傳染性非典型肺炎金山課件

1、傳染性非典型肺炎金山傳染性非典型肺炎金山傳染性非典型肺炎金山傳染性非典型肺炎 傳染性非典型肺炎 （嚴(yán)重急性呼吸綜合征，）是由冠狀病毒（）引起的一種具有明顯傳染性、可累與多個(gè)臟器系統(tǒng)的特殊肺炎， 將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征。 2由于本人工作能力和接觸項(xiàng)目有限，希望借此機(jī)會(huì)將自己的體會(huì)與大家分享，更希望大家能提出更多更為深刻的意見(jiàn)! 謝謝傳染性非典型肺炎金山傳染性非典型肺炎金山傳染性非典型肺炎金山傳染性非典型肺炎 傳染性非典型肺炎 （嚴(yán)重急性呼吸綜合征，）是由冠狀病毒（）引起的一種具有明顯傳染性、可累與多個(gè)臟器系統(tǒng)的特殊肺炎， 將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征。 2傳染性非典型肺炎 傳染性非典型肺炎

2、 （嚴(yán)重急性呼吸綜合征，非典型肺炎（ )年 描述并命名輕度呼吸道不適起病，干咳少痰、呼吸困難，肺部無(wú)明顯體征肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等引起，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類與四環(huán)素類敏感典型肺炎：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌、葡萄球菌和肺炎克雷伯氏菌等3非典型肺炎（ )年 描述并命名3傳染性非典型肺炎臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，部分病例可有腹瀉等消化道癥狀；胸部線檢查可見(jiàn)肺部炎性浸潤(rùn)影、實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?、抗菌藥物治療無(wú)效是其重要特征。重癥病例表現(xiàn)明顯的呼吸困難，并可迅速發(fā)展成為急性呼吸道窘迫綜合征(). 4傳染性非

3、典型肺炎臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身傳染性非典型肺炎全球累計(jì)發(fā)病例數(shù)為例，依據(jù)報(bào)告病例計(jì)算的平均病死率達(dá)到了（）臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室改變類似典型非典型肺炎，又有傳染性特強(qiáng)的特點(diǎn)和規(guī)律對(duì)本病的研究，我國(guó)醫(yī)學(xué)工作者付出了艱苦的努力和犧牲5傳染性非典型肺炎全球累計(jì)發(fā)病例數(shù)為例，依據(jù)報(bào)告病例計(jì)算的平均病原學(xué) 6病原學(xué) 6形態(tài)結(jié)構(gòu) 屬冠狀病毒科冠狀病毒屬，為有包膜病毒，直徑多為，包膜上有放射狀排雷的花瓣樣或纖毛狀突起，長(zhǎng)約或更長(zhǎng)，基底窄，形似王冠，與經(jīng)典冠狀病毒相似。7形態(tài)結(jié)構(gòu) 屬冠狀病毒科冠狀病毒屬，為有包膜病毒，直徑多為，包8899病原學(xué)經(jīng)典冠狀病毒感染主要發(fā)生在冬春季節(jié)，廣泛分布于世界

4、各地。該病毒包括三個(gè)群，第一、二群主要為哺乳動(dòng)物冠狀病毒，第三群主要包括禽類冠狀病毒。的基因與已知三個(gè)群經(jīng)典冠狀病毒均不相同，第一群病毒血清可與反應(yīng)，而患者血清卻不能與抑制的冠狀病毒反應(yīng)。10病原學(xué)經(jīng)典冠狀病毒感染主要發(fā)生在冬春季節(jié)，廣泛分布于世界各地生物學(xué)特性與以往發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒不同，利用或（綠猴腎細(xì)胞）細(xì)胞很容易對(duì)進(jìn)行分離培養(yǎng) 病毒在條件下生長(zhǎng)良好，細(xì)胞感染小時(shí)即可出現(xiàn)病變，可用空斑進(jìn)行病毒測(cè)定，早期分離株的培養(yǎng)滴度一般可達(dá)左右11生物學(xué)特性與以往發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒不同，利用或（綠猴腎細(xì)胞）細(xì)胞生物學(xué)特性室溫下病毒在尿液里至少可存活天，在腹瀉患者的痰液和糞便里能存活天以上，在血液中可存活約天，

5、在塑料、玻璃、馬賽克、金屬、布料、復(fù)印紙等多種物體表面均可存活天。病毒對(duì)溫度敏感，隨溫度升高抵抗力下降，可存活天，加熱分鐘、加熱分鐘能夠滅活病毒。紫外線照射分鐘可殺死病毒。病毒對(duì)有機(jī)溶劑敏感，乙醚條件下作用小時(shí)可完全滅活病毒，乙醇作用分鐘可使病毒失去活力，含氯的消毒劑作用分鐘可以滅活病毒。12生物學(xué)特性室溫下病毒在尿液里至少可存活天，在腹瀉患者的痰液分子生物學(xué)特點(diǎn)病毒基因組為單股正鏈，由大約個(gè)核苷酸組成，與經(jīng)典冠狀病毒僅有約同源性，但基因組的組織形式與其它冠狀病毒相似。 13分子生物學(xué)特點(diǎn)病毒基因組為單股正鏈，由大約個(gè)核苷酸組成，與經(jīng)免疫學(xué)特征感染時(shí)，人體免疫系統(tǒng)能夠激發(fā)體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)

6、并逐漸控制感染、清除病毒?？梢灾苯忧址该庖呦到y(tǒng)，導(dǎo)致患者淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞減少和外周淋巴組織的病理?yè)p傷。多數(shù)患者外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档停⒘馨图?xì)胞較正常人明顯降低，病情越重，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降越明顯，患者恢復(fù)后，淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能逐漸恢復(fù)正常。14免疫學(xué)特征感染時(shí)，人體免疫系統(tǒng)能夠激發(fā)體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)免疫學(xué)特征核酸一般在臨床癥狀出現(xiàn)后天可以從患者鼻咽抽取物中檢出，第天左右達(dá)到高峰，然后開(kāi)始降低；天時(shí)，的患者鼻咽抽取物為陽(yáng)性，糞便標(biāo)本為陽(yáng)性，尿液標(biāo)本為陽(yáng)性。15免疫學(xué)特征核酸一般在臨床癥狀出現(xiàn)后天可以從患者鼻咽抽取物中檢流行病學(xué) 16流行病學(xué) 16傳染源 患者是最主要傳染源。極少數(shù)患者在

7、剛出現(xiàn)癥狀時(shí)，即具有傳染性，傳染性隨病程而逐漸增強(qiáng)，在發(fā)病的第周最具傳播力。癥狀明顯的患者傳染性較強(qiáng)，特別是持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、出現(xiàn)時(shí)的傳染性較強(qiáng)。退熱后傳染性迅速下降，尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期患者以與治愈出院者有傳染他人的證據(jù)。 17傳染源 患者是最主要傳染源。極少數(shù)患者在剛出現(xiàn)癥狀時(shí)，即具有傳染源并非所有患者都有同等傳播效力，有的患者可造成多人甚至幾十人感染（即超級(jí)傳播現(xiàn)象），但有的患者卻未傳播一人。第代和第代病人其傳染性有逐步降低的傾向。有一些超級(jí)傳播者由于癥狀不典型難以識(shí)別，當(dāng)二代病例發(fā)生后才被回顧診斷。18傳染源并非所有患者都有同等傳播效力，有的患者可造成多人甚至幾傳染源感染以顯性感染為主，存

