COPD急性加重期的診斷與治療培訓(xùn)課件

1、COPD急性加重期的診斷與治療COPD急性加重期的診斷與治療COPD 的定義可預(yù)防、可治療氣流受限不完全可逆、進(jìn)展鑒別診斷：支擴(kuò)、囊性纖維化、陳舊肺結(jié)核及其纖維化等氣道炎癥吸入有害顆粒、氣體、香煙COPD急性加重期的診斷與治療2COPD 的定義可預(yù)防、可治療COPD急性加重期的診斷與治療COPD 1990 PrevalenceEstablished Market Economies 6.98 3.79Formerly Socialist Economies 7.35 3.45India 4.38 3.44China 26.20 23.70Other Asia and Islands 2.89

2、1.79Sub-Saharan Africa 4.41 2.49Latin America and Caribbean 3.36 2.72Middle Eastern Crescent 2.69 2.83World 9.34 7.33*From Murray & Lopez, 1996Male/1000Female/1000COPD急性加重期的診斷與治療3COPD 1990 PrevalenceEstablishe我國(guó)COPD的流行情況70年代我國(guó)6千多萬(wàn)人普查，慢支患病率3.82%我國(guó)91-92年在部分地區(qū)（北京，湖北，遼寧）的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，COPD患病率3%，其中北京房山地區(qū)患病率

3、4.5%COPD占我國(guó)農(nóng)村地區(qū)病死率第一位COPD急性加重期的診斷與治療4我國(guó)COPD的流行情況70年代我國(guó)6千多萬(wàn)人普查，慢支患病率Pathogenesis of COPD noxious agent(tobacco smoke, pollutants, occupational agent) COPDGenetic factorsRespiratory infectionOtherCOPD急性加重期的診斷與治療5Pathogenesis of COPD noCOPD急性加重期的診斷與治療6COPD急性加重期的診斷與治療6COPD急性加重期的診斷與治療7COPD急性加重期的診斷與治療7COP

4、D急性加重期的診斷與治療8COPD急性加重期的診斷與治療8Classification by Severity Stage Characteristics0: At risk Normal spirometry Chronic symptoms (cough, sputum)I: Mild FEV1/FVC 70%; FEV1 80% predictedII: Moderate FEV1/FVC 70%; 50% FEV1 80% predictedIII: Severe FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 50% predictedIV: Very severe FEV1/FVC

5、70%; FEV1 30% predictedCOPD急性加重期的診斷與治療9Classification by Severity StSYMPTOMScoughsputumdyspneaEXPOSURE TO RISKFACTORS tobaccooccupationindoor/outdoor pollutionSPIROMETRYDiagnosis of COPDCOPD急性加重期的診斷與治療10SYMPTOMScoughsputumdyspneaEXPOCOPD的急性加重 Acute Exacerbations of COPD AECOPD定義：患者的癥狀在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性變化，這種

6、變化導(dǎo)致了常規(guī)治療的相應(yīng)改變COPD急性加重期的診斷與治療11COPD的急性加重 Acute Exacerbations AECOPD的流行病學(xué)50%AECOPD患者發(fā)作時(shí)沒(méi)有就醫(yī)I、II級(jí)患者院外藥物治療可以緩解癥狀I(lǐng)V級(jí)患者急性加重通常伴隨著急性呼吸衰竭，需要住院治療AECOPD的住院死亡率近10%，1年內(nèi)的死亡率可達(dá)到40%，而在年齡大于65歲的老年人，1年內(nèi)的死亡率可高達(dá)59%COPD急性加重期的診斷與治療12AECOPD的流行病學(xué)50%AECOPD患者發(fā)作時(shí)沒(méi)有就醫(yī)CAECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難加重膿性痰增加痰量增加 迄今為止沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)COPD急性加重期的診斷與治療13AE

