上消化道出血宣教培訓(xùn)課件

1、一、 概述1.定義：急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起）的急性出血，是臨床常見急癥。1上消化道出血宣教10/2/2022一、 概述1上消化道出血宣教10/2/2022 大量出血 一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。失血性周圍循環(huán)衰竭 由于循環(huán)血容量迅速減少所 失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn) 嚴(yán)重者成休克狀態(tài)2上消化道出血宣教10/2/20222上消化道出血宣教10/2/20222.病因和誘因(1)上消化道疾病(2)門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病(

2、3)上消化道鄰近器官或組織的疾病(4)全身性疾病 3上消化道出血宣教10/2/20222.病因和誘因(1)上消化道疾病(2)門靜脈高壓引起的4上消化道出血宣教10/2/20224上消化道出血宣教10/2/2022病例2：胃底食道靜脈曲張 破裂出血5上消化道出血宣教10/2/2022病例2：胃底食道靜脈曲張5上消化道出血宣教10/2/2022有應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出血斑。6上消化道出血宣教10/2/2022有應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出二、病情評估（一）資料收集：病史、年齡、用藥史、生活習(xí)慣、身體健康狀況、誘發(fā)因素 、臨床表現(xiàn)等，

3、進(jìn)行綜合分析及病情評估，以便作出及時(shí)有效的急救處理。7上消化道出血宣教10/2/2022二、病情評估7上消化道出血宣教10/2/2022前驅(qū)癥狀嘔血 咖啡渣樣 -血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。鮮紅或有血塊-出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出 。 黑糞柏油樣 -血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵暗紅甚至鮮紅色-出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快8上消化道出血宣教10/2/2022前驅(qū)癥狀8上消化道出血宣教10/2/2022失血性周圍循環(huán)衰竭 起初表現(xiàn):頭暈乏力 心悸出汗 惡心 暈厥 休克早期:P 脈壓BP正常 休克期：癥狀進(jìn)一步加重，皮膚厥冷蒼白，意識障礙，尿量 收縮壓低于80mmHg，心率大于1

4、20次/分，脈壓差變窄低于2530mmHg發(fā)熱 T38.5，35d氮質(zhì)血癥 腸源性：尿素氮數(shù)小時(shí)，12天達(dá)高峰貧血 早期無變化。34h因組織液滲入血管血液稀釋貧血的血象變化。24h內(nèi)網(wǎng)織RBC。25hWBC(肝硬化脾亢可不高)進(jìn)入休克狀態(tài)9上消化道出血宣教10/2/2022進(jìn)入休克狀態(tài)9上消化道出血宣教10/2/202210上消化道出血宣教10/2/202210上消化道出血宣教10/2/2022（二）病情判斷診斷依據(jù)：1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變。2.嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭。3.嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。4.Hb、RBC、PCV5.排除

5、來自呼吸道出血（注意嘔血與咯血的鑒別）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意詢問病史和局部檢查），排除飲食引起的黑便。（如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物，詢問病史可鑒別11上消化道出血宣教10/2/2022（二）病情判斷11上消化道出血宣教10/2/2022臨床檢查：化驗(yàn)檢查 急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)隱血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細(xì)胞壓積。 特殊檢查方法 1 內(nèi)鏡檢查 在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法. 做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。 12上消化道出血宣教10

6、/2/2022臨床檢查：12上消化道出血宣教10/2/2022(1)胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行?？梢灾苯佑^察出血部位或進(jìn)行病因診斷，同時(shí)可對出血部位進(jìn)行止血。(2)處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。 (3) 事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計(jì)血塊會影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。2 X線鋇劑造影 一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救 。13上消化道出血宣教10/2/2022(1)胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行?？梢灾背鲅獓?yán)重程度的評估

7、： 出血量的估計(jì)：1.出血量510ml糞隱血（）2.出血量50100ml黑糞3.胃內(nèi)儲積血量250300ml嘔血4.一次出血量400ml一般不引起全身癥狀5.一次出血量400ml500ml頭昏、心慌、乏力6.短期出血量1000ml周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)14上消化道出血宣教10/2/2022出血嚴(yán)重程度的評估： 出血量的估計(jì)：1.出血量510 出血嚴(yán)重程度的臨床分級：程度出血量(ml)Hb(g/L)脈搏(次/分)血壓(mmHg)尿量主要癥狀輕度10090/6070/50尿少口渴、心悸、眩暈、暈厥重度1500(全身總量的30%以上)12070/50少尿或尿閉煩躁、意識模糊或昏迷、水腫15上消化道出血宣教

8、10/2/2022 出血嚴(yán)重程度的臨床分級：程度出血量(ml)Hb(g/L)出血是否停止的判斷1.不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（腸道積血需經(jīng)約3日才能排盡）2.下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血or黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，或排出暗紅以致鮮紅色的血便，伴有腸鳴音亢進(jìn)在24小時(shí)內(nèi)經(jīng)積極輸液，輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下BUN持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血16上消化道出血宣教10/2/2022出血是否停止的判斷1.不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（腸