8、在癥狀不典型的輕型患者，并可能有隱性感染者。一般認(rèn)為，癥狀不典型的輕型患者不是重要的傳染源。 從果子貍分離的病毒與的基因序列高度符合，因此推測(cè)本病最初可能來(lái)源于動(dòng)物。19傳染源感染以顯性感染為主，存在癥狀不典型的輕型患者，并可能有傳播途徑 近距離呼吸道飛沫傳播，是經(jīng)空氣傳播的主要方式，是傳播最重要的途徑氣溶膠傳播，被高度懷疑為嚴(yán)重流行疫區(qū)的醫(yī)院和個(gè)別社區(qū)暴發(fā)的傳播途徑之一，其流行病學(xué)意義在于，易感者可以在未與患者見(jiàn)面的情況下，有可能因?yàn)槲肓藨腋≡诳諝庵泻械臍馊苣z所感染 20傳播途徑 近距離呼吸道飛沫傳播，是經(jīng)空氣傳播的主要方式，是傳傳播途徑通過(guò)手接觸傳播是另一種重要的傳播途徑，是因易感者的

9、手直接或間接接觸了患者的分泌物、排泄物以與其它被污染的物品，經(jīng)口、鼻、眼粘膜侵入機(jī)體而實(shí)現(xiàn)的傳播。目前尚不能排除經(jīng)腸道傳播的可能性 21傳播途徑通過(guò)手接觸傳播是另一種重要的傳播途徑，是因易感者的手傳播途徑影響傳播的因素很多，其中接觸密切是最主要的因素，包括治療或護(hù)理、探視患者；與患者共同生活；直接接觸患者的呼吸道分泌物或體液等。在醫(yī)院搶救和護(hù)理危重患者、吸痰、氣管插管以與咽拭子取樣時(shí)，很容易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播，應(yīng)格外警惕。醫(yī)院病房環(huán)境通風(fēng)不良、患者病情危重、醫(yī)護(hù)或探訪人員個(gè)人防護(hù)不當(dāng)使感染危險(xiǎn)性增加。另外如飛機(jī)、電梯等相對(duì)密閉、不通風(fēng)的環(huán)境都是可能發(fā)生傳播的場(chǎng)所。改善通風(fēng)條件，良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和

10、防護(hù)措施，會(huì)使傳播的可能性大大降低。 22傳播途徑影響傳播的因素很多，其中接觸密切是最主要的因素，包括人群易感性 一般認(rèn)為人群普遍易感，但兒童感染率較低，原因尚不清楚癥狀期病人的密切接觸者是的高危險(xiǎn)人群。醫(yī)護(hù)人員和患者家屬與親友在治療、護(hù)理、陪護(hù)、探望患者時(shí)，和患者近距離接觸次數(shù)多，接觸時(shí)間長(zhǎng)，如果防護(hù)措施不力，很容易感染 23人群易感性 一般認(rèn)為人群普遍易感，但兒童感染率較低，原因尚不人群易感性感染病原后，已證實(shí)可以產(chǎn)生體液免疫，已有觀察到發(fā)病個(gè)月時(shí)血清抗 仍呈強(qiáng)陽(yáng)性的報(bào)道，但其持續(xù)時(shí)間與其對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用，以與流行病學(xué)意義均有待深入研究。細(xì)胞免疫狀況目前仍無(wú)明確報(bào)道。 24人群易感性感染病

11、原后，已證實(shí)可以產(chǎn)生體液免疫，已有觀察到發(fā)病流行特征 25流行特征 25地區(qū)分布 全球共報(bào)告臨床診斷病例例，死亡例，發(fā)病波與個(gè)國(guó)家和地區(qū)( )。病例主要分布于亞洲、歐洲、美洲等地區(qū)。亞洲發(fā)病的國(guó)家主要為中國(guó)（包括內(nèi)地和臺(tái)灣、香港、澳門(mén)地區(qū)）、新加坡等。中國(guó)內(nèi)地總發(fā)病數(shù)達(dá)，例，死亡例。26地區(qū)分布 全球共報(bào)告臨床診斷病例例，死亡例，發(fā)病波與個(gè)國(guó)家和地區(qū)分布其中北京與廣東共發(fā)病，例，占全國(guó)總病例數(shù)的。最初病例報(bào)告來(lái)源于廣東省河源市，經(jīng)回顧性調(diào)查，目前認(rèn)為首例病例發(fā)生在廣東省佛山市，是目前已知全球最早的病例。其后遠(yuǎn)程傳播到山西、四川、北京等地，再向全國(guó)其他地區(qū)擴(kuò)散。27地區(qū)分布其中北京與廣東共發(fā)病，

12、例，占全國(guó)總病例數(shù)的。27時(shí)間分布 已知的首例病例于年月發(fā)生于我國(guó)廣東佛山市，到年月，已呈現(xiàn)全球流行的態(tài)勢(shì)。發(fā)病主要集中在年月中旬至月中旬。月份疫情得到有效控制。我國(guó)內(nèi)地從廣東省內(nèi)最初的局部暴發(fā)，至月上旬迅速蔓延到全國(guó)各地。根據(jù)截至年月日的疫情發(fā)布（最后病例發(fā)病時(shí)間為月日），共有個(gè)省、自治區(qū)、直轄市先后報(bào)告發(fā)生臨床診斷病例。 28時(shí)間分布 已知的首例病例于年月發(fā)生于我國(guó)廣東佛山市，到年月，時(shí)間分布現(xiàn)有資料表明，廣東省佛山、河源等市和廣西省河池市，均在早期出現(xiàn)了原發(fā)性病例，在這些城市的首例病例之間未發(fā)現(xiàn)有相互傳播的證據(jù)。廣東的發(fā)病高峰為月份，其他地區(qū)主要流行時(shí)間在月初到月中旬左右，主要與傳染源輸

13、入的時(shí)間有關(guān)。 29時(shí)間分布現(xiàn)有資料表明，廣東省佛山、河源等市和廣西省河池市，均人群分布 該病患者以青壯年為主。根據(jù)中國(guó)內(nèi)地例資料統(tǒng)計(jì)，主要發(fā)病年齡在歲之間，占總發(fā)病數(shù)的，其中歲病例所占比例最高，達(dá)。歲以下青少年病例所占比例較低，歲以下兒童病所占比例更低。 30人群分布 該病患者以青壯年為主。根據(jù)中國(guó)內(nèi)地例資料統(tǒng)計(jì)，主要人群分布男女性別間發(fā)病無(wú)顯著差異。人群職業(yè)分布有醫(yī)務(wù)人員明顯高發(fā)的特點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員病例占總病例的比例高達(dá)左右（個(gè)別省份可高達(dá)左右）。有的病例為學(xué)生，均為散發(fā)，未發(fā)現(xiàn)學(xué)校學(xué)生集中發(fā)病的情況。早期廣東省病例調(diào)查顯示，部分無(wú)同患者接觸史的病例為與野生動(dòng)物接觸的人員，如廚師、采購(gòu)員等。

14、31人群分布男女性別間發(fā)病無(wú)顯著差異。31死亡病例分布特點(diǎn) 年流行中，我國(guó)的死亡率為萬(wàn)，病死率為。老年人所占比例較大（歲以上患者的病死率為，其死亡人數(shù)約占全部死亡人數(shù)）。隨著年齡增加，病死率也增加，合并其他疾病如高血壓病、糖尿病、心臟病、肺氣腫與腫瘤等的死亡率高。 32死亡病例分布特點(diǎn) 年流行中，我國(guó)的死亡率為萬(wàn)，病死率為。老年自然與社會(huì)因素的影響 33自然與社會(huì)因素的影響 33自然因素 從目前的資料看，不利于空氣流通以與人們室內(nèi)集聚的環(huán)境條件，有利于傳染源傳播病原體。根據(jù)越南、加拿大、我國(guó)臺(tái)灣等地的資料表明，流行時(shí)當(dāng)?shù)匾巡皇恰岸骸奔竟?jié)，且氣溫較高。季節(jié)因素與在人與人之間的傳播似無(wú)直接關(guān)系。

