內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件

1、內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 張志堅(jiān)1專業(yè)課堂內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 張志堅(jiān)1專業(yè)課堂1960s后期由Classen和Kawai首次報(bào)道成功進(jìn)行EPCP；1980s治療性ERCP迅速發(fā)展（中國1990s開始）；近10年已經(jīng)形成了一套成熟的胰膽管引流技術(shù)。2專業(yè)課堂1960s后期由Classen和Kawai首次報(bào)道成功胰膽管引流技術(shù)的類型鼻膽管引流術(shù)（ENBD）鼻胰管引流（ENPD）膽道支架置入術(shù)（ERBD）胰管支架置入術(shù)（ERPD）膽道金屬支架置入術(shù)（EMBE）內(nèi)鏡下多點(diǎn)位引流術(shù)3專業(yè)課堂胰膽管引流技術(shù)的類型鼻膽管引流術(shù)（ENBD）3專業(yè)課堂幾種引流術(shù)的英文全稱Endos

2、copic Nasobiliary DrainageENBD；Endoscopic Nasopancreatic DrainageENPD；Endoscopic Retrograde Biliary DrainageERBD；Endoscopic Metal Biliary EndoprothesisEMBE。4專業(yè)課堂幾種引流術(shù)的英文全稱Endoscopic Nasobili膽管引流術(shù)包括鼻膽管引流術(shù)（ENBD）；膽道支架置入術(shù)（ERBD）；膽道金屬支架置入術(shù)（EMBE）；5專業(yè)課堂膽管引流術(shù)包括鼻膽管引流術(shù)（ENBD）；膽道支架置入術(shù)（E適應(yīng)癥： 急性化膿性膽管炎； 肝外膽管癌；胰腺（胰頭

3、）癌； 十二指腸乳頭癌；原發(fā)性肝癌； 膽管癌栓；慢性胰腺炎； 膽囊癌；醫(yī)源性膽管損傷； 肝移植術(shù)后； 6專業(yè)課堂適應(yīng)癥： 急性化膿性膽管炎； 肝外膽管癌；胰腺（胰頭）急性化膿性膽管炎是從引流中獲益最大的一類疾??；PTCD經(jīng)常出現(xiàn)出血、膽瘺、感染等并發(fā)癥；ENBD、ERBD均可，擬手術(shù)者前者更佳；重癥膽管炎和老年患者特別重要的意義。7專業(yè)課堂急性化膿性膽管炎是從引流中獲益最大的一類疾?。?專業(yè)課堂8專業(yè)課堂8專業(yè)課堂9專業(yè)課堂9專業(yè)課堂肝外膽管癌能夠手術(shù)的肝外膽管癌40%；進(jìn)行姑息性引流，肯定延長生命和提高生活質(zhì)量；ERBD和EMBE近期療效相當(dāng)（6月）；EMBE的價(jià)效比一直是爭論的焦點(diǎn)；EMB

4、E前最好先行ERBD。10專業(yè)課堂肝外膽管癌能夠手術(shù)的肝外膽管癌40%；10專業(yè)課堂11專業(yè)課堂11專業(yè)課堂12專業(yè)課堂12專業(yè)課堂13專業(yè)課堂13專業(yè)課堂14專業(yè)課堂14專業(yè)課堂15專業(yè)課堂15專業(yè)課堂16專業(yè)課堂16專業(yè)課堂17專業(yè)課堂17專業(yè)課堂18專業(yè)課堂18專業(yè)課堂胰腺（胰頭）癌常以無痛性黃疸為首發(fā)癥狀；早期即可有局部浸潤和轉(zhuǎn)移；不論能否手術(shù)引流的意義均很大；重復(fù)選擇性動脈灌注和栓塞化療者亦有益。19專業(yè)課堂胰腺（胰頭）癌常以無痛性黃疸為首發(fā)癥狀；19專業(yè)課堂20專業(yè)課堂20專業(yè)課堂21專業(yè)課堂21專業(yè)課堂22專業(yè)課堂22專業(yè)課堂十二指腸乳頭癌并非罕見的一類疾病；勉強(qiáng)的胰十二指腸切除

