人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件

1、醫(yī)患雙方：巨大的心理壓力和令人尷尬的難題TKA術后疼痛醫(yī)患雙方：巨大的心理壓力和令人尷尬的難題TKA術后疼痛病史分析疼痛的特點疼痛的定位局部疼痛or放射痛易發(fā)時間、持續(xù)時間加重or緩解的因素疼痛的強度病史分析疼痛的特點疼痛的定位體格檢查有無皮溫增高或發(fā)紅膝關節(jié)力線、活動度關節(jié)積液或摩擦音韌帶的穩(wěn)定性膝關節(jié)周圍壓痛點肌腱炎、滑囊炎和皮下神經(jīng)瘤（Tinel征陽性）跛行步態(tài)和膝關節(jié)橫向不穩(wěn)力線不良或韌帶不穩(wěn)足部的過度內旋或外旋脛骨假體旋轉不良 體格檢查有無皮溫增高或發(fā)紅關節(jié)感染假體松動TKA術后疼痛的主要原因感染關節(jié)感染TKA術后疼痛的主要原因感染術后感染的風險因素高齡、營養(yǎng)不良、肥胖激素使用、皮膚

2、潰瘍內科合并癥如：類風濕關節(jié)炎、糖尿病、 銀屑病關節(jié)炎和既往膝關節(jié)感染史等 術后感染的風險因素高齡、營養(yǎng)不良、肥胖膝關節(jié)負重位正側位X片ESR、CRP、血常規(guī)關節(jié)穿刺細胞計數(shù)及培養(yǎng)全身核素骨掃描關節(jié)造影、CT檢查感染的實驗室檢查膝關節(jié)負重位正側位X片感染的實驗室檢查人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件女性，66歲，OA行雙膝同時置換，術后5年，右膝感染女性，66歲，OA行雙膝同時置換，術后5年，右膝感染術前X片術前X片術后6月X片術后6月X片術后5年x片術后5年x片人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件翻修術后x片翻

3、修術后x片人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件女性，65歲，OA行雙膝同時置換，術后11月，左膝感染女性，65歲，OA行雙膝同時置換，術后11月，左膝感染術前X片術前X片術中大體照片術中大體照片術后X片術后X片術后11月X片術后11月X片核素掃描左膝濃聚核素掃描人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件清創(chuàng)曠置術后清創(chuàng)曠置術后人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件人工膝關

4、節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件翻修術后8月X片翻修術后8月X片翻修術后8個月復查翻修術后8個月復查翻修術后8個月復查翻修術后8個月復查翻修術后8個月復查翻修術后8個月復查翻修術后8個月復查翻修術后8個月復查翻修術后8個月復查翻修術后8個月復查翻修術后8個月復查翻修術后8個月復查關節(jié)外因素關節(jié)外因素腰椎管狹窄神經(jīng)源性跛行腰椎神經(jīng)根病腰椎病變：腰椎管狹窄腰椎病變：人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件術前：“卑躬屈膝” 膝關節(jié)屈曲畸形-腰部彎曲-椎管容積擴大-壓迫癥狀減輕術后：“挺腰闊

5、步” 雙膝關節(jié)完全伸直-腰椎代償性彎曲消失-椎管容積減少-活動范圍和行走距離增加-癥狀加重膝關節(jié)與腰椎病變關系：術前：“卑躬屈膝”術后：“挺腰闊步”膝關節(jié)與腰椎病變關系：圖1單側TKA術前Cobb角20；術后12個月Cobb角22.5圖3雙側TKA術前Cobb角42；后10個月Cobb角術51圖1單側TKA術前Cobb角20；術后12個月Cobb角21利多卡因 10ml 膝關節(jié)腔內注射術前試驗治療方法-“封閉評估法”癥狀減輕或消失-膝關節(jié)病變?yōu)橹靼Y狀仍存在(酸脹、麻木、沉重)-腰椎病變?yōu)橹鼽S健，呂厚山，等. 膝關節(jié)封閉試驗在膝骨關節(jié)合并腰椎退變性疾病中的應用. 中華骨科雜志，2005(25):

6、513515. 1利多卡因 10ml 膝關節(jié)腔內注射術前試驗治療膝關節(jié)疼痛緩解明顯膝關節(jié)病變?yōu)橹飨リP節(jié)疼痛緩解明顯髖關節(jié)疾患-閉孔神經(jīng) (關節(jié)支、隱神經(jīng)）血管疾?。貉芄δ懿涣?、動脈瘤、血栓形成肌腱炎/滑囊炎反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良心理疾病關節(jié)外其它因素髖關節(jié)疾患-閉孔神經(jīng) (關節(jié)支、隱神經(jīng)）關節(jié)外其它因素關節(jié)內因素關節(jié)內因素感染不穩(wěn)（軸向和屈曲位不穩(wěn)）力線不良（軸向和旋轉力線不良）假體松動聚乙烯襯墊磨損關節(jié)內因素感染關節(jié)內因素人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件假體周圍骨溶解關節(jié)纖維化軟組織撞擊伸膝裝置異常關節(jié)內因素

7、假體周圍骨溶解關節(jié)內因素髕骨軌跡不良髕骨骨折伸膝裝置斷裂髕骨源性疼痛，如髕骨未置換、髕骨假體過小、低位髕骨，髕骨骨床過厚伸膝裝置異常髕骨軌跡不良伸膝裝置異常女性，54歲，TKA術后半年女性，54歲，TKA術后半年TKA術后1年，髕骨骨折TKA術后1年，髕骨骨折TKA術后1年，髕骨骨折未做特殊處理TKA術后1年，髕骨骨折雙膝TKA術后9月，右側髕骨骨折，給予可吸收線捆綁固定雙膝TKA術后9月，右側髕骨骨折，給予可吸收線捆綁固定髕骨骨折術后12月髕骨骨折術后12月人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件前后松弛度過大 PCL保留型假體出現(xiàn)PCL遲發(fā)型斷裂屈曲間隙與伸直間隙不對稱關節(jié)屈曲位不穩(wěn)前后松弛