15、34自然因素 從目前的資料看，不利于空氣流通以與人們室內(nèi)集聚的環(huán)社會(huì)因素 人口密度高、流動(dòng)性大、衛(wèi)生條件差、不良的衛(wèi)生習(xí)慣，均有利于疾病的傳播。醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防控制措施不力、醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和防護(hù)措施不當(dāng)?shù)?，有利于發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播?；颊咄ㄟ^(guò)現(xiàn)代化交通工具的流動(dòng)和遷移，成為遠(yuǎn)距離傳播的原因。 35社會(huì)因素 人口密度高、流動(dòng)性大、衛(wèi)生條件差、不良的衛(wèi)生習(xí)慣，發(fā)病機(jī)制 是一種新的傳染病，對(duì)其發(fā)病機(jī)制的了解主要來(lái)自死亡病例的尸體解剖資料、超微結(jié)構(gòu)研究、核酸水平的檢測(cè)和患者的臨床資料。認(rèn)識(shí)的許多方面仍屬推測(cè)，而且不可避免地還會(huì)受到治療措施的影響。 36發(fā)病機(jī)制 是一種新的傳染病，對(duì)其發(fā)病機(jī)制的了解主

16、要來(lái)自死亡病發(fā)病機(jī)制由呼吸道進(jìn)入人體，在呼吸道粘膜上皮內(nèi)復(fù)制，進(jìn)一步引起病毒血癥。被病毒侵染的細(xì)胞包括氣管支氣管上皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腸道上皮細(xì)胞、腎臟遠(yuǎn)段曲管上皮和淋巴細(xì)胞。肺泡上皮細(xì)胞和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受累可損傷呼吸膜血?dú)馄琳系耐暾?，同時(shí)伴有炎癥性充血，引起漿液和纖維蛋白原的大量滲出，滲出的纖維蛋白原凝集成纖維素，進(jìn)而與壞死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜。 37發(fā)病機(jī)制由呼吸道進(jìn)入人體，在呼吸道粘膜上皮內(nèi)復(fù)制，進(jìn)一步引起發(fā)病機(jī)制機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)可表現(xiàn)為肺間質(zhì)內(nèi)有巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞滲出，激活的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞可釋放細(xì)胞因子和自由基，進(jìn)一步增加肺泡毛細(xì)血管的通透性和誘

17、發(fā)成纖維細(xì)胞增生。受損的肺泡上皮細(xì)胞脫落到肺泡腔內(nèi)可形成脫屑性肺泡炎，且肺泡腔內(nèi)含有多量的巨噬細(xì)胞。增生脫落的肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可形成巨細(xì)胞。 38發(fā)病機(jī)制機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)可表現(xiàn)為肺間質(zhì)內(nèi)有巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞發(fā)病機(jī)制肺臟的以上改變符合彌漫性肺泡損傷（）的滲出期變化。病變嚴(yán)重或恢復(fù)不良的患者隨后出現(xiàn)的增殖期和纖維化期的變化，增生的細(xì)胞包括肌纖維母細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，并產(chǎn)生型和型膠原纖維。腸道上皮細(xì)胞和腎臟遠(yuǎn)段曲管上皮細(xì)胞被侵染，一方面可解釋部分臨床患者的消化道癥狀，另一方面也可能在疾病的傳播途徑方面有一定意義 。39發(fā)病機(jī)制肺臟的以上改變符合彌漫性肺泡損傷（）的滲出期變化。病發(fā)病機(jī)制由于彌漫性

18、肺泡損傷（）和彌漫型肺實(shí)變致血氧飽和度下降，以與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等因素引起的彌漫型血管內(nèi)凝血，常常造成多器官功能衰竭()而導(dǎo)致患者死亡。 40發(fā)病機(jī)制由于彌漫性肺泡損傷（）和彌漫型肺實(shí)變致血氧飽和度下降發(fā)病機(jī)制患者末梢血淋巴細(xì)胞減少，特別是細(xì)胞數(shù)減少，而且有證據(jù)表明直接感染淋巴細(xì)胞，可能與的細(xì)胞毒性作用以與誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡作用有關(guān)?；颊叩捏w液免疫反應(yīng)似乎正常，但從患者恢復(fù)期血清有明顯的治療作用的角度看，感染也會(huì)不同程度地影響體液免疫反應(yīng)。細(xì)胞免疫和體液免疫損傷的患者預(yù)后較差。 41發(fā)病機(jī)制患者末梢血淋巴細(xì)胞減少，特別是細(xì)胞數(shù)減少，而且有證據(jù)病理改變 病人活檢和尸檢的材料顯示，主要累與肺和免疫器官如

19、脾和淋巴結(jié)。其他臟器如心、肝、腎、腎上腺、腦等也可出現(xiàn)不同程度的損害。 42病理改變 病人活檢和尸檢的材料顯示，主要累與肺和免疫器官如脾肺一般均明顯膨隆，腫大，重量增加。除繼發(fā)感染者外，胸膜一般尚較光滑，暗紅色活暗灰褐色。肺組織切面以均勻?qū)嵶冋呔佣?，可累與全肺各葉，似大葉性肺炎的肝樣變期。色紅褐或暗紫。繼發(fā)感染者可有大小不等的膿腫形成。肺血管內(nèi)可見(jiàn)血栓，部分病例可出現(xiàn)局部區(qū)域的肺梗死。在部分病例中可見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。 43肺一般均明顯膨隆，腫大，重量增加。除繼發(fā)感染者外，胸膜一般尚4444光鏡觀察 肺的病變通常比較彌漫，幾乎累與所有肺葉。主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷的改變。 45光鏡觀察 肺的病變

20、通常比較彌漫，幾乎累與所有肺葉。主要表現(xiàn)為464647474848494950505151525253535454病變不同時(shí)期的表現(xiàn) 病程天左右的病例主要為肺水腫、纖維素滲出、透明膜形成、肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞積聚和增生的型肺泡上皮細(xì)胞脫落到肺泡內(nèi)所形成的脫屑性肺炎與灶性肺出血等病變隨著病變的進(jìn)展，在病程超過(guò)周的病理?？梢?jiàn)到肺泡內(nèi)滲出物的機(jī)化、透明膜的機(jī)化和肺泡間隔的纖維母細(xì)胞增生。二者不斷融合，最終形成肺泡的閉塞和萎縮，導(dǎo)致全肺實(shí)變 55病變不同時(shí)期的表現(xiàn) 病程天左右的病例主要為肺水腫、纖維素滲出病變不同時(shí)期的表現(xiàn)部分病例出現(xiàn)明顯的纖維增生，導(dǎo)致肺纖維化甚至硬化。肺內(nèi)小血管常常可見(jiàn)到纖維素性微血栓