9、道積血(三）出血部位及病因的判斷首先根據(jù)病史和體檢發(fā)現(xiàn)推斷出血的病因和部位：1.比如消化性潰瘍的胃痛2.門脈高壓的肝炎3.長期飲酒史以及體檢的陽性體征（腹水、脾大、腹壁靜脈曲張)4.應(yīng)激性潰瘍的服藥史和基礎(chǔ)疾病史等。17上消化道出血宣教10/2/2022(三）出血部位及病因的判斷首先根據(jù)病史和體檢發(fā)現(xiàn)推斷出血的病三 救治與護(hù)理（一）急救原則 上消化道大出血為臨床急癥，必須積極搶救。治療原則：休克者及時(shí)補(bǔ)充血容量，給予止血藥，同時(shí)針對出血病因治療。一般處理 平臥位休息 ，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢積極補(bǔ)充血容量 積極補(bǔ)充血容量、立即配血、輸足量全血，保證輸液通暢。18上消化道出血宣教10/2/20

10、22三 救治與護(hù)理（一）急救原則 18上消化道出血宣教10/止血治療 （一)非曲張靜脈出血的止血方法抑制胃酸分泌藥：PPI (首選)、 H2RA、內(nèi)鏡直視止血：激光光凝、高頻電凝、微波、鉗夾、局部用藥（噴灑、注射）其他：手術(shù)、介入（血管栓塞）1/10000腎上腺素or硬化劑多見于潰瘍出血口服凝血酶、去甲腎上腺素19上消化道出血宣教10/2/2022止血治療 （一)非曲張靜脈出血的止血方法抑制胃酸分泌藥：PP曲張靜脈出血的止血方法藥物止血血管加壓素生長抑素三（四）腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視止血硬化劑注射止血(EVS)曲張靜脈套扎術(shù)(EVL) 組織粘合劑注射法其他：手術(shù)出血量大、速度快、再出血及死亡

11、率高止血治療(二）20上消化道出血宣教10/2/2022曲張靜脈出血的止血方法藥物止血血管加壓素生長抑素三（四）腔二氣囊壓迫止血三腔二囊管優(yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)缺點(diǎn)：痛苦，并發(fā)癥多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜壞死、心律失常等)早期再出血率高食管囊(3545mmHg)胃囊(5070mmHg)不推薦作為首選治療措施21上消化道出血宣教10/2/2022氣囊壓迫止血三腔二囊管優(yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)缺點(diǎn)：痛苦，并發(fā)癥多(22上消化道出血宣教10/2/202222上消化道出血宣教10/2/2022指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍，杜氏潰瘍，息肉出血噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有

12、黑或紅色出血點(diǎn)不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血23上消化道出血宣教10/2/2022指征不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血23上消化道出血宣教10注射止血治療24上消化道出血宣教10/2/2022注射止血治療24上消化道出血宣教10/2/2022彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴灑到病灶處止血 噴灑止血25上消化道出血宣教10/2/2022彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴止血夾止血26上消化道出血宣教10/2/2022止血夾止血26上消化道出血宣教10/2/2022組織粘合劑注射術(shù) ：組織粘合劑(氰基丙烯酸酯)快速固化的物質(zhì)遇血即凝固，起止血

13、作用注意：在靜脈腔未完全閉塞前大塊固化組織黏合劑排出可再發(fā)大出血，早期在靜脈腔未完全閉合前排膠致死性大出血。27上消化道出血宣教10/2/2022組織粘合劑注射術(shù) ：27上消化道出血宣教10/2/2022手術(shù)治療經(jīng)積極內(nèi)科治療仍有活動(dòng)性出血者，應(yīng)掌握時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，其指征是： 上消化道大出血且出現(xiàn)休克，經(jīng)積極止血處理和大量快速輸血，仍不能止血和改善病情者應(yīng)立即手術(shù)。 反復(fù)發(fā)生消化性潰瘍大出血且間隔時(shí)間較短者，可考慮早期手術(shù)治療。 年齡超過歲的消化性潰瘍出血，出血量多，經(jīng)小時(shí)治療仍出血不止者。 消化性潰瘍出血合并幽門梗阻、穿孔或疑有癌變者。 癌腫出血，診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù)。 食管、胃底靜脈

14、曲張破裂出血經(jīng)三腔氣囊管壓迫止血無效，或三腔氣囊管壓迫止血經(jīng)放氣后再出血者，無腹水，肝功能良好者。28上消化道出血宣教10/2/2022手術(shù)治療經(jīng)積極內(nèi)科治療仍有活動(dòng)性出血者，(二)護(hù)理要點(diǎn)1.出血后的急救護(hù)理搶救出血性休克關(guān)鍵在迅速止血與補(bǔ)充血容量。護(hù)理人員一旦發(fā)現(xiàn)病人有出血情況,應(yīng)在通知醫(yī)生的同時(shí),盡快建立多條靜脈通路,以利輸液、輸血、迅速補(bǔ)充血容量。 29上消化道出血宣教10/2/2022(二)護(hù)理要點(diǎn)29上消化道出血宣教10/2/20222補(bǔ)液速度與補(bǔ)液量要根據(jù)出血量的多少來決定根據(jù)病情急緩和血壓回升情況安排輸液的先后順序和補(bǔ)液速度,以達(dá)到升壓、止血的目的。30上消化道出血宣教10/2

