B受體阻滯劑在心衰患者中的應用培訓課件

1、B受體阻滯劑在心衰患者中的應用B受體阻滯劑在心衰患者中的應用內(nèi)容使用受體阻滯劑的必要性如何使用受體阻滯劑使用受體阻滯劑的誤區(qū)小結2B受體阻滯劑在心衰患者中的應用內(nèi)容使用受體阻滯劑的必要性2B受體阻滯劑在心衰患者中的應用心力衰竭已成為社會巨大負擔隨著人口老齡化和急性心肌梗死早期再灌注干預后存活患者的增加使得心衰人數(shù)迅速增加在美國，心衰是最主要的住院病因，而大多數(shù)是慢性心衰失代償各種病因和級別心衰年發(fā)病率為0.23-0.37%每年用于心衰治療的費用達200億美元3B受體阻滯劑在心衰患者中的應用心力衰竭已成為社會巨大負擔隨著人口老齡化和急性心肌梗死早期再心衰的死亡率與惡性腫瘤相似1009080706

2、0504030200 1 2 3 4 5 6乳腺癌前列腺癌女性心力衰竭男性心力衰竭女性結腸癌男性結腸癌 診斷后存活年存活率4B受體阻滯劑在心衰患者中的應用心衰的死亡率與惡性腫瘤相似1000 1 2 心肌梗死后生存率：心衰與無心衰之差異入院時有心衰0123456月0.00.10.20.3入院時無心衰20.75.912.02.9 住院期間心衰25.3% 病死率Grace研究 Steg et al Circulation 20045B受體阻滯劑在心衰患者中的應用心肌梗死后生存率：心衰與無心衰之差異入院時有心衰012345為什么要用6B受體阻滯劑在心衰患者中的應用為什么要用6B受體阻滯劑在心衰患者中的

3、應用心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化當代治療心力衰竭的關鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑ACC/AHA成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南7B受體阻滯劑在心衰患者中的應用心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活貫穿心衰的發(fā)生發(fā)展全過程交感神經(jīng)激活8B受體阻滯劑在心衰患者中的應用交感神經(jīng)系統(tǒng)激活貫穿心衰的發(fā)生發(fā)展全過程交感神經(jīng)激活8B受危險因素(HT, LDL , DM)動脈硬化，LVH冠心病心肌缺血冠脈血栓心肌梗死心律失常猝死心血管事件多層面均可導致心力衰竭心肌重構心室擴張心力衰竭終末期心臟

4、病9B受體阻滯劑在心衰患者中的應用危險因素動脈硬化，LVH冠心病心肌缺血冠脈血栓心肌梗死心律失長期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心臟的損害NE水平升高,受體興奮細胞鈣超載氧化應激心率心收縮力及負荷增加低血鉀心肌肥厚腎灌注壓降低心肌細胞凋亡壞死心肌需氧增加心肌缺血心律失常腎素血管緊張素系統(tǒng)激活10B受體阻滯劑在心衰患者中的應用長期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心臟的損害NE水平升高細胞鈣超載心率心交感神經(jīng)系統(tǒng)激活使心衰惡性循環(huán)SNS激活在心衰早期有支持作用，但長期可帶來不良影響心力衰竭交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活去甲腎上腺素等兒茶酚胺大量釋放心率，心肌耗氧和外周血管阻力升高血壓，加重心肌缺血，并構成心肌重構，心臟擴大

5、11B受體阻滯劑在心衰患者中的應用交感神經(jīng)系統(tǒng)激活使心衰惡性循環(huán)SNS激活在心衰早期有支持作用美托洛爾提高擴張型心肌病的左心室射血分數(shù)*P0.05*P0.0001#P=0.013 ，與標準治療比較Hall SA, et al. J Am Coll Cardiol 1995;35:1154-11614035302520左心室射血分數(shù)()標準治療美托洛爾基線第一天第一月第三月*#12B受體阻滯劑在心衰患者中的應用美托洛爾提高擴張型心肌病的左心室射血分數(shù)*P0.05H13B受體阻滯劑在心衰患者中的應用13B受體阻滯劑在心衰患者中的應用心梗合并心衰使用受體阻滯劑CAPRICORN (n=1959)和

