主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤培訓(xùn)課件

1、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤定義夾層動(dòng)脈瘤(AD) 因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫(intermural hematoma)，而主動(dòng)脈夾層分離(aortic dissection)是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，在中層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱夾層動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤2定義夾層動(dòng)脈瘤(AD)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤2彈力層內(nèi)膜層主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤3彈力層內(nèi)膜層主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤3主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤4主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤4病因 (一) 高血壓 (二) 遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征 (三) 主動(dòng)脈狹窄與主動(dòng)脈縮窄 (四) 醫(yī)源性損傷與夾層分離 (五) 妊娠 (六

2、) 其他少見的合并因素主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤5病因 (一) 高血壓主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤5發(fā)病機(jī)制年長者：中層肌肉退行變?yōu)橹髂贻p者：彈性纖維為主先決條件：動(dòng)脈壁缺陷，尤其是中層缺陷主動(dòng)脈壁壓力：500mmHg發(fā)病主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤6發(fā)病機(jī)制年長者：中層肌肉退行變?yōu)橹髂贻p者：彈性纖維為主先決條分型DeBakey 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動(dòng)脈）Stanford 分型： A型（I、II型）、B型（III型）Kirklin 分型： 近端 遠(yuǎn)端 Cooley 分型：A、B、C、D主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤7分型DeBakey 分型： I型、II型、III型（II分型Classificatio

3、n of Aneurysm (Cooley)Type A Type B Type C Type D主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤8分型Classification of Aneurysm 特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤9特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤974%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同。AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑。近端夾層動(dòng)脈瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部；遠(yuǎn)端夾層動(dòng)脈瘤則位于肩胛間區(qū)。DeBakey 型夾層動(dòng)脈瘤的病人，疼

4、痛從前胸到頸部，傳到肩胛間區(qū)。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 胸痛 可見于、型腹部劇痛 常見于型 疼痛主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1074%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或疼痛部位主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤11疼痛部位主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤11突發(fā)主動(dòng)脈反流 是型AD常見并發(fā)癥目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤12突發(fā)主動(dòng)脈反流 是型AD常見并發(fā)癥主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，右冠梗阻多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡

5、率高達(dá)71% ，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD 急性心肌梗塞主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤13冠狀動(dòng)脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，右冠梗阻多見急性心肌梗塞積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎心包填塞主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤14心包填塞主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤14多由于型并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等休克主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤15休克主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤15神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機(jī)制 無名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管

6、意外夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開口,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。神經(jīng)系統(tǒng)病變主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤16神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)病變主動(dòng)脈夾層動(dòng)常見于型 ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤17嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤17聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等 其它罕見的臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤18其它罕見的臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤18常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對的診

7、斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值 目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影 (CT)磁共振 (MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。影像學(xué)檢查主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤19影像學(xué)檢查主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤19胸片少數(shù)病例可以在胸片上見到縱膈增寬或主動(dòng)脈增寬主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤20胸片少數(shù)病例可以在胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤20主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn) 是確診首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點(diǎn) 屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險(xiǎn)性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) ,已少用于急診主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤21主動(dòng)脈造影主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤21CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%94

8、%,特異性為87%100%MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤22CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為DeBakey I型夾層動(dòng)脈瘤的CT影像主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤23DeBakey I型夾層動(dòng)脈瘤的CT影像主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤2DeBakey III型夾層動(dòng)脈瘤的螺旋CT影像主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤24DeBakey III型夾層動(dòng)脈瘤的螺旋CT影像主動(dòng)脈夾層經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為 59%85%,特異性為77% 食管超聲心動(dòng)圖 (TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡便的診斷方法

9、 ,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息,對評估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達(dá)到98%99%,特異性達(dá)77%97%主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤25經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為 59%血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù) ,可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍。血管內(nèi)超聲主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤26血管內(nèi)超聲主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤26高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克,而血壓反而升高或正常或稍降低 短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動(dòng)脈增寬

10、或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)診斷要點(diǎn)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤27診斷要點(diǎn)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤27急性期起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層 2周2月以內(nèi) 未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。AD是一種心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性疾病，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一 。病程分類主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤28急性期病程分類主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤28治療藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤29治療藥物治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤29藥 物 治 療的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑AD或確診AD后能立即進(jìn)行的治療

11、 對于無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確 ,不亞于外科治療.長期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)后的重要措施。的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮 ,降低dp/dt,使搏動(dòng)性張力下降。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤30藥 物 治 療的藥物治療的必要性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤30藥物治療較理想的藥物為受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物其他抗高血壓作用的藥物 CCB 利尿劑 ACEIARB受體阻滯劑鎮(zhèn)靜劑通便藥對癥、支持治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤31藥物治療較理想的藥物為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤31藥物治療藥物治療指征:無并發(fā)癥的 DeBakey 型穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾

12、層穩(wěn)定的慢性夾層病情已不可能實(shí)施手術(shù)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤32藥物治療藥物治療指征:主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤32藥物治療的臨床目標(biāo)患者無胸悶痛等臨床表現(xiàn)血壓不超過120/70mmHg心率不超過70bpm主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤33藥物治療的臨床目標(biāo)患者無胸悶痛等臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤33外科治療的歷史20世紀(jì)50年代早期。Gross, Swan, Lam及De Bakey等相繼報(bào)道部分切除或用各種自體及異體移植物成功治療降主動(dòng)脈縮窄及主動(dòng)脈瘤。1956年，Cooley和DeBakey首次報(bào)道成功在體外循環(huán)下行升主動(dòng)脈切除并以同種移植物替換。1957年，DeBakey等首次成功在體外循環(huán)下行主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤切除并行人

13、造血管置換。1968年Bentall等報(bào)道主動(dòng)脈瓣置換加升主動(dòng)脈替換，這成為治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈根部瘤的經(jīng)典手術(shù)。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤34外科治療的歷史20世紀(jì)50年代早期。Gross, Swan,外科治療的歷史1981年Cabrol等于報(bào)道以人造血管將左右冠狀脈端端連接，再將人造血管側(cè)壁與絳綸血管行側(cè)側(cè)吻合。1983年“象鼻(elephant trunk)手術(shù)”由Borst首先報(bào)道應(yīng)用于治療累及升、弓及降部胸主動(dòng)脈瘤的一種手術(shù)方式。1994年血管腔內(nèi)支架的臨床應(yīng)用為III型夾層動(dòng)脈瘤的治療開辟了一個(gè)新的空間。1996年Kato等首次報(bào)道采用支架“象鼻”手術(shù)(stented elepha

14、nt trunk procedure)治療累及胸降主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層，后來Sueda 等和Mizuno等將這一技術(shù)擴(kuò)大應(yīng)用于A型主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤35外科治療的歷史1981年Cabrol等于報(bào)道以人造血管將左右手術(shù)近端夾層分離首選手術(shù)治療 遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療 進(jìn)展的重要臟器損害 局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成 )主動(dòng)脈瓣反流逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別。急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分型

15、患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤36手術(shù)近端夾層分離首選手術(shù)治療 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤36手術(shù)方法根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、 同種帶瓣主動(dòng)脈替換升主動(dòng)脈替換： Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephant trunk胸主動(dòng)脈替換腹主動(dòng)脈替換胸、腹主動(dòng)脈替換全替換主動(dòng)脈替換主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤37手術(shù)方法根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabro血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療對無導(dǎo)管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支

16、架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運(yùn)近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤38血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療對無導(dǎo)管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取主夾層動(dòng)脈瘤修補(bǔ)方法主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤39夾層動(dòng)脈瘤修補(bǔ)方法主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤39主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤40主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤40主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤41主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤41主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤42主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤42“象鼻手術(shù)”示意圖主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤43“象鼻手術(shù)”示意圖主動(dòng)

17、脈夾層動(dòng)脈瘤43“象鼻手術(shù)”示意圖主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤44“象鼻手術(shù)”示意圖主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤44“象鼻手術(shù)”示意圖主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤45“象鼻手術(shù)”示意圖主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤45“象鼻手術(shù)”示意圖主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤46“象鼻手術(shù)”示意圖主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤46Bentall 手術(shù)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤47Bentall 手術(shù)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤47主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤48主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤48介入治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤49介入治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤49介入治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤50介入治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤50術(shù)后主要并發(fā)癥肺出血：主要因瘤體與肺組織粘連及血管交通支損傷造成， 術(shù)中應(yīng)避免過分壓迫和牽拉肺組織吻合口破裂 ：吻合強(qiáng)度不夠

18、；術(shù)后血壓控制不力等截 癱 ：主要是由于術(shù)中脊髓缺血所造成。保證充分的灌注壓力和灌注流量、脊髓降溫、判斷第6-10對肋間動(dòng)脈段脊髓供血的側(cè)支循環(huán)建立是否充分可防止截癱的發(fā)生；特別巨大的動(dòng)脈瘤應(yīng)采用深低溫停循環(huán)方法手術(shù)左側(cè)膈神經(jīng)損傷：瘤體與組織粘連切除瘤體或電凝止血時(shí)易致?lián)p傷術(shù)后滲血：可應(yīng)用抑肽酶、纖維蛋白元和立止血等胸腔感染：不要保留動(dòng)脈瘤壁的內(nèi)膜層腦損傷：充分進(jìn)行腦保護(hù)代謝紊亂綜合征：行血糖、電解質(zhì)、血脂等監(jiān)測主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤51術(shù)后主要并發(fā)癥肺出血：主要因瘤體與肺組織粘連及血管交通支損傷入院評估 疼痛 疼痛劇烈，難以忍受，呈撕裂、切割樣疼痛。 與夾層累及的部位有關(guān)： 升主動(dòng)脈夾層多為胸前區(qū)

