主動脈夾層動脈瘤培訓課件

1、主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤定義夾層動脈瘤(AD) 因主動脈內膜損傷在壁內引起的血液凝固稱壁間血腫(intermural hematoma)，而主動脈夾層分離(aortic dissection)是指在主動脈腔內有一個或多個裂口，在中層壁間形成有活動的血液假腔。因夾層分離假腔擴大膨出，稱夾層動脈瘤。主動脈夾層動脈瘤2定義夾層動脈瘤(AD)主動脈夾層動脈瘤2彈力層內膜層主動脈夾層動脈瘤3彈力層內膜層主動脈夾層動脈瘤3主動脈夾層動脈瘤4主動脈夾層動脈瘤4病因 (一) 高血壓 (二) 遺傳性結締組織紊亂和馬凡綜合征 (三) 主動脈狹窄與主動脈縮窄 (四) 醫(yī)源性損傷與夾層分離 (五) 妊娠 (六

2、) 其他少見的合并因素主動脈夾層動脈瘤5病因 (一) 高血壓主動脈夾層動脈瘤5發(fā)病機制年長者：中層肌肉退行變?yōu)橹髂贻p者：彈性纖維為主先決條件：動脈壁缺陷，尤其是中層缺陷主動脈壁壓力：500mmHg發(fā)病主動脈夾層動脈瘤6發(fā)病機制年長者：中層肌肉退行變?yōu)橹髂贻p者：彈性纖維為主先決條分型DeBakey 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動脈）Stanford 分型： A型（I、II型）、B型（III型）Kirklin 分型： 近端 遠端 Cooley 分型：A、B、C、D主動脈夾層動脈瘤7分型DeBakey 分型： I型、II型、III型（II分型Classificatio

3、n of Aneurysm (Cooley)Type A Type B Type C Type D主動脈夾層動脈瘤8分型Classification of Aneurysm 特點：多樣性,復雜性,易漏診,易誤診 疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀臨床表現(xiàn)主動脈夾層動脈瘤9特點：臨床表現(xiàn)主動脈夾層動脈瘤974%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同。AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進展的途徑。近端夾層動脈瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部；遠端夾層動脈瘤則位于肩胛間區(qū)。DeBakey 型夾層動脈瘤的病人，疼

4、痛從前胸到頸部，傳到肩胛間區(qū)。疼痛的位置反映了主動脈的受累部位 胸痛 可見于、型腹部劇痛 常見于型 疼痛主動脈夾層動脈瘤1074%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或疼痛部位主動脈夾層動脈瘤11疼痛部位主動脈夾層動脈瘤11突發(fā)主動脈反流 是型AD常見并發(fā)癥目前認為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴大或瓣葉受累 ,或撕裂的內膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全主動脈夾層動脈瘤12突發(fā)主動脈反流 是型AD常見并發(fā)癥主動脈瓣關閉不全主動脈冠狀動脈開口受累，導致急性心肌梗塞，右冠梗阻多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進行溶栓治療會引起嚴重后果，早期死亡

5、率高達71% ，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD 急性心肌梗塞主動脈夾層動脈瘤13冠狀動脈開口受累，導致急性心肌梗塞，右冠梗阻多見急性心肌梗塞積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎心包填塞主動脈夾層動脈瘤14心包填塞主動脈夾層動脈瘤14多由于型并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴張、肺結核和腫瘤等休克主動脈夾層動脈瘤15休克主動脈夾層動脈瘤15神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機制 無名動脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管

6、意外夾層動脈瘤的夾層阻斷了主動脈進入腦脊髓的直接分支開口,或夾層動脈瘤內血腫延伸至主動脈重要分支,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。神經系統(tǒng)病變主動脈夾層動脈瘤16神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等神經系統(tǒng)病變主動脈夾層動常見于型 ,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭嚴重的腎血管性高血壓、腎衰竭 主動脈夾層動脈瘤17嚴重的腎血管性高血壓、腎衰竭 主動脈夾層動脈瘤17聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等 其它罕見的臨床表現(xiàn)主動脈夾層動脈瘤18其它罕見的臨床表現(xiàn)主動脈夾層動脈瘤18常規(guī)的實驗室檢查對的診

7、斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價值 目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術計算機體層攝影 (CT)磁共振 (MRI)經胸或經食管的超聲心動圖(UCG)血管內超聲。影像學檢查主動脈夾層動脈瘤19影像學檢查主動脈夾層動脈瘤19胸片少數(shù)病例可以在胸片上見到縱膈增寬或主動脈增寬主動脈夾層動脈瘤20胸片少數(shù)病例可以在胸主動脈夾層動脈瘤20主動脈造影突出優(yōu)點 是確診首要、準確、可靠的診斷方法 ,早期報道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點 屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險性 ,且準備及操作費時 ,已少用于急診主動脈夾層動脈瘤21主動脈造影主動脈夾層動脈瘤21CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%94