6、MERIT-HF (n=1926)CAPRICORN所有原因死亡所有原因死亡/心血管住院MERIT-HF 23%8%危險降低P值p=0.03安慰劑/受體阻滯劑151/116122/7440%p=0.0004CAPRICORNMERIT-HF 367/340326/258ns22%p=0.002相對危險和95% CI0.01.0美托洛爾緩釋片 1美托洛爾緩釋片 1卡維地洛1 2 (1)卡維地洛1 2 (1)The CAPRICORN Investigators. Lancet 2001;357:1385-1390. Janosi A et al. In preparation.14B受體阻滯劑在

7、心衰患者中的應用心梗合并心衰使用受體阻滯劑CAPRICORN (n=19受體阻滯劑: 降低死亡率的作用最顯著利尿劑地高辛利尿劑地高辛ACE抑制劑利尿劑地高辛ACE抑制劑利尿劑地高辛ACE抑制劑 受體阻滯劑利尿劑地高辛ACE抑制劑 受體阻滯劑利尿劑地高辛ACE抑制劑/ ARB 受體阻滯劑SOLVD-T (1991)相對危險降低21% MERIT (1999)相對危險降低 34%CHARM-Added (2003) ( 受體阻滯劑亞組) 相對危險降低30%15B受體阻滯劑在心衰患者中的應用受體阻滯劑: 降低死亡率的作用最顯著利尿劑利尿劑利尿劑利循證醫(yī)學證據(jù)歸納超過10000例患者的20多個安慰劑對

8、照臨床試驗中進行了評價所有入選者LVEF3545，均使用利尿劑和一種ACEI，同時使用或沒有使用地高辛如ACEI一樣，受體阻滯劑可降低死亡和住院的聯(lián)合終點，與ACEI聯(lián)合應用能夠產(chǎn)生相加的作用，進一步降低3516B受體阻滯劑在心衰患者中的應用循證醫(yī)學證據(jù)歸納超過10000例患者的20多個安慰劑對照臨床心衰時心臟腎上腺素能活性增加衰竭心臟的腎上腺素能活性增加，b1/ b2 / a1 約2 : 1 : 1b1腎上腺素能受體通路是最主要的心臟毒性通路因此：受體阻滯劑通過阻斷b1腎上腺素能受體的效應，而達到治療心衰的作用 17B受體阻滯劑在心衰患者中的應用心衰時心臟腎上腺素能活性增加衰竭心臟的腎上腺素

9、能活性增加，bB受體阻滯劑在心衰患者中的應用培訓課件受體阻滯劑通過多個環(huán)節(jié)治療心衰慢性心衰治療原發(fā)病緩解癥狀減緩進展預防猝死逆轉心室重構19B受體阻滯劑在心衰患者中的應用受體阻滯劑通過多個環(huán)節(jié)治療心衰慢性心衰治療原發(fā)病緩解癥狀減阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子的異常激活 治療慢性收縮性心力衰竭的關鍵心力衰竭交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活去甲腎上腺素等兒茶酚胺大量釋放心率，心肌耗氧和外周血管阻力升高血壓，加重心肌缺血，并構成心肌重構，心臟擴大慢性收縮性心力衰竭治療建議中華心血管病雜志 2002, 30(1):7-2320B受體阻滯劑在心衰患者中的應用阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子的異常激活 治療慢性21B受體阻滯

10、劑在心衰患者中的應用21B受體阻滯劑在心衰患者中的應用如何用22B受體阻滯劑在心衰患者中的應用如何用22B受體阻滯劑在心衰患者中的應用受體阻滯劑治療心衰的適應證所有LVEF下降的慢性心衰穩(wěn)定患者，除非有禁忌證或不能耐受糖尿病患者獲益更多，心衰伴糖尿病者仍可應用23B受體阻滯劑在心衰患者中的應用受體阻滯劑治療心衰的適應證所有LVEF下降的慢性心衰穩(wěn)定患受體阻滯劑使用禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動過緩（心率60次/min）或病竇綜合征，二度及以上房室傳導阻滯低血壓肺水腫24B受體阻滯劑在心衰患者中的應用受體阻滯劑使用禁忌癥支氣管痙攣性疾病24B受體阻滯劑在心衰受體阻滯劑治療心衰的應用注意低劑量開始，如