8、度過大關節(jié)屈曲位不穩(wěn)股骨和脛骨假體過度內旋 髕骨軌跡異常假體安放位置不良股骨和脛骨假體過度內旋 假體安放位置不良股骨假體的旋轉定位標志線：后髁連線、Whiteside線、髁上軸連線脛骨假體旋轉定位標志尚未確定，臨床上多參照脛骨結節(jié)內1/3放置 假體安放位置不良股骨假體的旋轉定位標志線：后髁連線、Whiteside線、髁嚴重內翻或外翻畸形，如骨贅沒有徹底清理，常導致脛骨平臺假體安放位置不當內翻畸形截骨后應以脛骨外側緣為基礎定位外翻畸形應以內側脛骨平臺邊緣為定位點將增生側的骨贅切除，防止脛骨平臺安放位置“非中心化”假體安放位置不良嚴重內翻或外翻畸形，如骨贅沒有徹底清理，常導致脛骨平臺假體安正中皮膚

9、切口、 髕旁內側入路切斷髕骨外側支的皮神經(jīng) 術后出現(xiàn)髕外下方皮膚麻木 竄電般皮膚過敏和疼痛現(xiàn)象 3個月至半年恢復髕骨下外側竄痛正中皮膚切口、 髕旁內側入路髕骨下外側竄痛人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件歐美西方人股骨測量數(shù)據(jù)：M/L:A/P 1.32 國人測量數(shù)據(jù)：M/L:A/P1.28-1.29 M/L:A/P即內外髁間距:前后髁間距假體邊緣超過骨床引起的疼痛歐美西方人股骨測量數(shù)據(jù)：M/L:A/P 1.32 假體邊緣安裝進口股骨髁時，前后徑合適而左右徑超出骨床超出不多，術后不會出現(xiàn)問題超出2-3mm時，增生的瘢痕與假體超出的邊緣摩擦表現(xiàn)為酸痛、彈響和

10、脹痛 假體邊緣超過骨床引起的疼痛安裝進口股骨髁時，前后徑合適而左右徑超出骨床假體邊緣超過骨床腘窩處疼痛術中作“No Thumb Test”時觀察脛骨平臺位置如脛骨平臺前移，常規(guī)檢查脛骨后髁部位如發(fā)現(xiàn)贅骨、游離體或巨大籽骨時，應將其清理干凈 假體后方殘存骨贅或游離體或巨大籽骨 腘窩處疼痛術中作“No Thumb Test”時觀察脛骨平臺人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件腘肌腱功能不良脛骨假體過大異位骨化復發(fā)性關節(jié)血腫皮下神經(jīng)瘤引起TKA術后疼痛的少見原因：顆粒引起的滑膜炎髕骨Clunk綜合征髕骨外側面刺激綜合征軟組織撞擊綜合征腓腸豆（Fabellar）撞

11、擊征腘肌腱功能不良引起TKA術后疼痛的少見原因：顆粒引起的滑膜炎人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析培訓課件異位骨化異位骨化滑膜增生滑膜增生滑膜增生滑膜增生髕骨Clunk綜合征 髕骨Clunk綜合征 髕骨Clunk綜合征 髕骨Clunk綜合征 瘢痕擠壓入關節(jié)瘢痕擠壓入關節(jié)瘢痕擠壓入關節(jié)瘢痕擠壓入關節(jié) “鐵箍子”樣痛，尚無文獻和研究報道很多問題尚未完全認識和發(fā)現(xiàn)不明原因的疼痛 “鐵箍子”樣痛，尚無文獻和研究報道不明原因的疼痛TKA術后疼痛的處理 TKA術后疼痛的處理 感染、松動或力線不佳 膝關節(jié)翻修手術未確定疼痛原因 不能貿然行翻修手術反復進行評估檢查，明確疼痛原因 TKA術后疼痛的處理原則：感染、松

12、動或力線不佳TKA術后疼痛的處理原則：手術創(chuàng)傷、血腫、組織反應引起術后早期疼痛：手術創(chuàng)傷、血腫、組織反應引起術后早期疼痛：患膝明顯腫脹，局部皮溫升高，活動度小明顯的疼痛，特別夜間出現(xiàn)一定要考慮到有潛在的低毒力感染如果局部皮膚發(fā)紅或明顯的一小片區(qū)域發(fā)紅或暗紅伴明顯腫脹，提示患膝感染術后中期疼痛：患膝明顯腫脹，局部皮溫升高，活動度小術后中期疼痛：停止功能鍛煉復查血白細胞、血沉，特別是CRP一旦CRP進行性升高，選擇有效的廣譜抗生素常規(guī)給患者服用利福平600mg，每日一次頓服術后中期疼痛處理方法：停止功能鍛煉術后中期疼痛處理方法：作者曾行雙膝關節(jié)同時置換1200余例，中期感染率明顯高于單膝置換同位素掃描檢查：有癥狀側放射性同位素濃聚，應盡早開放清理，取關節(jié)液和軟組織行細菌培養(yǎng)加抗生素藥敏試驗手術清理時，徹底清除增生的炎癥滑膜及瘢痕組織用碘伏將假體徹底擦洗至不再有任何顏色深染的斑點，并用抗生素鹽水沖洗，放置負壓引流，待無引流液后拔除雙膝同時置換，一側出現(xiàn)疼痛：作者曾