人造血管內瘺使用與維護培訓課件

1、人造血管內瘺使用與維護人造血管內瘺使用與維護主要內容人造血管內瘺概況人造血管內瘺穿刺實施流程人造血管內瘺的維護2人造血管內瘺使用與維護主要內容人造血管內瘺概況2人造血管內瘺使用與維護血管通路意義 血液凈化是終末期腎臟病及其它重癥疾病的主要治療方法,而良好的血管通路是血液透析順利進行的基礎。 血管通路是維持性血液透析患者的生命線。 -No access, No hemodialysis3人造血管內瘺使用與維護血管通路意義 血液凈化是終末期腎臟病及其它重癥疾病美國ESRD的概況 美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示到2020年美國血液透析人群將增加到77400人，終末期腎病廣播電視網(wǎng)及其他的國際機構不斷的努

2、力，血液透析通路功能障礙仍是個很大的問題，每年花費近10億美元。Bethesda, MD, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2009.4人造血管內瘺使用與維護美國ESRD的概況 美佛山市第一人民醫(yī)院血管通路情況總人數(shù)354人內瘺245條（69.2%）其中人造血管25條（占內瘺人數(shù)10.2%）5人造血管內瘺使用與維護佛山市第一人民醫(yī)院血管通路情況總人數(shù)354人5人造血管內瘺人造血管概況透析用動脈- 靜脈移植物有如下優(yōu)點：提供的穿刺面積大；穿刺容易；成熟時間短(但至少需要14 天保證傷口愈合及移植物

3、與周圍組織粘連），見指南9；穿刺部位多；可供選擇的移植物種類多；手術容易；出現(xiàn)問題后，外科處理較容易。缺點：潛在的血栓發(fā)生率潛在的感染發(fā)生率使用壽命較自體動靜內瘺短NKF-K/DOQI血管通路的臨床實踐指南6人造血管內瘺使用與維護人造血管概況透析用動脈- 靜脈移植物有如下優(yōu)點：6人造血管內人造血管概況手術部位：前臂、上臂 、下肢、腋下等方式：前臂直形、U形； 上臂肱A- 肘下中V、貴要V、頭V、腋V； 下肢股A-大隱V、股總V； 同側腋A-V，同側腋A-對側腋V等7人造血管內瘺使用與維護人造血管概況手術部位：前臂、上臂 、下肢、腋下等7人造血管內人造血管內瘺穿刺實施流程1、術前護理2、術后護理

4、3、內瘺使用：評估、穿刺點的選擇、操作者的選擇、確定穿刺方法8人造血管內瘺使用與維護人造血管內瘺穿刺實施流程1、術前護理8人造血管內瘺使用與維術前護理評估內瘺肢體皮膚準備知情溝通心理護理9人造血管內瘺使用與維護術前護理評估9人造血管內瘺使用與維護術后護理病情觀察體位內瘺功能監(jiān)測肢體鍛煉早期并發(fā)癥觀察與預防：出血、血清腫、感染、竊血綜合征、早期 血栓形成等10人造血管內瘺使用與維護術后護理病情觀察10人造血管內瘺使用與維護11人造血管內瘺使用與維護11人造血管內瘺使用與維護左無名靜脈閉塞引起左上肢腫脹12人造血管內瘺使用與維護左無名靜脈閉塞引起左上肢腫脹12人造血管內瘺使用與維護左無名靜脈閉塞引

5、起左上肢及左肩胸部淺靜脈曲張13人造血管內瘺使用與維護左無名靜脈閉塞引起左上肢及左肩胸部淺靜脈曲張13人造血管內瘺人造血管內瘺使用流程評估選擇操作者確定穿刺部位確定穿刺方式實施穿刺拔針后的按壓及評估14人造血管內瘺使用與維護人造血管內瘺使用流程評估選擇操作者確定穿刺部位確定穿刺方式實穿刺前評估15人造血管內瘺使用與維護穿刺前評估15人造血管內瘺使用與維護觸覺檢查 捫診觸覺檢查對保持良好血管通路來說至關重要： 感覺造瘺部位周圍的皮膚溫度 注意病人造瘺部位及其周圍皮膚 是否有發(fā)硬或類似于過敏的癥狀。16人造血管內瘺使用與維護觸覺檢查 捫診觸覺檢查對保持良好血管通路來說至關重要：1觸覺檢查 震顫評估