8、%,特異性為87%100%MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標準主動脈夾層動脈瘤22CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為DeBakey I型夾層動脈瘤的CT影像主動脈夾層動脈瘤23DeBakey I型夾層動脈瘤的CT影像主動脈夾層動脈瘤2DeBakey III型夾層動脈瘤的螺旋CT影像主動脈夾層動脈瘤24DeBakey III型夾層動脈瘤的螺旋CT影像主動脈夾層經胸腔UCG或經食管TEE經胸腔超聲心動圖敏感性僅為 59%85%,特異性為77% 食管超聲心動圖 (TEE)目前認為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準確、簡便的診斷方法

9、 ,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術其診斷AD的敏感性達到98%99%,特異性達77%97%主動脈夾層動脈瘤25經胸腔UCG或經食管TEE經胸腔超聲心動圖敏感性僅為 59%血管內超聲是最近發(fā)展的一項新技術 ,可以確定病變主動脈的解剖細節(jié)和夾層分離的范圍。血管內超聲主動脈夾層動脈瘤26血管內超聲主動脈夾層動脈瘤26高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克,而血壓反而升高或正?；蛏越档?短期內出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全和 (或)二尖瓣關閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動脈增寬

10、或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學診斷技術診斷要點主動脈夾層動脈瘤27診斷要點主動脈夾層動脈瘤27急性期起病2周以內為急性期 慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動脈夾層 2周2月以內 未經治療的患者,發(fā)病第一個24小時內每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內死亡;約70%二周內死亡;約90%一年內死亡。AD是一種心血管系統(tǒng)的災難性疾病，是當前最復雜、最危險的心血管疾病之一 。病程分類主動脈夾層動脈瘤28急性期病程分類主動脈夾層動脈瘤28治療藥物治療手術血管內導管介入治療主動脈夾層動脈瘤29治療藥物治療主動脈夾層動脈瘤29藥 物 治 療的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑AD或確診AD后能立即進行的治療

11、 對于無并發(fā)癥的遠端夾層療效明確 ,不亞于外科治療.長期適當?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預后的重要措施。的藥物治療有二個主要目標一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮 ,降低dp/dt,使搏動性張力下降。主動脈夾層動脈瘤30藥 物 治 療的藥物治療的必要性主動脈夾層動脈瘤30藥物治療較理想的藥物為受體阻滯劑或其他同時具有負性肌力藥物其他抗高血壓作用的藥物 CCB 利尿劑 ACEIARB受體阻滯劑鎮(zhèn)靜劑通便藥對癥、支持治療主動脈夾層動脈瘤31藥物治療較理想的藥物為主動脈夾層動脈瘤31藥物治療藥物治療指征:無并發(fā)癥的 DeBakey 型穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾

12、層穩(wěn)定的慢性夾層病情已不可能實施手術主動脈夾層動脈瘤32藥物治療藥物治療指征:主動脈夾層動脈瘤32藥物治療的臨床目標患者無胸悶痛等臨床表現(xiàn)血壓不超過120/70mmHg心率不超過70bpm主動脈夾層動脈瘤33藥物治療的臨床目標患者無胸悶痛等臨床表現(xiàn)主動脈夾層動脈瘤33外科治療的歷史20世紀50年代早期。Gross, Swan, Lam及De Bakey等相繼報道部分切除或用各種自體及異體移植物成功治療降主動脈縮窄及主動脈瘤。1956年，Cooley和DeBakey首次報道成功在體外循環(huán)下行升主動脈切除并以同種移植物替換。1957年，DeBakey等首次成功在體外循環(huán)下行主動脈弓動脈瘤切除并行人

13、造血管置換。1968年Bentall等報道主動脈瓣置換加升主動脈替換，這成為治療主動脈瓣關閉不全合并主動脈根部瘤的經典手術。主動脈夾層動脈瘤34外科治療的歷史20世紀50年代早期。Gross, Swan,外科治療的歷史1981年Cabrol等于報道以人造血管將左右冠狀脈端端連接，再將人造血管側壁與絳綸血管行側側吻合。1983年“象鼻(elephant trunk)手術”由Borst首先報道應用于治療累及升、弓及降部胸主動脈瘤的一種手術方式。1994年血管腔內支架的臨床應用為III型夾層動脈瘤的治療開辟了一個新的空間。1996年Kato等首次報道采用支架“象鼻”手術(stented elepha