21、。以上病變?cè)诓煌幕颊呖捎泻艽蟮牟町悾词乖谕换颊叩姆蝺?nèi)亦可見(jiàn)到不同時(shí)期的病變。部分病例，尤其是長(zhǎng)期治療的患者，常可見(jiàn)到散在的小葉性肺炎甚至大面積真菌感染，其中以曲霉菌感染最為常見(jiàn)。繼發(fā)性感染可累與到胸膜，造成胸腔積液、胸膜粘連，甚至發(fā)生胸膜腔閉塞。 56病變不同時(shí)期的表現(xiàn)部分病例出現(xiàn)明顯的纖維增生，導(dǎo)致肺纖維化甚實(shí)驗(yàn)室檢查 57實(shí)驗(yàn)室檢查 57外周血象 外周白細(xì)胞分析診斷標(biāo)準(zhǔn)：多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)，部分患者白細(xì)胞減低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)參考值范圍（）。大多數(shù)患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值減少，呈逐步減低趨勢(shì)，并有細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化。 58外周血象 外周白細(xì)胞分析診斷標(biāo)準(zhǔn)：58特異性抗體 59特異性抗

22、體 59特異性抗體檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、符合以下兩者之一即可判斷為：平行檢測(cè)進(jìn)展期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體發(fā)現(xiàn)抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)。平行檢測(cè)進(jìn)展期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體發(fā)現(xiàn)抗體滴度倍以上升高。 60特異性抗體檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、符合以下兩者之一即可判斷為：60 61 61 陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用方法，符合下面三項(xiàng)之一者可判斷為檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性：至少需要兩個(gè)不同部位的臨床標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性（例：鼻咽分泌物和糞便）。收集至少間隔兩天的同一種臨床標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性（例：兩份或多份鼻咽分泌物）。在每一個(gè)特定檢測(cè)中對(duì)原臨床標(biāo)本使用兩種不同的方法，或重復(fù)方法檢測(cè)陽(yáng)性。 62 陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用方法，符合下面三項(xiàng)之一者可判斷為檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)結(jié)果的確認(rèn) 使用原始

23、標(biāo)本重復(fù)試驗(yàn)；在第二個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)同一份標(biāo)本。63檢測(cè)結(jié)果的確認(rèn) 使用原始標(biāo)本重復(fù)試驗(yàn)；63淋巴細(xì)胞亞群 、 外周血淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn) 大多數(shù)患者外周血淋巴細(xì)胞、亞群均減低，尤以漸次明顯。、 檢測(cè)方法 應(yīng)用流式細(xì)胞儀（）對(duì)相應(yīng)熒光抗體標(biāo)記的樣本進(jìn)行檢測(cè)，計(jì)算、細(xì)胞的百分比和絕對(duì)值。 64淋巴細(xì)胞亞群 、 外周血淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)64結(jié)果解釋 百分比：患者的、亞群的百分比可減低或正常。 絕對(duì)值：患者的、亞群明顯減低，其中以亞群減低尤為顯著。65結(jié)果解釋 百分比：患者的、亞群的百分比可減低或正常結(jié)果解釋 ：正?；蚪档汀?個(gè)體差異：不同患者之間存在著較大的個(gè)體差異，影響因素包括年齡、病情、

24、病程、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)等。 66結(jié)果解釋 ：正?；蚪档汀?66鑒別診斷 67鑒別診斷 67 鑒別診斷項(xiàng)目在早期診斷時(shí)，流感病毒（甲、乙、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、噬肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體與呼吸道細(xì)菌等檢測(cè)有助于的鑒別診斷。 68 鑒別診斷項(xiàng)目在早期診斷時(shí)，流感病毒（甲、乙、丙型）、副流實(shí)驗(yàn)方法 目前的實(shí)驗(yàn)方法主要有快速診斷、血清學(xué)診斷、分子生物學(xué)檢測(cè)與病毒（衣原體、細(xì)菌）分離等方法。 69實(shí)驗(yàn)方法 目前的實(shí)驗(yàn)方法主要有快速診斷、血清學(xué)診斷、分子生物快速診斷 通常采用酶免疫分析（）、間接免疫熒光法測(cè)定病原體的特異性抗原或抗體，操作簡(jiǎn)便、快速，結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

25、70快速診斷 通常采用酶免疫分析（）、間接免疫熒光法測(cè)定病原體的血清學(xué)診斷 可采用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，代謝抑制試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)與間接免疫熒光試驗(yàn)等方法。應(yīng)用雙份血清檢測(cè)、抗體效價(jià)增高倍與以上有意義，一般用于流行病學(xué)調(diào)查。 分子生物學(xué)檢測(cè) 目前采用基因探針和等方法?；蚝怂犭s交技術(shù)雖然敏感性和特異性高，但由于基因探針常用同位素標(biāo)記，具有放射性污染，且設(shè)備要求高、操作繁瑣，一般難以推廣，但實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題有待于解決。 71血清學(xué)診斷 可采用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，代謝抑制試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)與病毒（衣原體、細(xì)菌）的分離 采用患者鼻咽分泌物接種人胚細(xì)胞或猴腎細(xì)胞培養(yǎng)，分離病毒和衣原體，再喲感補(bǔ)體結(jié)合或中和試驗(yàn)、或

26、等鑒定抗原，但細(xì)胞培養(yǎng)陽(yáng)性率不夠高。另外因技術(shù)操作復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)設(shè)備要求較高，一般醫(yī)院不具備培養(yǎng)條件，且敏感性受標(biāo)本采集、運(yùn)輸、保存等因素影響，該實(shí)驗(yàn)方法不適合作為常規(guī)檢測(cè)，多用于科研和疑難病例的鑒定。 72病毒（衣原體、細(xì)菌）的分離 采用患者鼻咽分泌物接種人胚細(xì)胞或快速診斷建議在鑒別診斷中首選快速診斷。 73快速診斷建議在鑒別診斷中首選快速診斷。 73臨床意義 細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見(jiàn)，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等，偶見(jiàn)革蘭氏陰性桿菌。嬰兒和兒童的主要肺炎病原體是病毒，主要有、腺病毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒。這些病原體也能引起成人肺炎。74臨

27、床意義 細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌臨床意義成人肺炎最常見(jiàn)的病因是細(xì)菌，其中肺炎鏈球菌最常見(jiàn)，其他病原菌包括厭氧菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、克雷伯肺炎桿菌和其他革蘭陰性桿菌等，甲型流感病毒也可引起成人呼吸道感染。肺炎支原體為一種類似細(xì)菌的微生物，是引起年齡較大兒童和青年肺炎特別常見(jiàn)的病因。75臨床意義成人肺炎最常見(jiàn)的病因是細(xì)菌，其中肺炎鏈球菌最常見(jiàn)，其臨床意義年底在我國(guó)廣東出現(xiàn)的，其病原體感染人體后可引起嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)癥狀，但這些癥狀并非所特有。由于許多能夠?qū)е滦夤懿∽兊牟≡w，如流感病毒（甲型、乙型），副流感病毒（、型），腺病毒，肺炎支原體和肺炎衣原

28、體，軍團(tuán)菌等均可引起呼吸道疾病，76臨床意義年底在我國(guó)廣東出現(xiàn)的，其病原體感染人體后可引起嚴(yán)重的臨床意義在患者住院治療期間，約有患者可出現(xiàn)繼發(fā)性下呼吸道或肺部感染。病原體包括革蘭陰性桿菌（非發(fā)酵菌群，肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌）、革蘭陽(yáng)性球菌（抗甲氧西林葡萄球菌）、真菌（白色念珠菌、曲霉菌）與結(jié)核分枝桿菌等。對(duì)病原體的正確實(shí)驗(yàn)室診斷，是能否進(jìn)行針對(duì)性治療，降低病死率的關(guān)鍵。 77臨床意義在患者住院治療期間，約有患者可出現(xiàn)繼發(fā)性下呼吸道或肺影像學(xué)檢查 影像檢查是臨床綜合診斷的主要組成部分，也是指導(dǎo)治療的重要依據(jù)。包括疾病的早期發(fā)現(xiàn)、鑒別診斷、監(jiān)視動(dòng)態(tài)變化和檢出并發(fā)癥。放射科醫(yī)師要在各級(jí)診療機(jī)構(gòu)中充分