5、術(shù)未必療效更佳；年齡大，惡性程度低則發(fā)展慢；ERBD有時(shí)起到奇效。23專業(yè)課堂十二指腸乳頭癌并非罕見的一類疾?。?3專業(yè)課堂24專業(yè)課堂24專業(yè)課堂25專業(yè)課堂25專業(yè)課堂原發(fā)性肝癌部分原發(fā)性肝癌侵犯肝門區(qū)；手術(shù)難度大，并發(fā)癥多；決引流問題是當(dāng)務(wù)之急；保守治療者生活質(zhì)量不低。26專業(yè)課堂原發(fā)性肝癌部分原發(fā)性肝癌侵犯肝門區(qū)；26專業(yè)課堂膽管癌栓可繼發(fā)于原發(fā)性肝癌、膽管細(xì)胞癌、結(jié)腸癌等；出現(xiàn)膽管癌栓時(shí)，基本喪失手術(shù)機(jī)會；準(zhǔn)確判斷癌栓是否游離者乃高手；一味追求取癌栓易導(dǎo)致災(zāi)難性后果；EST+引流術(shù)，可以達(dá)到良好的效果；27專業(yè)課堂膽管癌栓可繼發(fā)于原發(fā)性肝癌、膽管細(xì)胞癌、結(jié)腸癌等；27專業(yè)28專業(yè)課堂

6、28專業(yè)課堂29專業(yè)課堂29專業(yè)課堂30專業(yè)課堂30專業(yè)課堂31專業(yè)課堂31專業(yè)課堂慢性胰腺炎易引起炎性增大或者纖維化；導(dǎo)致壓迫或者牽拉膽管，引起膽管狹窄；置入膽道支架引流是適宜的方法；理想退黃后考慮后續(xù)治療才有意義。32專業(yè)課堂慢性胰腺炎易引起炎性增大或者纖維化；32專業(yè)課堂33專業(yè)課堂33專業(yè)課堂34專業(yè)課堂34專業(yè)課堂膽囊癌起病隱襲，出現(xiàn)黃疸后多屬于晚期；因腫瘤累及膽總管發(fā)生黃疸者為手術(shù)禁忌癥；有效的膽道引流顯然成為治療的關(guān)鍵；實(shí)踐證明有效引流可明顯提高生活質(zhì)量。35專業(yè)課堂膽囊癌起病隱襲，出現(xiàn)黃疸后多屬于晚期；35專業(yè)課堂36專業(yè)課堂36專業(yè)課堂37專業(yè)課堂37專業(yè)課堂38專業(yè)課堂38

7、專業(yè)課堂39專業(yè)課堂39專業(yè)課堂40專業(yè)課堂40專業(yè)課堂醫(yī)源性膽管損傷雖然不常見，卻是嚴(yán)重的并發(fā)癥；LC的如火如荼使其發(fā)生率顯著增高；能通過手術(shù)發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)的僅占10%30%；內(nèi)鏡治療的滿意率僅57.9%；療效不如膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。41專業(yè)課堂醫(yī)源性膽管損傷雖然不常見，卻是嚴(yán)重的并發(fā)癥；41專業(yè)課堂42專業(yè)課堂42專業(yè)課堂43專業(yè)課堂43專業(yè)課堂肝移植術(shù)后近年來呈明顯上升趨勢；術(shù)中膽管縫合的情況非常關(guān)鍵；是否前功盡棄“全”看我們的；近年ERCP領(lǐng)域的又一挑戰(zhàn)。44專業(yè)課堂肝移植術(shù)后近年來呈明顯上升趨勢；44專業(yè)課堂45專業(yè)課堂45專業(yè)課堂禁忌癥（相對？絕對？）有內(nèi)鏡檢查禁忌者，如

8、梗阻、狹窄、脊柱彎曲等；嚴(yán)重心肺功能不全、急性心肌梗死早期、精神失常等；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者；妊娠期（哺乳期？）婦女；重度食道靜脈曲張，尤其近期有出血史者無望良好配合及惡液質(zhì)者；引流基本無效的疾病46專業(yè)課堂禁忌癥（相對？絕對？）有內(nèi)鏡檢查禁忌者，如梗阻、狹窄、脊柱彎引流基本無效的疾病包括：多發(fā)性肝內(nèi)膽管癌；肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移癌；肝內(nèi)膽管型硬化性膽管炎；手術(shù)后膽管完全斷離；溶血性黃疸及肝細(xì)胞性黃疸；47專業(yè)課堂引流基本無效的疾病包括：多發(fā)性肝內(nèi)膽管癌；47專業(yè)課堂48專業(yè)課堂48專業(yè)課堂49專業(yè)課堂49專業(yè)課堂幾種引流方法的選擇：僅是相對而言；取決于操作者的個人經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣；不能有原則性錯誤； 如靜脈曲