6、 觸診整個人工血管部位，可以 感受到一種強而有力的“波動感”。 這種波動感象是一種皮膚下的持 續(xù)震顫，與脈搏跳動不同。 當出現(xiàn)類似脈搏跳動感（跳躍 式的，非持續(xù)性的），則提示 瘺管內有血塊。 17人造血管內瘺使用與維護觸覺檢查 震顫評估 觸診整個人工血管部位，可以17人造觸診在人工血管成熟之后,觸摸很難感覺搏動,應注重聽診器的使用,及時判斷血管的狀況是維護瘺正常使用,或及時修復的關鍵.吻合口更為關鍵,護士和患者應更關心吻合口處的搏動18人造血管內瘺使用與維護觸診在人工血管成熟之后,觸摸很難感覺搏動,應注重聽診器的使用聽診檢查 如果觸摸不明顯時，可以使用 聽診器來聽血液流過人工血管 時的聲音。聲

7、音的力度或種類 發(fā)生變化時，均應記錄。19人造血管內瘺使用與維護聽診檢查 如果觸摸不明顯時，可以使用19人造血管內瘺使用與檢查血流方向了解瘺管內的血流方向也是非常重要的：正常情況下觸診時可以感覺到血流 方向應該是由動脈端到靜脈端減弱。通過輕輕按壓血管的頂端，感覺到 最強烈搏動的一端為動脈端。20人造血管內瘺使用與維護檢查血流方向了解瘺管內的血流方向也是非常重要的：20人造血管穿刺方向判斷應當請建立血管通路的外科醫(yī)生畫出內瘺的結構圖，了解內瘺的解剖結構。如果得不到解剖圖，可以在移植物中段暫時阻斷血流，仍然有脈搏的一段是動脈端21人造血管內瘺使用與維護穿刺方向判斷應當請建立血管通路的外科醫(yī)生畫出內

8、瘺的結構圖，了穿刺技術22人造血管內瘺使用與維護穿刺技術22人造血管內瘺使用與維護初次穿刺時間初次穿刺時間取決于醫(yī)生的判斷力一般在4-6周之后開始初次穿刺23人造血管內瘺使用與維護初次穿刺時間初次穿刺時間取決于醫(yī)生的判斷力23人造血管內瘺使實施穿刺同一血管兩針相距5cm不同血管穿刺（1針內瘺，另1針普通血管），兩針人造管穿刺，判斷A|V端階梯式、距吻合口5cm,避開U形轉彎部位，每次穿刺點距上次0.51cm24人造血管內瘺使用與維護實施穿刺同一血管兩針相距5cm不同血管穿刺（1針內瘺，另1動靜脈脈血管通路的穿刺技術技術方法 原理清潔皮膚后，向穿刺的反方向拉緊皮膚壓緊感神經(jīng)末梢皮膚平滑，容易進針

9、固定內瘺或移植物，便于穿刺以45度角穿刺血管移植物AV內瘺以25度角穿刺自體AV內瘺小角度導致血管損傷明顯而大角度可能穿透血管或植物一旦穿入血管應當：1 斜面向上緩慢2迅速將針翻轉180度，3斜面向下緩慢進針達到需要的深度，將針翻轉1801 任何操作都 可能損傷血管內膜2 旋轉穿刺針可以避免損傷血管淺面的內膜3 將針斜面翻轉成向上后固定，可以避免損傷淺面內膜固定穿刺針在穿刺時的角度或與穿刺時接近的拔除穿刺針的角度要與穿刺時的角度類似如果將針緊貼皮膚固定可能會影響針在血管內的位置避免血管內膜損傷25人造血管內瘺使用與維護動靜脈脈血管通路的穿刺技術技術方法 原理清潔皮膚后，向穿刺的穿刺針的選擇 理