29、發(fā)揮影像診斷的作用 78影像學(xué)檢查 影像檢查是臨床綜合診斷的主要組成部分，也是指導(dǎo)治影像檢查技術(shù) 線平片和是的主要檢查方法。普通線檢查一般采用立位后前位胸片。床旁胸部攝片在患者情況允許的情況下應(yīng)采用坐位拍攝后前位胸片。放射科醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守的消毒防護(hù)規(guī)定，預(yù)防感染，同時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行線的防護(hù)措施。79影像檢查技術(shù) 線平片和是的主要檢查方法。普通線檢查一般采用立影像檢查技術(shù)數(shù)字化影像技術(shù)如計(jì)算機(jī)線攝影術(shù)（）和數(shù)字線攝影術(shù)（）有助于提高胸部線檢查的診斷質(zhì)量?？蓹z出線胸片難以發(fā)現(xiàn)的病變，一般應(yīng)采用高分辨（）檢查。在圖像的存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（）基礎(chǔ)上建立的影像工作流程可提高工作效率，減少交叉感染。80影像檢

30、查技術(shù)數(shù)字化影像技術(shù)如計(jì)算機(jī)線攝影術(shù)（）和數(shù)字線攝影術(shù)基本影像表現(xiàn) 的線和基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影像。 81基本影像表現(xiàn) 的線和基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影像磨玻璃密度影 磨玻璃密度影像的形態(tài)可為單發(fā)或多發(fā)的小片狀、大片狀，或在肺內(nèi)彌漫分布。在上密度較低的磨玻璃影內(nèi)可見(jiàn)肺血管較細(xì)的分支，有的在磨玻璃樣影像內(nèi)可見(jiàn)小葉間隔與小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，表現(xiàn)為胸膜下的細(xì)線影和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。磨玻璃影內(nèi)若合并較為廣泛的網(wǎng)狀影像，稱為“碎石路”征。密度較高的磨玻璃影內(nèi)僅能顯示或隱約可見(jiàn)較大的血管分支。有的磨玻璃影內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征。 82磨玻璃密度影 磨玻璃密度影像的形態(tài)可為單發(fā)或多發(fā)的小片狀、大

31、 磨玻璃密度病變病變的密度比血管低識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)線：可以見(jiàn)血管影像比肺門(mén)陰影淺淡：可見(jiàn)血管影像83 磨玻璃密度病變病變的密度比血管低83 84 84858586868787888889899090 91 91肺實(shí)變影 在線和上肺實(shí)變影的診斷標(biāo)準(zhǔn)為病變的密度比血管密度高，其內(nèi)不能見(jiàn)到血管影像，但有時(shí)可見(jiàn)空氣支氣管征。在線上肺實(shí)變影像又可以高于肺門(mén)陰影的密度作為識(shí)別的依據(jù)。病變形態(tài)為單發(fā)或多發(fā)的小片狀、大片狀、或彌漫分布的影像。 92肺實(shí)變影 在線和上肺實(shí)變影的診斷標(biāo)準(zhǔn)為病變的密度比血管密度高 肺實(shí)變病變的密度比血管高識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)線：不可見(jiàn)血管影像比肺門(mén)陰影濃密：不可見(jiàn)血管影像可見(jiàn)含氣支氣管影像93 肺實(shí)變

32、病變的密度比血管高93949495959696 轉(zhuǎn)歸 病變的康復(fù)：病變吸收一般在發(fā)病周后，陰影范圍減小，密度逐漸減低與吸收。有的病人雖然臨床癥狀好轉(zhuǎn)與消失，線胸片已表現(xiàn)正常，但檢查肺內(nèi)仍可見(jiàn)淺淡的磨玻璃密度影像，可維持較長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)于線胸片已恢復(fù)正常的病例，也應(yīng)定期復(fù)查，以顯示線胸片不能發(fā)現(xiàn)的病變。直至病變完全消失。部分可發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。 97 轉(zhuǎn)歸9798989999100100101101102102死亡可能增加死亡的危險(xiǎn)性的因素： 年齡歲以上 伴有基礎(chǔ)疾病 線檢查肺內(nèi)多發(fā)大片與彌漫肺實(shí)變陰影 血小板計(jì)數(shù)減少，小于 具有并發(fā)癥：感染、氣胸、縱隔氣腫 103死亡103 成人(急性)呼吸窘迫

33、綜合征()是病人致死的主要原因，此時(shí)肺內(nèi)出現(xiàn)彌漫肺泡實(shí)變與磨玻璃樣密度影像。胸部病變有明顯吸收或病變輕微的患者，由于并發(fā)疾病的原因，也可死亡。因而以胸部影像的嚴(yán)重程度予測(cè)預(yù)后應(yīng)結(jié)合患者的年齡、伴隨疾病與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。104 成人(急性)呼吸窘迫綜合征()是病人致死的主要原因，此 動(dòng)態(tài)變化 在動(dòng)態(tài)變化上有一定特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為：、動(dòng)態(tài)變化快、新舊病變的交替病變的反復(fù)性105 動(dòng)態(tài)變化105 影像動(dòng)態(tài)變化與多種因素有關(guān)一.年齡二.原有的基礎(chǔ)疾病與治療效果 有的患者病變影像持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、病程可比一般病人增加倍甚或更長(zhǎng)。106 影像動(dòng)態(tài)變化與多種因素有關(guān)106并發(fā)癥 肺間質(zhì)增生 感染 氣胸、縱隔氣腫和

34、皮下氣腫 胸膜增厚粘連 心影增大：可能為心肌病變所致107并發(fā)癥 肺間質(zhì)增生107肺間質(zhì)改變較明顯的肺間質(zhì)增生可在發(fā)病天后發(fā)生 首先出現(xiàn)小葉間隔和小葉內(nèi)間質(zhì)增厚、胸膜下弧線影像。肺內(nèi)片狀影像體積縮小，密度增高，肺內(nèi)逐漸出現(xiàn)高密度的索條與蜂窩狀影像。 嚴(yán)重的肺間質(zhì)增生使肺體積縮小，縱隔向患側(cè)移位 肺間質(zhì)增生可在肺內(nèi)較廣泛的存在，以小葉間隔、小葉內(nèi)間質(zhì)增厚與胸膜下弧線影像改變?yōu)橹鳎部蔀槟骋痪植康牟灰?guī)則的高密度斑片和索條狀影像。 肺內(nèi)蜂窩狀影像的出現(xiàn)是肺間質(zhì)纖維化的指征 肺間質(zhì)纖維化可引起牽拉性支氣管擴(kuò)張108肺間質(zhì)改變較明顯的肺間質(zhì)增生可在發(fā)病天后發(fā)生 首先出現(xiàn)小葉繼發(fā)感染繼發(fā)感染是重要的合并癥

35、 病程延長(zhǎng)，并使線影像的范圍增大；在恢復(fù)期中，胸片異常改變?cè)俅渭又兀紤]繼發(fā)感染的可能。 由于對(duì)人體的免疫損害較大，加之治療中糖皮質(zhì)激素的使用，在疾病的恢復(fù)期，特別要注意；部分患者機(jī)體的反映力很低，臨床感染癥狀不明顯，胸部線檢查尤為重要。合并感染也可出現(xiàn)空洞與胸腔積液 一般在發(fā)病周以后?？斩纯蔀閱伟l(fā)與多發(fā)，定性診斷需要結(jié)合病原學(xué)檢查。109繼發(fā)感染繼發(fā)感染是重要的合并癥109繼發(fā)感染據(jù)報(bào)道也有并發(fā)腦內(nèi)感染的病例。當(dāng)患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征時(shí)，建議作顱腦或磁共振成像檢查。 110繼發(fā)感染據(jù)報(bào)道也有并發(fā)腦內(nèi)感染的病例。當(dāng)患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸病史較長(zhǎng)可發(fā)生氣胸、縱隔氣

