無肝素血液透析風(fēng)險知情同意書

1、無肝素血液透析風(fēng)險知情同意書姓名：性別：年齡： 歲門診/住院院號：住址或單位位：身份證號：臨床診斷： 您/您的親親屬因患患 需需進(jìn)行腎腎替代治治療。由由于您/您的親親屬因凝凝血功能能異?；蚧蛏眢w某某臟器出出血，需需進(jìn)行無無肝素血血液透析析治療，此此方式治治療的目目的以及及可能存存在的風(fēng)風(fēng)險如下下：（一） 尿毒毒癥（包包括急性性或慢性性腎功能能衰竭）、急急性中毒毒以及其其他重癥癥需血液液凈化的的患者，由由于凝血功能能較差，應(yīng)應(yīng)用肝素素透析可可引起出出血，使使貧血加加重。（二） 使用用肝素透透析，可可使身體體某臟器器出血加加重。嚴(yán)嚴(yán)重者危危及生命命。（三）可可能出現(xiàn)現(xiàn)管路凝凝血，血血液無法法回入血

2、血管，使使血液丟丟失，貧貧血加重重。（四）透透析過程程中，由由于透析析器、管管路或兩兩者同時時因血凝凝塊堵塞塞，使透透析無法法進(jìn)行，需需終止透透析。（五）透透析中及及透析后后出現(xiàn)透透析失衡衡綜合征征，如嘔嘔吐、頭頭痛、頭頭暈（六）用用鹽水沖沖洗管路路及透析析器，超超濾量過過大，可可能造成成脫水不不夠，不不能達(dá)到到干體重重，（七）由由于脫水水不夠，而而引起血血壓升高高，或心心力衰竭竭。（八）透透析器、管管路有小小血栓形形成，隨隨血路進(jìn)進(jìn)入血液液循環(huán)，引引起肺栓栓塞、腦腦栓塞、心心血管栓栓塞等并并發(fā)癥。（九）透透析器、管管路凝血血堵塞，不不能復(fù)用用，需重重新?lián)Q新新透析器器、管路路，增加加患者費費用

3、?；颊吆?或家屬屬已接受受醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險的告告知并要要求接受受血液透透析治療療?；颊? 家屬意意見： 患者者/家屬屬簽名：家屬與患患者關(guān)系系：告告知醫(yī)師師簽字： 年 月月 日血液灌流透析談話同意書姓名：性別：年齡： 歲門診/住院院號：住址或單位位：身份證號：臨床診斷： 您您/您的的親屬因因患需進(jìn)行行治療。血血液灌流流透析談?wù)勗捒赡苣艹霈F(xiàn)的的情況：1.血液灌灌流透析析過程中中可能出出現(xiàn)高血血壓、低低血壓、心心律失常常；2.血液灌灌流透析析過程中中抗凝藥藥物應(yīng)用用導(dǎo)致或或加重出出血；3.血栓形形成；4.局部以以及全身身感染，加加重而出出現(xiàn)敗血血癥；5.對人工工膜及導(dǎo)導(dǎo)管過敏敏出現(xiàn)低低血壓，休休克；6.

4、大量蛋蛋白經(jīng)過過人工膜膜丟失導(dǎo)導(dǎo)致營養(yǎng)養(yǎng)不良；7.血液灌灌流透析析不充分分導(dǎo)致病病情加重重；8.大量血血小板以以及凝血血因子丟丟失，纖纖維蛋白白原消耗耗導(dǎo)致彌彌漫性血血管內(nèi)凝凝血（DDIC）；9.低氧血血癥、低低血糖、空空氣栓塞塞、溶血血等；10.其它它不可預(yù)預(yù)見并發(fā)發(fā)癥。患者和/或或家屬已已接受醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險險的告知知并要求求接受血血液灌流流透析。患者/ 家家屬意見見： 患者/家屬簽簽名： 年 月 日日家屬與患者者關(guān)系： 告告知醫(yī)師師簽字： 血液凈化醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險險知情同同意書姓名：性別：年齡： 歲門診/住院院號：住址或單位位：身份證號：臨床診斷： 您您/您的的親屬因因患 需進(jìn)行行腎替代代治療。有有