14、nt trunk procedure)治療累及胸降主動脈的動脈瘤和主動脈夾層，后來Sueda 等和Mizuno等將這一技術擴大應用于A型主動脈夾層。主動脈夾層動脈瘤35外科治療的歷史1981年Cabrol等于報道以人造血管將左右手術近端夾層分離首選手術治療 遠端夾層分離伴下列情況需選手術治療 進展的重要臟器損害 局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動脈破裂或接近破裂(如囊狀主動脈瘤形成 )主動脈瓣反流逆行進展至升主動脈馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別。急性期應內科治療,期間若出現(xiàn)主動脈破裂、主動脈進行性擴張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉手術。近年來,血管腔內介入技術的迅速發(fā)展,使部分型

15、患者經血管腔內介入療法治愈。主動脈夾層動脈瘤36手術近端夾層分離首選手術治療 主動脈夾層動脈瘤36手術方法根部替換：Bentall術、David術、Cabrol術、 同種帶瓣主動脈替換升主動脈替換： Wheat術弓部替換及象鼻手術：Elephant trunk胸主動脈替換腹主動脈替換胸、腹主動脈替換全替換主動脈替換主動脈夾層內膜開窗術主動脈夾層動脈瘤37手術方法根部替換：Bentall術、David術、Cabro血管內導管介入治療對無導管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進展迅速，夾層血腫壓閉真腔導致重要臟器缺血者，用支

16、架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴展者，通過球囊開窗術或用血管內剪切技術切開內膜片開放夾層遠端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對于有遠端并發(fā)癥的型夾層患者可能成為與外科手術治療聯(lián)合的重要組成部分主動脈夾層動脈瘤38血管內導管介入治療對無導管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取主夾層動脈瘤修補方法主動脈夾層動脈瘤39夾層動脈瘤修補方法主動脈夾層動脈瘤39主動脈夾層動脈瘤40主動脈夾層動脈瘤40主動脈夾層動脈瘤41主動脈夾層動脈瘤41主動脈夾層動脈瘤42主動脈夾層動脈瘤42“象鼻手術”示意圖主動脈夾層動脈瘤43“象鼻手術”示意圖主動

17、脈夾層動脈瘤43“象鼻手術”示意圖主動脈夾層動脈瘤44“象鼻手術”示意圖主動脈夾層動脈瘤44“象鼻手術”示意圖主動脈夾層動脈瘤45“象鼻手術”示意圖主動脈夾層動脈瘤45“象鼻手術”示意圖主動脈夾層動脈瘤46“象鼻手術”示意圖主動脈夾層動脈瘤46Bentall 手術主動脈夾層動脈瘤47Bentall 手術主動脈夾層動脈瘤47主動脈夾層動脈瘤48主動脈夾層動脈瘤48介入治療主動脈夾層動脈瘤49介入治療主動脈夾層動脈瘤49介入治療主動脈夾層動脈瘤50介入治療主動脈夾層動脈瘤50術后主要并發(fā)癥肺出血：主要因瘤體與肺組織粘連及血管交通支損傷造成， 術中應避免過分壓迫和牽拉肺組織吻合口破裂 ：吻合強度不夠

18、；術后血壓控制不力等截 癱 ：主要是由于術中脊髓缺血所造成。保證充分的灌注壓力和灌注流量、脊髓降溫、判斷第6-10對肋間動脈段脊髓供血的側支循環(huán)建立是否充分可防止截癱的發(fā)生；特別巨大的動脈瘤應采用深低溫停循環(huán)方法手術左側膈神經損傷：瘤體與組織粘連切除瘤體或電凝止血時易致?lián)p傷術后滲血：可應用抑肽酶、纖維蛋白元和立止血等胸腔感染：不要保留動脈瘤壁的內膜層腦損傷：充分進行腦保護代謝紊亂綜合征：行血糖、電解質、血脂等監(jiān)測主動脈夾層動脈瘤51術后主要并發(fā)癥肺出血：主要因瘤體與肺組織粘連及血管交通支損傷入院評估 疼痛 疼痛劇烈，難以忍受，呈撕裂、切割樣疼痛。 與夾層累及的部位有關： 升主動脈夾層多為胸前區(qū)

19、疼痛， 胸降主動脈夾層多為肩胛區(qū)和背部疼痛， 腹主動脈夾層疼痛位于腰部。 主動脈夾層動脈瘤52入院評估 疼痛主動脈夾層動脈瘤52入院評估血壓 接診時血壓正常或血壓較高 但外周末稍灌注多不良 表現(xiàn)為面色蒼白，尿量減少，四肢冰冷。 出現(xiàn)心包填塞、主動脈破裂（患者可在數(shù)分鐘內死亡）、主動脈瓣關閉不全、急性心力衰竭時血壓下降。主動脈夾層動脈瘤53入院評估血壓主動脈夾層動脈瘤53入院評估外周脈搏 相應部位的脈搏減弱或消失提示該動脈受阻 無名動脈或右鎖骨下動脈阻塞表現(xiàn)為右上肢脈搏減弱 左鎖骨下動脈受阻左上肢動脈搏動減弱 股動脈或髖動脈受阻單側股動脈搏動減弱 阻塞部位在髂動脈分叉以上時雙側股動脈搏動減弱 入

