日期：年月日表2-3 年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi)（元）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的組織工作經(jīng)費(fèi)生產(chǎn)車間改造生產(chǎn)工藝改進(jìn)防護(hù)設(shè)施建設(shè)與維護(hù)個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品工作場(chǎng)所職業(yè)衛(wèi)生檢測(cè)評(píng)價(jià)職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)設(shè)備購(gòu)買職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)職工健康監(jiān)護(hù)職業(yè)病人診療警示標(biāo)識(shí)其他合計(jì)編制： 審核（簽字）： 編制日期：年月日表2-4職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表防護(hù)設(shè)施名稱型號(hào)使用車間和崗位防護(hù)用

20、途生產(chǎn)及安裝單位驗(yàn)收日期（年月日）編制： 審核（簽字）： 編制日期：年月日表2-5職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人防護(hù)設(shè)備名稱檢修時(shí)間檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費(fèi)用、檢修效果等）：驗(yàn)收意見(jiàn):負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日表2-6年度個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放使用記錄車間名稱接觸職業(yè)病危害因素個(gè)人防護(hù)用品名稱型號(hào)數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期編制： 審核（簽字）： 編制日期：年月日附：個(gè)人防護(hù)用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說(shuō)明和產(chǎn)品合格證明表2-7工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表序號(hào)作業(yè)區(qū)告知項(xiàng)目配置地點(diǎn)警示內(nèi)容標(biāo)識(shí)數(shù)量責(zé)任人編制： 審核（簽字）： 編制日期：年月日表2-8用人單位職業(yè)衛(wèi)生

21、檢查和處理記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人檢查地點(diǎn)檢查時(shí)間 年月日時(shí)分時(shí)分檢查情況記錄: 檢查人員（簽名）： 年 月 日整改意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽名）年 月 日整改落實(shí)情況車間負(fù)責(zé)人（簽名） 年 月 日備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識(shí)、防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運(yùn)行情況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。表2-9職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見(jiàn)和落實(shí)情況記錄表上級(jí)檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問(wèn)題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：要求整改的措施及建議：年 月 日用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)：年 月 日整改落實(shí)情況：負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日附件3 檔案編號(hào)：職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（ 年度）用人單位： 職業(yè)

22、衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 電子郵箱： 目 錄1用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃2用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表3-1）（附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)表3-1 年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表企業(yè)名稱： 培訓(xùn)類型：_培訓(xùn)學(xué)時(shí)： 參加部門： 培訓(xùn)內(nèi)容： 組織部門： 授 課 人： 實(shí)施日期： 簽到表：序號(hào)部 門姓名（簽字）成 績(jī)編制：審核（簽字）： 編制日期：年月日說(shuō)明：1培訓(xùn)類型為勞動(dòng)者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)；2簽到名單

23、可附后。附件4 檔案編號(hào)：職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案（ 年度）用人單位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 電子郵箱： 目錄1生產(chǎn)工藝流程2職業(yè)病危害因素檢測(cè)點(diǎn)分布示意圖3可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表4-1）（附：化學(xué)品安全中文說(shuō)明書(shū)、標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)及產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等）4接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）5職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表（表4-3）6職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)7職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)合同書(shū)8職業(yè)病危害檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)9職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告表4-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用

24、車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備材料化學(xué)品編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年月日說(shuō)明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后表4-2接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號(hào)崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來(lái)源接觸方式(定點(diǎn)/巡檢)接觸職業(yè)病危害工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)編制： 審核（簽名）： 編制日期：年月日表4-3職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表車間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測(cè)周期監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果范圍合格率(%)職業(yè)接觸限值監(jiān)測(cè)人員編制： 審核（簽名）： 編制日期：年月日職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），于年月日對(duì)我單位工作場(chǎng)所進(jìn)行了職業(yè)

25、病危害因素的檢測(cè)與評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果上報(bào)（見(jiàn)檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)）。對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素不符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托機(jī)構(gòu)重新檢測(cè)評(píng)價(jià)后上報(bào)。附件：檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū) 單位（蓋章） 年 月 日附件5 檔案編號(hào)：用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案用人單位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 電子郵箱： 目 錄1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)2職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表5-1）3.職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2）（附：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)價(jià)報(bào)告）4職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3、表5-4）（附：職業(yè)病診斷證明書(shū)、職業(yè)病診

26、斷鑒定書(shū)等）5職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報(bào)告）6職業(yè)病危害事故報(bào)告和處理記錄（表5-5）7職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（表5-6）表5-1 職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機(jī)構(gòu)體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見(jiàn)異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患表5-2職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表車間： 體檢類別：體檢日期：年月日 -年月日序號(hào)姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導(dǎo)致的職業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見(jiàn)落實(shí)情況編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年月日表5-3職業(yè)病患者一覽表序號(hào)姓名性別出生日期（年月日）接害工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷機(jī)構(gòu)診斷日期（年月日）處理情況編制

27、： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表5-4疑似職業(yè)病患者一覽表姓名性別年齡車間、崗位接害工齡疑似職業(yè)病名體檢機(jī)構(gòu)體檢日期處理情況編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日PAGE PAGE 49職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報(bào)告_安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局；_衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于_年_月_日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在_進(jìn)行了職業(yè)健康檢查（體檢機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人_人。經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病_人（診斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報(bào)（見(jiàn)名單）。對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見(jiàn)妥善處理。附件：1.疑似職業(yè)病人名單及處理情況 2.職業(yè)病人名單及處理情況 單位蓋章 年 月 日表5-5職業(yè)病危害事故報(bào)告與處理記錄表企業(yè)名