5、關(guān)血液液透析及及其他血血液凈化化方式治治療的目目的以及及可能存存在的風(fēng)風(fēng)險如下下：（一）尿毒毒癥（包包括急性性或慢性性腎功能能衰竭）、急急性中毒毒以及其其他重癥癥需血液液凈化的的患者，病病情危重重，累及及全身各各器官。目目前，血血液透析析是腎替替代治療療的方法法之一，只只能代替替腎臟清清除毒素素，糾正正水、電電解質(zhì)以以及酸堿堿平衡紊紊亂，對對原發(fā)疾疾病無治治療作用用。（二）透析析病人應(yīng)應(yīng)定期進(jìn)進(jìn)行透析析，如患患者不及及時透析析，將加加重尿毒毒癥病情情，嚴(yán)重重者危及及生命。（三）有出出血傾向向、活動動性出血血或手術(shù)術(shù)后仍必必須行血血液透析析及其他他血液凈凈化方式式的患者者需要減減少肝素素使用劑劑

6、量、或或使用低低分子肝肝素抗凝凝或其他他特殊的的抗凝方方法，可可能會造造成體外外凝血，體體外循環(huán)環(huán)的血液液不能回回輸體內(nèi)內(nèi)，造成成部分血血液丟失失。（四）在血血液凈化化中， 由于經(jīng)經(jīng)濟(jì)等原原因，若若患者及及家屬要要求復(fù)用用，我科科可為患患者消毒毒透析器器、透析析管路以以便繼續(xù)續(xù)使用。但但必須簽簽署透析析耗材復(fù)復(fù)用申請請書及透透析耗材材復(fù)用知知情同意意書。（五）血透透病人是是感染乙乙肝（HHBsAAg）、丙丙肝（HHCV）等等肝炎的的高危人人群，除除應(yīng)用血血液制品品（全血血、紅細(xì)細(xì)胞懸液液、血漿漿、蛋白白）外，肝肝炎在血血透中的的傳播途途徑目前前尚未完完全明確確，盡管管我們嚴(yán)嚴(yán)把透析析機(jī)、透透析

7、器以以及管路路復(fù)用、透透析用水水、輸送送管道各各環(huán)節(jié)消消毒關(guān)，但但由于目目前醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)技技術(shù)水平平的局限限，尚難難以完全全杜絕肝肝炎的發(fā)發(fā)生，為為了保護(hù)護(hù)廣大透透析患者者的透析析安全，特特作如下下規(guī)定，請請透析患患者、家家屬以及及監(jiān)護(hù)人人積極協(xié)協(xié)助并配配合、監(jiān)監(jiān)督我們們工作。（備備注：首首次透析析時應(yīng)檢檢查肝炎炎系列；長期透透析3-6月復(fù)復(fù)查肝炎炎系列；如確診診肝炎患患者，建建議盡量量去傳染染病醫(yī)院院透析，如如在我科科透析，應(yīng)應(yīng)遵守我我科安排排專用透透析機(jī)以以及透析析時間）（六）由于于醫(yī)學(xué)科科學(xué)技術(shù)術(shù)水平的的局限，血血透過程程中和治治療間期期還存在在下列醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險險，可能能造成嚴(yán)嚴(yán)重后果果，甚

8、至至危及生生命：1.低血壓壓、心力力衰竭、心心肌梗塞塞、心律律失常，腦腦血管意意外；2.可能引引起出血血，如消消化道、顱顱內(nèi)、眼眼底等，或或使原有有出血加加重，術(shù)術(shù)后傷口口滲血、皮皮下血腫腫；3.透析過過程中發(fā)發(fā)生低氧氧血癥、低低血糖反反應(yīng)以及及空氣栓栓塞；4.過敏反反應(yīng)或熱熱源反應(yīng)應(yīng)，如發(fā)發(fā)熱、寒寒戰(zhàn)、全全身不適適等；5.透析過過程中或或/（和和）透析析后出現(xiàn)現(xiàn)透析失失衡綜合合癥，如如嘔吐、頭頭痛、頭頭暈等以以及電解解質(zhì)以及及酸堿平平衡紊亂亂；6.溶血、瘺瘺管阻塞塞，嚴(yán)重重感染；7.出現(xiàn)肝肝功能異異常、腎腎性骨病病、消化化道疾病病等8.其他不不可預(yù)見見并發(fā)癥癥?；颊吆?或或家屬已已接受醫(yī)醫(yī)療