19、疼痛， 胸降主動(dòng)脈夾層多為肩胛區(qū)和背部疼痛， 腹主動(dòng)脈夾層疼痛位于腰部。 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤52入院評估 疼痛主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤52入院評估血壓 接診時(shí)血壓正?；蜓獕狠^高 但外周末稍灌注多不良 表現(xiàn)為面色蒼白，尿量減少，四肢冰冷。 出現(xiàn)心包填塞、主動(dòng)脈破裂（患者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡）、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、急性心力衰竭時(shí)血壓下降。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤53入院評估血壓主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤53入院評估外周脈搏 相應(yīng)部位的脈搏減弱或消失提示該動(dòng)脈受阻 無名動(dòng)脈或右鎖骨下動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)為右上肢脈搏減弱 左鎖骨下動(dòng)脈受阻左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 股動(dòng)脈或髖動(dòng)脈受阻單側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 阻塞部位在髂動(dòng)脈分叉以上時(shí)雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 入

20、院后觸摸四肢大動(dòng)脈脈搏并詳細(xì)記錄。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤54入院評估外周脈搏主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤54主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤培訓(xùn)課件護(hù)理診斷缺氧 : 與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。入院后即給予持續(xù)低流量吸氧。 有血栓形成/栓塞的危險(xiǎn) : 與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)。注意觀察下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，血運(yùn)情況，腹部癥狀、體征等。焦慮、恐懼: 與患者對疾病知識(shí)缺乏了解、疾病治療復(fù)雜、患者無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān) 。向患者講解近年來內(nèi)科治療和外科手術(shù)的進(jìn)展。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤56護(hù)理診斷缺氧 :主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤56護(hù)理控制血壓： 防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量。 A:應(yīng)建立中

21、心靜脈通路，以右頸內(nèi)靜脈為佳，此處不干擾手術(shù)術(shù)野，可保留至術(shù)后。必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓。常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，有創(chuàng)血壓監(jiān)測更準(zhǔn)確、快速，還可減少長期袖帶測壓造成的皮膚損害。 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤57護(hù)理控制血壓：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤57護(hù)理 B:同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測。每15min記錄1次，平穩(wěn)后1h記錄1次。降壓藥物可選用硝酸甘油擴(kuò)張血管，由小劑量開始，0.51g（Kg.min）微量泵持續(xù)泵入。該藥起效快，作用時(shí)間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30mg/d.難以控制的惡性高血壓選用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑硝普鈉，微量泵持續(xù)泵入110g（kg.min），由小劑量開始，為確保藥物的有效性，每6h

22、更換一次藥液，作好交班。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強(qiáng)，口服心得安或美托洛爾將心率控制在6070次/min. C.控制血壓同時(shí)留置尿管，監(jiān)測每小時(shí)尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上時(shí)，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤58護(hù)理 B:同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測。每15min護(hù)理疼痛 通常收縮壓控制在100mmHg以下時(shí)疼痛癥狀可緩解。主動(dòng)脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是

23、刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)46h重復(fù)一次。對單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤59護(hù)理疼痛主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤59護(hù)理心理護(hù)理 主動(dòng)脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預(yù)測感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴(yán)肅頻繁的診視，不斷增多的護(hù)理操作更加重患者的心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予

24、心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。當(dāng)血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床23周，進(jìn)食、大小便在床上進(jìn)行，此時(shí)容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對醫(yī)護(hù)人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認(rèn)識(shí)到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條件及自身真實(shí)條件后較容易接受解釋工作和主動(dòng)配合治療。 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤60護(hù)理心理護(hù)理主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤60護(hù)理組織灌注 在夾層形成過程中，主動(dòng)脈分支如冠狀動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。每4h觸摸并對比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。懷疑有組織灌注不良時(shí)

25、應(yīng)做MRI檢查或主動(dòng)脈造影。通過觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對腦缺血昏迷者做好腦組織保護(hù)，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引起凍傷。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤61護(hù)理組織灌注主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤61護(hù)理腎灌注不良時(shí) 腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小時(shí)尿量，每12d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時(shí)行腎功能替代治療。 急性腎功能衰竭早期，無腹主動(dòng)脈夾層患者可采用腹膜透析，此方法操作簡便、創(chuàng)傷小，對循環(huán)功能影響小，病情不允許行腹膜透析者行血液透析，為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤62護(hù)理腎灌注不良時(shí)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤62護(hù)理飲食護(hù)理 劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時(shí)暫禁食，疼痛緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。部分的患者由于排便或排尿的時(shí)候血壓升高出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的破裂而導(dǎo)致死亡。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤63護(hù)理飲食護(hù)理主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤63護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理A.為患者提供整潔清新的病房環(huán)境:室內(nèi)