10、想的穿刺針是規(guī)格較小，但同時有能滿足血透機器所需要 的血流量。 由于針頭壁的厚度不同，不同廠家生產(chǎn)的同樣規(guī)格的針頭， 也會在ePTFE 人工血管上留下不同大小的針孔。因此，薄壁 的穿刺針為最佳選擇。26人造血管內瘺使用與維護穿刺針的選擇 理想的穿刺針是規(guī)格較小，但同時有能滿足血透機穿刺技術一手提住穿刺段的皮膚，讓針首先戳入皮膚。穿刺針的斜角向上以45度的角度進針。當針刺入皮膚后，使針的角度仍保持45度進入人工血管。27人造血管內瘺使用與維護穿刺技術一手提住穿刺段的皮膚，讓針首先當針刺入皮膚后，使針的穿刺技術當確認回血情況良好后，將穿刺針旋轉180度，使針頭斜面向下。將針頭完全推入人造血管28人

11、造血管內瘺使用與維護穿刺技術當確認回血情況良好后，將穿刺針旋轉將針頭完全推入人造穿刺技術以45度角度進針的好處是能夠產(chǎn)生一種皮瓣效應，當穿刺針拔出后，發(fā)揮類似瓣膜的功能，以減少穿刺點的出血。 29人造血管內瘺使用與維護穿刺技術以45度角度進針的好處是能夠產(chǎn)生一種皮瓣29人造血管穿刺技術不建議角度過于平行，容易損傷人造血管前壁。不建議直角進針，有可能損傷血管后壁30人造血管內瘺使用與維護穿刺技術不建議角度過于平行，容易損傷人造不建議直角進針，有可穿刺技術如是初次穿刺血透病人， 有必要的話，應在穿刺 前用利多卡因噴霧進行 局部麻醉,建議使用小號 (17),待完全成熟必須 使用大號(16/15),以

12、保證 流速.31人造血管內瘺使用與維護穿刺技術31人造血管內瘺使用與維護穿刺針頭的置入方向動脈穿刺針頭可以同血流方向一致，也可以相反置入。靜脈穿刺針應該置入與靜脈血流相同的方向，指向心臟,一方面可以防止血液回流，另一方面又可按正常方式引導靜脈血流.為了減少再循環(huán),動靜脈穿刺針要相距5cm以上環(huán)行人工血管大部分為內側尺動脈,少數(shù)為前臂橈側,注意穿刺針的方向32人造血管內瘺使用與維護穿刺針頭的置入方向動脈穿刺針頭可以同血流方向一致，也可以相反穿刺技術要點不斷改換穿刺點是永恒不變的法則在穿刺過程中，請注意的是要保持穿刺區(qū)域的無菌性。通常穿刺針完全置入并固定后，應詢問病人有無不適感。持續(xù)性疼痛可能表示

13、針頭穿透了人工血管的后壁，此時會 出現(xiàn)回血緩慢及不規(guī)律情況。33人造血管內瘺使用與維護穿刺技術要點不斷改換穿刺點是永恒不變的法則33人造血管內瘺使不斷改換穿刺點是永恒不變的法則 靠近動、靜脈吻合口3厘米不宜 穿刺。 在瘺管弧形轉彎部位不宜穿 刺，因為此處不宜固定。 如使用帶外環(huán)的人造血管以防 止扭曲，則不宜帶環(huán)部分在穿刺。 每次穿刺點的選擇相距1公分， 往復循環(huán)使用。 34人造血管內瘺使用與維護不斷改換穿刺點是永恒不變的法則 靠近動、靜脈吻合口3厘米不不斷改換穿刺點是永恒不變的法則至少給同一穿刺點23周 的愈合時間，必須循環(huán)使 用穿刺點。在同一穿刺點反復穿刺， 會迅速破壞血管壁，導 致血腫和假

14、性動脈瘤的 發(fā)生。35人造血管內瘺使用與維護不斷改換穿刺點是永恒不變的法則至少給同一穿刺點23周35人完成血液透析之后 血液透析完成之后，小心地將穿刺針拔出。 用手指壓住傷口止血，用柔和的壓力輕壓人工血管的位置而非皮膚的 位置，將能有效的止血。 用棉球或紗布輕壓直至出血情況完全消失（通常20到30分鐘）。 壓力的大小極為關鍵，既要使皮膚穿刺點不出血，又不至于用力過大 壓迫血管造成血栓。使用手臂止血夾也依據(jù)病人的具體情況而定。將 病人的穿刺點和日期記錄下來，作為下次穿刺的參考。36人造血管內瘺使用與維護完成血液透析之后 血液透析完成之后，小心地將穿刺針拔出。36討論1：穿刺方式的選擇哪種方式更好