36、腫和皮下氣腫 氣胸的量一般較少，多數(shù)患者肺臟壓縮約為左右，相比之下皮下氣腫較為明顯。有的病例氣胸在使用呼吸機(jī)之后發(fā)生，但未使用呼吸機(jī)的患者也可發(fā)生氣胸 111縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸病史較長(zhǎng)可發(fā)生氣胸、縱隔氣腫和皮下氣胸膜病變 肺內(nèi)病變可引起鄰近胸膜的局限性胸膜增厚，或輕度幕狀粘連，胸膜改變可隨肺內(nèi)病變的吸收而消退。明顯的胸腔積液較少見(jiàn)。 112胸膜病變 肺內(nèi)病變可引起鄰近胸膜的局限性胸膜增厚，或輕度幕狀心影增大 可能為心肌病變所致。判斷心影大小要根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的立位厚前位胸片。床旁胸片要注意心臟橫位與心影放大的影響。113心影增大 可能為心肌病變所致。判斷心影大小要根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的立位骨質(zhì)缺血性改變 患

37、者在治療后如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限等癥狀時(shí)，建議作或檢查。骨質(zhì)異常改變以髖關(guān)節(jié)等多見(jiàn)，也可發(fā)生在膝、肩等關(guān)節(jié)和長(zhǎng)骨骨干。 114骨質(zhì)缺血性改變 患者在治療后如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限等癥狀骨缺血性壞死年報(bào)道第例用激素治療引起的股骨頭缺血性壞死病例。目前已有大量的病例介紹。激素性股骨頭缺血性壞死具有復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)115骨缺血性壞死年報(bào)道第例用激素治療引起的股骨頭缺血性壞死病例。鑒別診斷 多種肺間質(zhì)和肺泡病變?cè)诰€上和上均可出現(xiàn)磨玻璃影和肺實(shí)變影像，包括普通肺炎、免疫機(jī)能損害患者肺炎與一些非感染性疾病，需要同鑒別。的動(dòng)態(tài)變化快，多數(shù)病例病變初期的小片狀影像迅速發(fā)展為單側(cè)或兩肺的多發(fā)、彌漫性病變

38、。這在其他肺炎比較少見(jiàn)。 116鑒別診斷 多種肺間質(zhì)和肺泡病變?cè)诰€上和上均可出現(xiàn)磨玻璃影和肺鑒別診斷 表現(xiàn)為局限于一個(gè)肺葉或肺段的實(shí)變影像較為少見(jiàn)，一般無(wú)明顯的肺不張，病變?cè)缙跓o(wú)空洞影像，胸腔積液與縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)腫大等均少見(jiàn)。的鑒別診斷原則是影像學(xué)表現(xiàn)密切結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。 117鑒別診斷 表現(xiàn)為局限于一個(gè)肺葉或肺段的實(shí)變影像較為少見(jiàn)，一般診斷和鑒別診斷 影像檢查是獲得診斷的重要方法，其重點(diǎn)主要為與其他疾病的鑒別。在影像學(xué)上本病需要和多種 疾病鑒別，包括：與其他肺炎的鑒別，與非炎癥性疾病的鑒別，與成人(急性)呼吸窘迫綜合征()的鑒別。 線和的鑒別診斷需要與其他檢查密切結(jié)合。118

39、診斷和鑒別診斷118 與其他肺炎的鑒別 根據(jù)肺炎的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的不同，與免疫機(jī)能正常與免疫機(jī)能損害患者肺炎的鑒別重點(diǎn)有所區(qū)別。 119 與其他肺炎的鑒別119與免疫機(jī)能正?；颊叻窝椎蔫b別： 比較常見(jiàn)的影像表現(xiàn) 有助于本病的診斷 比較少見(jiàn)的影像表現(xiàn) 有助于除外診斷120與免疫機(jī)能正?；颊叻窝椎蔫b別：120 比較常見(jiàn)的影像表現(xiàn)： 磨玻璃樣改變 病變?cè)缙跒樾∑瑺?常表現(xiàn)為類圓形磨玻璃密度影像 病變進(jìn)展為肺內(nèi)彌漫的磨玻璃密度病變， “碎石路”征121 121在動(dòng)態(tài)變化上，多數(shù)病例病變初期的小片狀影像迅速發(fā)展為單側(cè)肺或兩肺的多發(fā)、彌漫性病變。一般細(xì)菌性肺炎或支原體肺炎病變范圍多較局限，許多病例肺內(nèi)

40、影像在吸收之前未經(jīng)歷多發(fā)或彌漫影像的階段。 122在動(dòng)態(tài)變化上，多數(shù)病例病變初期的小片狀影像迅速發(fā)展為單側(cè)肺或 較為少見(jiàn)的征象：?jiǎn)伟l(fā)的肺葉實(shí)變 單純肺實(shí)變不合并磨玻璃影肺炎合并肺不張?jiān)诓∽冊(cè)缙谂c進(jìn)展期（發(fā)病天內(nèi)） 形成空洞大量胸水。123 較為少見(jiàn)的征象：123免疫機(jī)能損害患者易合并肺機(jī)遇性感染，多見(jiàn)于艾滋病、器官移植術(shù)后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者。機(jī)遇性肺炎以卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎和巨細(xì)胞病毒肺炎多見(jiàn)。由于免疫機(jī)能受損，胸部影像常為多發(fā)與彌漫性病變，進(jìn)展快，與的影像表現(xiàn)具有較多相似之處。影像的鑒別診斷應(yīng)重視特定的病史，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像上的差別。與免疫機(jī)能損害患者肺炎的鑒別124與免疫機(jī)能損害患者肺炎的

41、鑒別124 與非炎癥性疾病的鑒別 有些彌漫性肺泡與間質(zhì)病變雖然沒(méi)有急性炎癥的臨床表現(xiàn)，但在影像上有時(shí)仍需與鑒別。 常見(jiàn)的急性發(fā)病的疾病有：急性肺水腫 急性心源性肺水腫合并心影增大、有間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)與蝶翼征。過(guò)敏性肺炎 過(guò)敏性肺炎有過(guò)敏史與相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。顯示磨玻璃密度影像常合并彌漫的微細(xì)結(jié)節(jié)。彌漫性肺出血和非感染性急性間質(zhì)肺炎等 彌漫性肺出血由多種病因引起，有咯血、貧血臨床表現(xiàn)與肺間質(zhì)增厚影像。125 與非炎癥性疾病的鑒別125慢性非炎癥性疾病肺泡蛋白沉著征慢性嗜酸性肺炎細(xì)支氣管肺泡癌 鑒別時(shí)注意這些疾病缺乏急性炎癥表現(xiàn)，肺泡蛋白沉著征的“碎石路”征常見(jiàn)，肺內(nèi)病變影像常呈“地圖狀”分布。孤立