7、COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難加重COPD急性加重期的診斷與AECOPD的分型: 具備上述三個(gè)癥狀: 具備上述兩個(gè)癥狀: 具備上述一個(gè)癥狀及至少下述癥狀之一: 五天內(nèi)有上呼吸道感染 無(wú)明顯原因發(fā)熱 喘鳴增加 咳嗽增加 呼吸頻率或心率較基礎(chǔ)值上升20% 有兩個(gè)以上的癥狀改變，持續(xù)2天，提示急性加重的開(kāi)始 COPD急性加重期的診斷與治療14AECOPD的分型: 具備上述三個(gè)癥狀COPD急性加重期的AECOPD的全身癥狀全身不適失眠嗜睡疲乏抑郁精神紊亂COPD急性加重期的診斷與治療15AECOPD的全身癥狀全身不適COPD急性加重期的診斷與治療AECOPD的誘因原發(fā)誘因 氣管-支氣管感染、空氣污染繼發(fā)誘

8、因 肺炎、肺栓塞、氣胸、肋骨骨折/胸部創(chuàng)傷、急性右心/左心功能不全、心律失常、鎮(zhèn)靜劑、毒麻藥、-受體阻止劑的不適當(dāng)應(yīng)用等 有1/3的AECOPD誘因不明COPD急性加重期的診斷與治療16AECOPD的誘因原發(fā)誘因COPD急性加重期的診斷與治療16AECOPD的誘因 氣管-支氣管感染50-70%的急性加重由感染引起細(xì)菌感染占2/3，排在前三位的致病菌為：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其他常見(jiàn)菌包括假單胞菌、金葡菌等非典型致病原及病毒感染占1/3 COPD急性加重期的診斷與治療17AECOPD的誘因 氣管-支氣管感染COPD急性加重期的診與AECOPD鑒別的疾病 下述疾病可產(chǎn)生與AECOP

9、D類似的癥狀，需加以鑒別 肺炎 氣胸 胸腔積液 肺栓塞 急性充血性心力衰竭 嚴(yán)重心律失常COPD急性加重期的診斷與治療18與AECOPD鑒別的疾病 下述疾病可產(chǎn)生與AECOPD類似AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 需根據(jù)急性加重前的病史、癥狀、體征、肺功能、血?dú)夥治黾捌渌鼘?shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷COPD急性加重期的診斷與治療19AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 需根據(jù)急性加AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)下述征象的出現(xiàn)提示病情較重輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)紫紺或原有紫紺加重外周水腫右心衰竭血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定COPD急性加重期的診斷與治療20AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)下述征象的出現(xiàn)提示病情較重COPDAECO

10、PD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)肺功能測(cè)定此期患者難以配合進(jìn)行肺功能檢查在評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重度和指導(dǎo)治療方面價(jià)值不大發(fā)作期FEV1與PaO2無(wú)關(guān)，與PaCO2有弱的相關(guān)性FEV11L 提示嚴(yán)重發(fā)作COPD急性加重期的診斷與治療21AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)肺功能測(cè)定COPD急性加重期的診斷AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)動(dòng)脈血?dú)夥治隹沙霈F(xiàn)或型呼吸衰竭PaO270mmHg,pH 60mmHg 或 SaO2 90% 無(wú)二氧化碳潴留及酸中毒加重定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?氧療的副作用是二氧化碳儲(chǔ)留，即使吸氧濃度僅為24-28%（低流量）也有可能發(fā)生 給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或文丘里面罩COPD急性加重期的診斷與治療29AECOPD的治療-氧

11、療滿意的氧合水平COPD急性加重期的診AECOPD的治療 支氣管擴(kuò)張劑2受體激動(dòng)劑與抗膽堿能藥物療效相似聯(lián)用可增加療效、減少副作用若上述治療無(wú)效，可口服或靜脈用茶堿類藥物 給藥途徑：儲(chǔ)霧罐或霧化吸入 當(dāng)一個(gè)支氣管擴(kuò)張劑達(dá)到最大量后再加用另一個(gè)COPD急性加重期的診斷與治療30AECOPD的治療 支氣管擴(kuò)張劑2AECOPD的治療 糖皮質(zhì)激素縮短病程、加快肺功能的恢復(fù)最佳的治療劑量和時(shí)間沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用2周與2個(gè)月的預(yù)后無(wú)差異，延長(zhǎng)時(shí)間不能增加療效，反而使副作用增加COPD急性加重期的診斷與治療31AECOPD的治療 糖皮質(zhì)激素縮短病AECOPD的治療 糖皮質(zhì)激素推薦用量：強(qiáng)的松龍30-40mg