15、？階梯式？扣眼隧道式？定點式？區(qū)域式？37人造血管內瘺使用與維護討論1：穿刺方式的選擇哪種方式更好？階梯式？37人造血管內瘺人造血管內瘺使用與維護培訓課件討論2：穿刺部位的選擇哪種更好？同在一條人造血管上？不在人造血管上？一針人造血管，一針自體血管？39人造血管內瘺使用與維護討論2：穿刺部位的選擇哪種更好？同在一條人造血管上？39人造討論3：拔針后壓迫止血方法哪種更好？指壓法？止血帶法？40人造血管內瘺使用與維護討論3：拔針后壓迫止血方法哪種更好？指壓法？40人造血管內瘺內瘺監(jiān)測與維護預防并發(fā)癥及時處理并發(fā)癥正確維護41人造血管內瘺使用與維護內瘺監(jiān)測與維護預防并發(fā)癥及時處理正確維護41人造血管

16、內瘺使用人造血管內瘺維護建立標準化內瘺穿刺操作流程流程、制度落實到位及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，預防重于治療及時處理并發(fā)癥做好疑難內瘺管理42人造血管內瘺使用與維護人造血管內瘺維護建立標準化內瘺穿刺操作流程42人造血管內瘺使人造 血管內瘺監(jiān)測43人造血管內瘺使用與維護人造 血管內瘺監(jiān)測43人造血管內瘺使用與維護應當每周對移植物血管通路進行檢查。檢查方法包括對移植物的視診、觸診，檢查移植物動脈端、中段和靜脈端的搏動和震顫:如果在移植物的動脈端、中段和靜脈端均可以觸到明顯的震顫，表明血管通路血流量大于450ml/min；如果僅有搏動沒有震顫表明血流量下降；如果聽診雜音增強表明存在結構狹窄。應當對移植物血管通路

17、進行有序的監(jiān)測，包括常規(guī)的臨床參數(shù)和透析充分性的變化。44人造血管內瘺使用與維護應當每周對移植物血管通路進行檢查。檢查方法包括對移植物的視診動態(tài)透析靜脈壓監(jiān)測方案：第一次使用血管通路時記錄動態(tài)靜脈壓作為基數(shù)每次透析開始后25min，在血流速200ml/min時監(jiān)測靜脈壓使用固定尺寸的穿刺針確定穿刺針在靜脈內，而且沒有貼壁靜脈壓超出安全線3次以上在固定透析參數(shù)的基礎上進行測定45人造血管內瘺使用與維護動態(tài)透析靜脈壓監(jiān)測方案：第一次使用血管通路時記錄動態(tài)靜脈壓作血流量測定:每月都應當運用超聲稀釋法、電導充衡釋法、溫度稀釋法、多普勒或其他技術測定應當在透析開始后1.5h內進行，以免由于脫水導致的血容

18、量和心輸出量下降引起血管通路血容量下降。在同一次透析中測定3 個值，取其平均值作為通路血流量動脈-靜脈移植物和動脈-靜脈內瘺如果通路血流量小于600ml/min/血流量小于1000ml/min，并且每4 個月下降在于25%應當進行通路造影46人造血管內瘺使用與維護血流量測定:每月都應當運用超聲稀釋法、電導充衡釋法、溫度稀釋穿刺正確時如果再循環(huán)量增多表明通路血流量減少，是通路狹窄的指標。糾正狹窄可以減少血栓形成機會，并能延長通路使用壽命。確定通路狹窄的方法是血管造影/瘺造影，47人造血管內瘺使用與維護穿刺正確時如果再循環(huán)量增多表明通路血流量減少，是通路狹窄的指病人教育對人工血管護理至關重要時時提醒病人：保持透析部位的清潔每天自我檢查人工血管的 血流狀況人工血管通路僅為血透專用， 不作其他治療用。不可在植有人工血管的手臂上 測量血壓。不可在植有人工血管的手臂上 穿戴過緊