42、型細(xì)支氣管肺泡癌早期可為類圓形磨玻璃密度影像，稱為磨玻璃密度結(jié)節(jié)。彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌可有多發(fā)多個(gè)肺葉的肺和多個(gè)磨玻璃密度結(jié)節(jié)。126慢性非炎癥性疾病126臨床特征 127臨床特征 127流行病學(xué)史 是一種傳染病，大部分患者可以追蹤到流行病學(xué)接觸史，即有被傳染和或傳染他人的可能性或證據(jù)。 128流行病學(xué)史 是一種傳染病，大部分患者可以追蹤到流行病學(xué)接觸史流行病學(xué)史 若患者在近周內(nèi)有與患者接觸，尤其是密切接觸（指與患者共同生活，照顧患者，或曾經(jīng)接觸患者的排泌物，特別是氣道分泌物）的歷史；或患者為與某患者接觸后的群體發(fā)病者之一；或患者有明確的傳染他人，尤其是傳染多人的證據(jù)，可以認(rèn)為該患者具有的流行

43、病學(xué)依據(jù)。 129流行病學(xué)史 若患者在近周內(nèi)有與患者接觸，尤其是密切接觸（指與流行病學(xué)史 對(duì)于周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有流行區(qū)域的就診患者，應(yīng)警惕其患的可能性?；颊呔驮\時(shí)已有的流行病學(xué)證據(jù)為前向性的流行病學(xué)依據(jù)，而就診以后進(jìn)一步出現(xiàn)的為后向性的流行病學(xué)依據(jù)。當(dāng)患者就診時(shí)尚無(wú)流行病學(xué)依據(jù)或依據(jù)不充分時(shí)，必須動(dòng)態(tài)追蹤后向性的流行病學(xué)依據(jù)。 130流行病學(xué)史 對(duì)于周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有流行區(qū)域的就診患者臨床表現(xiàn) 131臨床表現(xiàn) 131潛伏期 的潛伏期通常限于周之內(nèi)，一般約天。 132潛伏期 的潛伏期通常限于周之內(nèi)，一般約天。 132臨床癥狀 急性起病，自發(fā)病之日起，周內(nèi)病情都可處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。主要

44、有以下三類癥狀。 133臨床癥狀 急性起病，自發(fā)病之日起，周內(nèi)病情都可處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。發(fā)熱與相關(guān)癥狀 常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進(jìn)入進(jìn)展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對(duì)熱型造成干擾。 134發(fā)熱與相關(guān)癥狀 常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于，常呼吸系統(tǒng)癥狀 有咳嗽，多為干咳，少痰，少部分患者出現(xiàn)咽痛。常無(wú)上呼吸道卡他癥狀?？捎行貝灒瑖?yán)重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。呼吸困難和低氧血癥多見(jiàn)于發(fā)病天以后。 135呼吸系統(tǒng)癥狀 有咳嗽，多為干咳，少痰，少部分患者出現(xiàn)咽痛。常其

45、他方面癥狀 部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。 136其他方面癥狀 部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。 1體征 患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕羅音，或有肺實(shí)變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。 137體征 患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕羅音，或有肺一般實(shí)驗(yàn)室檢查 138一般實(shí)驗(yàn)室檢查 138外周血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正?；蚪档停怀Ｓ辛馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少（若淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，半數(shù)以上的患者伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀；但少有尚呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞與少許濕羅音。線胸片肺部陰影在發(fā)病第

46、天即可出現(xiàn)，平均在天時(shí)出現(xiàn)，以上的患者在病程天內(nèi)出現(xiàn)陽(yáng)性改變。 148早期 一般為病初的天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般進(jìn)展期 多發(fā)生在病程的天，個(gè)別患者可更長(zhǎng)。在此期，發(fā)熱與感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動(dòng)后明顯。線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者（）出現(xiàn)而危與生命。 149進(jìn)展期 多發(fā)生在病程的天，個(gè)別患者可更長(zhǎng)。在此期，發(fā)熱與感染恢復(fù)期 進(jìn)展期過(guò)后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開(kāi)始吸收，多數(shù)患者經(jīng)周左右的恢復(fù)，可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，肺部陰影的吸收則需要較長(zhǎng)的時(shí)間。少數(shù)重癥患者可能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)遺留限制性通氣功能障

47、礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。 150恢復(fù)期 進(jìn)展期過(guò)后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開(kāi)始診斷與鑒別診斷 151診斷與鑒別診斷 151診斷 結(jié)合上述流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、一般實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部線影像學(xué)變化，配合病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出的診斷。具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部線影像改變，是診斷的基本條件。152診斷 結(jié)合上述流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、一般實(shí)驗(yàn)室檢查、胸診斷流行病學(xué)方面有明確支持證據(jù)和能夠排除其他疾病是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據(jù)。對(duì)于未能追與前向性流行病學(xué)依據(jù)者，需注意動(dòng)態(tài)追訪后向性流行病學(xué)依據(jù)。153診斷流行病學(xué)方面有明確支

48、持證據(jù)和能夠排除其他疾病是能夠作出臨診斷對(duì)病情演變（癥狀、氧合狀況、肺部線影像）、抗菌治療效果和病原學(xué)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察對(duì)于診斷具有重要意義。應(yīng)合理、迅速安排初步治療和有關(guān)檢查，爭(zhēng)取盡速明確診斷。154診斷對(duì)病情演變（癥狀、氧合狀況、肺部線影像）、抗菌治療效果和臨床診斷 對(duì)于有流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出臨床診斷。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物 檢測(cè)陽(yáng)性或血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或抗體滴度倍與以上增高，則可作出確定診斷。 155臨床診斷 對(duì)于有流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部線影像改變，并能疑似病例 對(duì)于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)

49、一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證。對(duì)于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無(wú)肺部線影像變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對(duì)此類病例，需復(fù)查線胸片或胸部，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。 156疑似病例 對(duì)于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他支持證據(jù)者，可醫(yī)學(xué)隔離觀察病例 對(duì)于近周內(nèi)有與患者或疑似患者接觸史，但無(wú)臨床表現(xiàn)者，應(yīng)自與前者脫離接觸之日計(jì)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察周 157醫(yī)學(xué)隔離觀察病例 對(duì)于近周內(nèi)有與患者或疑似患者接觸史，但無(wú)臨分診類別與相應(yīng)處理方式的建議 .不是者：可以排除診斷，進(jìn)入正常診療程序。.不像者：不像，但尚不能絕對(duì)排除者，安排醫(yī)學(xué)隔離觀察。可采用居家

50、隔離觀察并隨診的形式。.疑似者：綜合判斷與有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室。 158分診類別與相應(yīng)處理方式的建議 .不是者：可以排除診斷，進(jìn)入正分診類別與相應(yīng)處理方式的建議.臨床診斷者：基本定為病例，單尚無(wú)病原學(xué)依據(jù)。收至定點(diǎn)醫(yī)院，單為避免其中少數(shù)非者被交叉感染，需置單人病房。.確定診斷者：在臨床診斷基礎(chǔ)上有病原學(xué)證據(jù)支持。收至定點(diǎn)醫(yī)院，可置多人病房。 159分診類別與相應(yīng)處理方式的建議.臨床診斷者：基本定為病例，單尚鑒別診斷的診斷目前主要為臨床診斷，在相當(dāng)程度上屬于排除性診斷。在作出診斷前，需要排除能夠引起類似臨床表現(xiàn)的其他疾病。 160鑒別診斷的診斷目前主要為臨

51、床診斷，在相當(dāng)程度上屬于排除性診斷鑒別診斷普通感冒、流行感冒（流感）、一般細(xì)菌性肺炎、軍團(tuán)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植術(shù)后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要與進(jìn)行鑒別的重點(diǎn)疾病。 161鑒別診斷普通感冒、流行感冒（流感）、一般細(xì)菌性肺炎、軍團(tuán)菌性鑒別診斷其他需要鑒別的疾病還包括肺結(jié)核、腎綜合癥出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥等。對(duì)于有與類似的臨床癥候群的病例，若規(guī)范地進(jìn)行抗菌治療后無(wú)明顯效果，有助于排除細(xì)菌或支原體、衣原體性肺部感染。 162鑒別診斷其他需要鑒別的疾病還包括肺結(jié)核、