11、能耐受逐漸增加劑量到有效劑量應在ACEI和利尿劑甚至洋地黃的基礎上應用應當長期使用，長期治療后，即使癥狀沒有改善，也可降低主要臨床事件的危險性不能作為“搶救”治療應用于急性心衰突然中斷治療將導致臨床狀況惡化25B受體阻滯劑在心衰患者中的應用受體阻滯劑治療心衰的應用注意低劑量開始，如能耐受逐漸增加劑使用受體阻滯劑可能出現(xiàn)的不良反應體液潴留和心衰惡化乏力心動過緩和傳導阻滯低血壓26B受體阻滯劑在心衰患者中的應用使用受體阻滯劑可能出現(xiàn)的不良反應體液潴留和心衰惡化26B受指南推薦應用于慢性心衰的受體阻滯劑比索洛爾美托洛爾卡維地洛 兼有- 受體阻滯作用奈必洛爾 無選擇性b1選擇性b2選擇性1:351:7

12、51.8:1 普萘洛爾阿替洛爾 比索洛爾1:20美托洛爾27B受體阻滯劑在心衰患者中的應用指南推薦應用于慢性心衰的受體阻滯劑比索洛爾無選擇性b1選擇3種-受體阻滯劑治療劑量起始劑量 美托洛爾 6.25mg BID 比索洛爾 1.25mg QD 卡維地洛 3.125mg BID最大耐受量 美托洛爾200mg/d 比索洛爾10mg/d 卡維地洛100mg/d劑量調(diào)整 每12周遞增一次劑量 每24周劑量加倍靶心率60-70bpm28B受體阻滯劑在心衰患者中的應用3種-受體阻滯劑治療劑量起始劑量最大耐受量劑量調(diào)整靶心率2應用誤區(qū)29B受體阻滯劑在心衰患者中的應用應用誤區(qū)29B受體阻滯劑在心衰患者中的應

13、用心衰伴糖尿病不宜應用受體阻滯劑？研究例數(shù)藥物非糖尿病患者糖尿病患者安慰劑-阻滯劑安慰劑-阻滯劑Gunderson1884噻嗎洛爾138 (15.5)92 (10.3)14 (30.5)6 (11.3)BHAT3837普萘洛爾155 (9.2)116 (6.9)33 (14.4)22 (9.3)Kjekshus1670普萘洛爾103 (12.8)42 (6.5)33 (23.4)13 (10.2) 合計7391396 (11.7)250 (7.8)80 (19.2)41 (9.9)-阻滯劑降低死亡率33%48%30B受體阻滯劑在心衰患者中的應用心衰伴糖尿病不宜應用受體阻滯劑？研究例數(shù)藥物非糖尿

14、病患者心衰伴肺部疾患者不宜應用受體阻滯劑？Gottlieb SS et al N Eng J Med 1998;339:489Proportion Surviving1.00.80.60.40.20.0 0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077MonthsNo.AliveNo beta-blocker, no COPDNo beta-blocker, COPDBeta-blocker, no COPDBeta-blocker, COPD31B受體阻滯劑在心衰患者中的應用心衰伴肺部疾患者不宜應用受體阻滯劑？Gottlieb SS患者

15、年齡太大不宜應用受體阻滯劑？研究隨訪時間年齡藥物降低死亡率哥德堡試驗90天65-74美托洛爾45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻嗎洛爾19%（p=0.022）-阻滯心梗試驗平均25月60-69普萘洛爾33%（p0.031）32B受體阻滯劑在心衰患者中的應用患者年齡太大不宜應用受體阻滯劑？研究隨訪時間年齡藥物降低死使用出現(xiàn)心動過緩或傳導阻滯不宜應用受體阻滯劑？通常沒有癥狀，不需治療如伴眩暈或發(fā)生II或III度傳導阻滯，應減量如確需使用受體阻滯劑，可考慮在安裝起搏器的情況下繼續(xù)使用ACC/AHA成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南33B受體阻滯劑在心衰患者中的應用使用出現(xiàn)心動過緩或傳導阻滯不宜應用受體阻滯劑？通常沒有癥心衰各階段治療階段A：治療高血壓、脂質(zhì)異常，鼓勵戒煙、規(guī)律運動，限酒，部分病人可用ACEI階段B：階段A的所用措施，部分病人用ACEI，部分病人用受體阻滯劑階段C：階段A的所用