20、院后觸摸四肢大動脈脈搏并詳細記錄。主動脈夾層動脈瘤54入院評估外周脈搏主動脈夾層動脈瘤54主動脈夾層動脈瘤培訓課件護理診斷缺氧 : 與血液渦流、血管真腔狹窄有關。入院后即給予持續(xù)低流量吸氧。 有血栓形成/栓塞的危險 : 與血管內膜受損，血液湍流有關。注意觀察下肢動脈搏動，血運情況，腹部癥狀、體征等。焦慮、恐懼: 與患者對疾病知識缺乏了解、疾病治療復雜、患者無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關 。向患者講解近年來內科治療和外科手術的進展。主動脈夾層動脈瘤56護理診斷缺氧 :主動脈夾層動脈瘤56護理控制血壓： 防止主動脈進一步擴張和破裂。急性期為了準確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量。 A:應建立中

21、心靜脈通路，以右頸內靜脈為佳，此處不干擾手術術野，可保留至術后。必要時監(jiān)測中心靜脈壓。常規(guī)穿刺橈動脈進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，有創(chuàng)血壓監(jiān)測更準確、快速，還可減少長期袖帶測壓造成的皮膚損害。 主動脈夾層動脈瘤57護理控制血壓：主動脈夾層動脈瘤57護理 B:同時給予心電監(jiān)護、氧飽合度監(jiān)測。每15min記錄1次，平穩(wěn)后1h記錄1次。降壓藥物可選用硝酸甘油擴張血管，由小劑量開始，0.51g（Kg.min）微量泵持續(xù)泵入。該藥起效快，作用時間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30mg/d.難以控制的惡性高血壓選用強效血管擴張劑硝普鈉，微量泵持續(xù)泵入110g（kg.min），由小劑量開始，為確保藥物的有效性，每6h

22、更換一次藥液，作好交班。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強，口服心得安或美托洛爾將心率控制在6070次/min. C.控制血壓同時留置尿管，監(jiān)測每小時尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上時，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。病情穩(wěn)定后應逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應監(jiān)測血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應。主動脈夾層動脈瘤58護理 B:同時給予心電監(jiān)護、氧飽合度監(jiān)測。每15min護理疼痛 通常收縮壓控制在100mmHg以下時疼痛癥狀可緩解。主動脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是

23、刺激血壓增高的因素，在應用降壓藥物同時，適當使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內注射，必要時46h重復一次。對單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉移注意力，使患者情緒放松。主動脈夾層動脈瘤59護理疼痛主動脈夾層動脈瘤59護理心理護理 主動脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預測感，而入院后醫(yī)務人員的忙碌、嚴肅頻繁的診視，不斷增多的護理操作更加重患者的心理負擔。根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予

24、心理疏導和關懷。當血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床23周，進食、大小便在床上進行，此時容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設備、熟練的醫(yī)療護理隊伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對醫(yī)護人員的信任度，當患者冷靜認識到自己所擁有的醫(yī)護條件及自身真實條件后較容易接受解釋工作和主動配合治療。 主動脈夾層動脈瘤60護理心理護理主動脈夾層動脈瘤60護理組織灌注 在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應組織缺血，灌注不良。每4h觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良。懷疑有組織灌注不良時

25、應做MRI檢查或主動脈造影。通過觀察患者神志、認知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經系統(tǒng)功能狀態(tài)，對腦缺血昏迷者做好腦組織保護，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引起凍傷。主動脈夾層動脈瘤61護理組織灌注主動脈夾層動脈瘤61護理腎灌注不良時 腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小時尿量，每12d檢驗尿常規(guī)、腎功，必要時行腎功能替代治療。 急性腎功能衰竭早期，無腹主動脈夾層患者可采用腹膜透析，此方法操作簡便、創(chuàng)傷小，對循環(huán)功能影響小，病情不允許行腹膜透析者行血液透析，為腎功能恢復創(chuàng)造有利條件。主動脈夾層動脈瘤62護理腎灌注不良時主動脈夾層動脈瘤62護理飲食護理 劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進食易產氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。部分的患者由于排便或排尿的時候血壓升高出現(xiàn)主動脈夾層的破裂而導致死亡。主動脈夾層動脈瘤63護理飲食護理主動脈夾層動脈瘤63護理基礎護理A.為患者提供整潔清新的病房環(huán)境:室內