52、腎綜合癥出血熱、肺部重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng)，均可以診斷為重癥。、呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率次，且伴有下列情況之一。 胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的以上； 病情進(jìn)展，小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超過(guò)且在正位胸片上占雙肺總面積的以上；163重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng)，均可以診斷重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)、出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于；、 出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征。 鑒別出患者中危重者并與時(shí)加以干預(yù)治療，對(duì)控制病情是至關(guān)重要的。164重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)、出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于；164致死的高危因素 .年齡超過(guò)歲；.存在心臟、腎臟、肝臟和呼吸

53、系統(tǒng)的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或患有惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、腦血管疾病等其他嚴(yán)重疾??；.近期外科大手術(shù)后；.外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)進(jìn)行性下降；.經(jīng)積極治療，血糖仍持續(xù)居高不下。 165致死的高危因素 .年齡超過(guò)歲；165治療原則 雖然的致病原已經(jīng)基本明確，但發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前尚缺少針對(duì)病因的治療?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，臨床上仍以對(duì)癥支持治療和針對(duì)并發(fā)癥的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下，應(yīng)盡量避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等）長(zhǎng)期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。 166治療原則 雖然的致病原已經(jīng)基本明確，但發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前一般治療與病情監(jiān)測(cè) 臥床休息，注意維持水電解質(zhì)平衡，避免用

54、力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化（不少患者在發(fā)病后的周內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期）。一般早期給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（吸氧濃度一般為）。根據(jù)病情需要，每天定時(shí)或持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏容積血氧飽和度。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、淋巴細(xì)胞亞群（有條件時(shí)）和線胸片等。 167一般治療與病情監(jiān)測(cè) 臥床休息，注意維持水電解質(zhì)平衡，避免用力對(duì)癥治療 .發(fā)熱，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施，兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。.咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。.有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。.腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液與糾正水、電解質(zhì)失衡。 168對(duì)癥治療

55、 .發(fā)熱，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高糖皮質(zhì)激素的使用 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，從而改善機(jī)體的一般狀況，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。 169糖皮質(zhì)激素的使用 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制異常的免疫病理應(yīng)用指征 有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對(duì)癥治療天以上最高體溫仍超過(guò)；線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大且在正位胸片尚占雙肺總面積的以上； 達(dá)到急性肺損傷（）或的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備以上指征之一即可應(yīng)用。 170應(yīng)用指征 有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對(duì)癥治療天糖皮質(zhì)激素的使用成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼

56、龍，靜脈給藥具體劑量可根據(jù)病情與個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)臨床表現(xiàn)改善或胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時(shí)，逐漸減量停用。一般每天減量，通常靜脈給藥周后可改為口服潑尼松或潑尼龍。一般不超過(guò)周，不宜過(guò)大劑量或過(guò)長(zhǎng)療程，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用制酸劑和胃粘膜保護(hù)劑，還應(yīng)警惕繼發(fā)感染，包括細(xì)菌和真菌感染，也要注意潛在的結(jié)核病灶感染擴(kuò)散。 171糖皮質(zhì)激素的使用成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍，靜脈給藥具體劑量抗病毒治療 目前尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對(duì)本病沒(méi)有明顯治療效果。可試用蛋白酶抑制劑類藥物（洛匹那韋與利托那韋等。） 172抗病毒治療 目前尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)的特異性藥物。臨床回顧性分析資

57、料免疫治療 胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑對(duì)本病的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用?；謴?fù)期血清的臨床療效尚未被證實(shí)，對(duì)診斷明確的高?；颊撸稍趪?yán)密觀察下試用。 173免疫治療 胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)抗菌藥物的使用 抗菌藥物的應(yīng)用目的主要為兩個(gè)，一是用于對(duì)疑似患者的試驗(yàn)治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌感染。 174抗菌藥物的使用 抗菌藥物的應(yīng)用目的主要為兩個(gè)，一是用于對(duì)疑似抗菌藥物的使用鑒于常與社區(qū)獲得性肺炎（）相混淆，而后者常見(jiàn)致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時(shí)可選用新喹諾酮類或內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗(yàn)治

58、療。繼發(fā)感染的致病菌包括革蘭氏陰性桿菌、耐藥革蘭陽(yáng)性球菌、真菌與結(jié)核分枝桿菌，應(yīng)有針對(duì)性地選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩?175抗菌藥物的使用鑒于常與社區(qū)獲得性肺炎（）相混淆，而后者常見(jiàn)致心理治療 對(duì)疑似病例，應(yīng)合理安排收住條件，減少患者擔(dān)心院內(nèi)交叉感染的壓力；對(duì)確診病例，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)心與解釋，引導(dǎo)患者加深對(duì)本病的自限性和可治愈的認(rèn)識(shí)。 176心理治療 對(duì)疑似病例，應(yīng)合理安排收住條件，減少患者擔(dān)心院內(nèi)交重癥的治療原則 盡管多數(shù)患者的病情可以自然緩解，但大約有的病例屬于重癥病例，其中部分可能進(jìn)展至急性肺損傷或，甚至死亡。因此對(duì)重癥患者必須嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，與時(shí)給予呼吸支持，合理使用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支

59、持和器官功能保護(hù)，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防和治療繼發(fā)感染，與時(shí)處理合并癥 177重癥的治療原則 盡管多數(shù)患者的病情可以自然緩解，但大約有的病監(jiān)護(hù)與一般治療 一般治療與病情監(jiān)測(cè)與非重癥患者基本相同，但重癥患者還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)生命體征出入液量、心電圖與血糖的監(jiān)測(cè)。當(dāng)血糖高于正常水平，可應(yīng)用胰島素將其控制在正常范圍，可能有助于減少并發(fā)癥。 178監(jiān)護(hù)與一般治療 一般治療與病情監(jiān)測(cè)與非重癥患者基本相同，但重呼吸支持治療 對(duì)重癥患者應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測(cè)的變化?；顒?dòng)后下降是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)，應(yīng)該給予與時(shí)的處理。 179呼吸支持治療 對(duì)重癥患者應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測(cè)的變化?；顒?dòng)后下降是呼吸氧療 對(duì)于重癥病例，即使在休息狀態(tài)下

60、無(wú)缺氧的表現(xiàn)，也應(yīng)給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，有低氧血癥者，通常需要較高的吸入氧流量，使維持在或以上，必要時(shí)可選用面罩吸氧。應(yīng)盡量避免脫離氧療的活動(dòng)（如：上洗手間，醫(yī)療檢查等）。若吸氧流量（或吸入氧濃度）條件下，次；吸氧條件下，。禁忌證為：有危與生命的情況，需要緊急氣管插管；意識(shí)障礙；嘔吐、上消化道出血；氣道分泌物多和排痰能力障礙；不能配合治療；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害。 181無(wú)創(chuàng)正壓人工通氣（） 可以改善呼吸困難的癥狀，改善肺的氧合功有創(chuàng)正壓人工通氣 對(duì)患者實(shí)施有創(chuàng)正壓人工通氣的指征為： 使用治療不耐受，或呼吸困難無(wú)改善，氧合改善不滿意， ，并顯示病情惡化趨勢(shì)；有危與生命的臨床表現(xiàn)或多器