9、風(fēng)險險的告知知并要求求接受血血液透析析治療?；颊? 家家屬意見見： 患者/家屬簽簽名： 年 月月 日家屬與患者者關(guān)系： 告告知醫(yī)師師簽字： 血液凈化中中心靜脈脈插管談?wù)勗捰涗涗浶彰盒詣e：年齡： 歲門診/住院院號：住址或單位位：身份證號：臨床診斷： 您/您的親親屬因患患 需需進(jìn)行腎腎替代治治療。由由于患者者血管條條件差，無無法行直直接動、靜靜脈穿刺刺或穿刺刺失敗，但但因血液液凈化治治療需要要，現(xiàn)行行局麻下下行靜脈脈插管術(shù)術(shù)。靜脈脈插管可可能出現(xiàn)現(xiàn)以下危危重情況況：1.局麻藥藥物過敏敏，以致致低血壓壓、休克克；2.靜脈插插管可能能損傷周周圍血管管、神經(jīng)經(jīng)、淋巴巴結(jié)及重重要臟器器等；3.術(shù)中出出血

10、，術(shù)術(shù)后傷口口滲血、皮皮下血腫腫； 4.插管失失敗,必必要時需需靜脈切切開插管管； 5.插管部部位感染染，出現(xiàn)現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)發(fā)冷，嚴(yán)嚴(yán)重者出出現(xiàn)敗血血癥而導(dǎo)導(dǎo)致死亡亡； 6.因各種種原因引引起導(dǎo)管管脫出，導(dǎo)導(dǎo)致皮下下滲血、血血腫或者者大出血血7.誤穿動動脈以致致假性動動脈瘤形形成，需需行手術(shù)術(shù)治療；8.堵管，血血栓形成成，需拔拔出靜脈脈插管；9.由于患患者血小小板很低低，插管管過程中中可能出出血不止止，甚至至大出血血，導(dǎo)致致失血性性休克。 患者和和/或家家屬已接接受醫(yī)療療風(fēng)險的的告知并并要求接接受血液液透析治治療?；颊? 家家屬意見見： 患者/家屬簽簽名：家屬與患者者關(guān)系： 告告知醫(yī)師師簽字：年年

11、 月 日放棄檢查（治治療）談?wù)勗捰涗涗浶彰?性別： 年齡： 歲 科科別 床床號 住住院號：診斷： 需進(jìn)行的檢檢查（治治療）措措施：1、 營養(yǎng)養(yǎng)支持（蛋蛋白質(zhì)、氨氨基酸、脂脂肪乳、全全血、血血小板、血血漿等）；2 、各種種抗生素素；3 、氣管管切開術(shù)術(shù)；4 、氣管管插管術(shù)術(shù)及機(jī)械械通氣；5、 支氣氣管鏡檢檢查或支支氣管肺肺泡灌洗洗；6、 胸膜膜腔穿刺刺術(shù)；7 、骨髓髓穿刺術(shù)術(shù)；8、經(jīng)皮腎腎組織活活檢術(shù)；9、 血液液透析及及血液濾濾過放棄上述檢檢查（治治療）可可能造成成的不良良后果：1、延誤診診斷，進(jìn)進(jìn)而影響響治療及及愈后；2、 呼呼吸道阻阻塞，加加重呼吸吸衰竭，導(dǎo)導(dǎo)致循環(huán)環(huán)衰竭死死亡；3、感染染進(jìn)一步步加重，引引起感染染性休克克、感染染膿毒癥癥、敗血血癥等臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)；4、導(dǎo)致致嚴(yán)重的的出血、休休克、昏昏迷、呼呼吸循環(huán)環(huán)衰竭；5、導(dǎo)致致不可逆逆轉(zhuǎn)的腎腎功能衰衰竭，進(jìn)進(jìn)而引