12、/d口服，連續(xù)10-14天；也可靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍霧化布的奈德（Budesonide)可以達(dá)到與口服激素同樣的療效COPD急性加重期的診斷與治療32AECOPD的治療 糖皮質(zhì)激素推薦用AECOPD的治療 抗生素黃綠膿性痰是判斷應(yīng)用抗生素及療效的簡(jiǎn)便方法，敏感性94.4%，特異性77%根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)和藥敏情況選用抗生素反復(fù)住院、疑有耐藥菌感染者給予廣譜抗生素應(yīng)用時(shí)間一般為3-14天COPD急性加重期的診斷與治療33AECOPD的治療 抗生素黃綠膿性痰A(chǔ)ECOPD的治療 NIPPV成功率可達(dá)80-85%減輕呼吸困難癥狀改善血?dú)猓?降低PaCO2，提高pH值）縮短住院天數(shù)降低插管率降低病死率COP

13、D急性加重期的診斷與治療34AECOPD的治療 NIPPV成功率AECOPD的治療 NIPPV適應(yīng)證中重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)中重度酸中毒（pH 7.35 ）和高碳酸血癥（PaCO245mmHg ） 呼吸頻率25次/分COPD急性加重期的診斷與治療35AECOPD的治療 NIPPV適應(yīng)證AECOPD的治療 NIPPV禁忌證（符合下列條件之一）呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定嗜睡、神志障礙及不合作易誤吸者、痰液粘稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食道手術(shù)者頭面部外傷、鼻咽部固有異常、燒傷極度肥胖、嚴(yán)重胃腸脹氣COPD急性加重期的診斷與治療36AECOPD的治療 NIPPV

14、禁忌證AECOPD的治療 有創(chuàng)通氣適應(yīng)證嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)呼吸頻率35次/分危及生命的低氧血癥（PaO240mmHg 或 PaO2/FiO2 200mHg）嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH60mmHg）呼吸抑制或停止嗜睡、神志障礙嚴(yán)重心血管并發(fā)癥其他并發(fā)癥或NIPPV失敗 COPD急性加重期的診斷與治療37AECOPD的治療 有創(chuàng)通氣適應(yīng)證CAECOPD的治療 有創(chuàng)通氣可能的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷撤機(jī)失敗 因急性呼吸衰竭上機(jī)的AECOPD患者住院病死率為17-30%COPD急性加重期的診斷與治療38AECOPD的治療 有創(chuàng)通氣可能的并AECOPD的

15、治療 撤機(jī)(Weaning) 取決于呼吸負(fù)荷與呼吸肌力量的平衡應(yīng)用撤機(jī)策略可以縮短撤機(jī)時(shí)間有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫治療在撤機(jī)中的作用 縮短撤機(jī)時(shí)間、縮短住RICU的時(shí)間、減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率、改善預(yù)后等COPD急性加重期的診斷與治療39AECOPD的治療 撤機(jī)(WeaniAECOPD的治療 呼吸興奮劑只能短期地改善血?dú)馇闆r（1-4小時(shí)）適用于鎮(zhèn)靜催眠藥過(guò)量引起的呼吸驅(qū)動(dòng)減少、通氣量不足者呼吸肌疲勞或氣道阻塞未解除者避免使用腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用常用藥物尼可剎米和山梗菜堿在西方幾乎已被淘汰，取而代之的有多沙普侖（doxapram）COPD急性加重期的診斷與治療40AECOPD的治療 呼吸興奮劑只能短AECOPD的治療 其它治療監(jiān)測(cè)、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)支持肝素的應(yīng)用物理治療（叩擊胸部、體位引流等）識(shí)別、治療伴隨疾病和并發(fā)癥COPD急性加重期的診斷與治療41AECOPD的治療 其它治療監(jiān)測(cè)、維AECOPD出院和隨訪出院標(biāo)準(zhǔn)吸入2受體激動(dòng)劑頻率低于4小時(shí)1次患者可在室內(nèi)行走可正常進(jìn)食和睡眠（不被呼吸困難中斷）癥狀穩(wěn)定達(dá)24小時(shí)血?dú)夥€(wěn)定達(dá)24小時(shí)COPD急性加重期的診斷與治療42AECOPD出院和隨訪出院標(biāo)準(zhǔn)COPD急性加