15、/20222補(bǔ)液速度與補(bǔ)液量要根據(jù)出血量的多少來決定根據(jù)病情急緩和血3. 生命體征的觀察護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征,如心率、血壓、呼吸、尿量及意識變化。觀察嘔血及黑便情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度,紅細(xì)胞計(jì)數(shù),血細(xì)胞比容與血尿素氮。意識狀態(tài),四肢末梢的溫度和濕度.31上消化道出血宣教10/2/20223. 生命體征的觀察護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征,如心率、血壓4.應(yīng)用止血藥物的護(hù)理垂體后葉素不良反應(yīng) 主要是全身血管收縮所致的不良反應(yīng).可引起嚴(yán)重心臟并發(fā)癥。用藥后如出現(xiàn)心悸、胸悶、心率失常、腹痛、面色蒼白、出汗等。應(yīng)立即停藥，并給硝酸甘油或硝酸異山梨酯片含服。奧曲肽藥物不良反應(yīng)輕，如惡心、腹瀉、腹痛

16、、偶有心悸、胸悶，但心電圖無變化，雖然不良反應(yīng)輕，仍應(yīng)加強(qiáng)觀察及時(shí)處理。32上消化道出血宣教10/2/20224.應(yīng)用止血藥物的護(hù)理垂體后葉素不良反應(yīng) 主要是全身血管5.氣囊壓迫止血的護(hù)理 24h放氣休息15分鐘，再充氣；一般壓迫34天。定時(shí)抽吸胃管，觀察有無出血。保持鼻腔黏膜清潔濕潤。每日石臘油滴鼻3次出血停止后放氣觀察24小時(shí)，未再出血可拔管。拔管前讓患者口服30ml石蠟油，潤滑管壁，以免拔管時(shí)損傷黏膜造成再次出血?；杳曰颊呖蓪饽曳艢夂螅^續(xù)保留三腔管以便從胃管內(nèi)注入高熱量的流質(zhì)飲食和藥物。33上消化道出血宣教10/2/20225.氣囊壓迫止血的護(hù)理 33上消化道出血宣教10/2/206

17、.套扎、硬化術(shù)護(hù)理內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?，理化治療是近年來開展的新治療方法，這兩種方法治療效果明顯。應(yīng)重視對病人術(shù)前、術(shù)后的健康教育和心理護(hù)理，加強(qiáng)術(shù)后病情觀察，如出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。術(shù)后6h禁食，適當(dāng)補(bǔ)液，6h后可給溫涼流食，如牛奶、豆?jié){等，23天后給流質(zhì)飲食，勿食硬熱帶渣及其它刺激性食物，以免損傷食管粘膜。34上消化道出血宣教10/2/20226.套扎、硬化術(shù)護(hù)理內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?，理化治療是近年來開 7.飲食護(hù)理根出血部位及出血量的不同，飲食的要求也不同。食管胃底靜脈曲張破裂出血期間應(yīng)禁食，出血停止24 h后可給予溫涼流質(zhì)，以后逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，軟食要富有營養(yǎng)和易于消化

18、，采取少量多餐的進(jìn)食方式。如花生衣、紅棗、山藥等。少量出血、僅有少量黑便或無嘔血者應(yīng)給清淡、無刺激性流質(zhì)飲食，如牛奶、藕粉等。出血停止12天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)飲食。進(jìn)食可中和胃酸，保護(hù)潰瘍面，使之早期愈合，防止再次出血，忌煙酒、硬固、油炸、辛辣過燙食品。對病情嚴(yán)重或血氨偏高的患者，應(yīng)限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病。門脈高壓引起出血者服藥時(shí)藥物應(yīng)研碎，以免損傷食管黏膜而出血。35上消化道出血宣教10/2/2022 7.飲食護(hù)理根出血部位及出血量的不同，飲食的要求也不同。3 8.出血后的心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員首先要情緒穩(wěn)定。語言要親切和藹,動(dòng)作要輕柔細(xì)致。幫助病人漱口,清除血跡污染的衣物、被褥,使病人不但機(jī)體上的傷痛得到醫(yī)治,而且精神上得到安慰。 36上消化道出血宣教10/2/2022 8.出血后的心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員首先要情緒穩(wěn)定。36上消化道9 . 預(yù)防性護(hù)理 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度。及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的早期癥狀。如出現(xiàn)咽部發(fā)癢、胃部不適、惡心欲吐等，提示嘔血可能，腹部不適、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等，應(yīng)想到便血可能。加強(qiáng)出血高發(fā)季節(jié)（冬春季)時(shí)段的病情觀察，在夜間和晚餐前后。準(zhǔn)備搶救藥品和器械，處于