9、張ENBD；結(jié)石EMBE50專業(yè)課堂幾種引流方法的選擇：僅是相對而言；50專業(yè)課堂三種主要引流方法的使用范圍和優(yōu)缺點(diǎn)51專業(yè)課堂三種主要引流方法的使用范圍和優(yōu)缺點(diǎn)51專業(yè)課堂鼻膽管引流術(shù)（ENBD）的適用范圍手術(shù)前臨時(shí)性引流；尤其合并化膿性膽管炎者；肝內(nèi)膽管廣泛受侵，引流范圍較小，估計(jì)引流效果不佳者；僅作試驗(yàn)性引流者；放置金屬支架后再阻塞者。52專業(yè)課堂鼻膽管引流術(shù)（ENBD）的適用范圍手術(shù)前臨時(shí)性引流；52專業(yè)ENBD的優(yōu)缺點(diǎn)便于觀察引流的內(nèi)容和效果；特別適合于合并化膿性膽管炎者；不適合有食管靜脈曲張的患者；長期的引流可引起膽汁大量丟失和水電紊亂；僅能臨時(shí)性引流。53專業(yè)課堂ENBD的優(yōu)缺點(diǎn)

10、便于觀察引流的內(nèi)容和效果；53專業(yè)課堂內(nèi)置管引流術(shù)（ERBD）無法手術(shù)切除的姑息性引流；部分也用作臨時(shí)性引流（未定手術(shù)時(shí)）；合并重度食管靜脈曲張不宜行ENBD者；放置金屬支架后再阻塞者。54專業(yè)課堂內(nèi)置管引流術(shù)（ERBD）無法手術(shù)切除的姑息性引流；54專業(yè)課ERBD的優(yōu)缺點(diǎn)更符合生理，生活質(zhì)量高；術(shù)后患者感覺“良好”；價(jià)格相對低廉；引流的內(nèi)容及量無法評估；阻塞率較高、通暢期短。55專業(yè)課堂ERBD的優(yōu)缺點(diǎn)更符合生理，生活質(zhì)量高；55專業(yè)課堂金屬支架引流術(shù)（EMBE）無法根治性手術(shù)患者的持久性引流；引流膽系占全肝的40%以上；估計(jì)至少存活6個月者；經(jīng)濟(jì)條件許可者。56專業(yè)課堂金屬支架引流術(shù)（EM

11、BE）無法根治性手術(shù)患者的持久性引流；5EMBE的優(yōu)缺點(diǎn)通暢期長；患者感覺“良好”；有一定的阻塞率（腫瘤生長）；基本取不出；價(jià)格昂貴。57專業(yè)課堂EMBE的優(yōu)缺點(diǎn)通暢期長；57專業(yè)課堂三種方法之間可相互轉(zhuǎn)換：引流條件差的患者可先行ENBD；無手術(shù)指征且有效者，可改行ERBD或EMBE；ERBD適于引流條件好的患者，一旦發(fā)生阻塞可予更換或改行ENBD。EMBE僅用于無法手術(shù)的患者，為確保療效可先行ENBD或ERBD作過渡性引流。金屬支架發(fā)生阻塞時(shí)也可通過其中間行ENBD或ERBD。58專業(yè)課堂三種方法之間可相互轉(zhuǎn)換：引流條件差的患者可先行ENBD；5859專業(yè)課堂59專業(yè)課堂60專業(yè)課堂60專業(yè)

12、課堂61專業(yè)課堂61專業(yè)課堂62專業(yè)課堂62專業(yè)課堂胰管引流術(shù)1983年Segel首次報(bào)告國內(nèi)已有多篇文獻(xiàn)報(bào)告（100例）；操作技術(shù)較膽管支架要求高；目前已積極用于胰管狹窄治療（擴(kuò)張常無效）。63專業(yè)課堂胰管引流術(shù)1983年Segel首次報(bào)告63專業(yè)課堂適應(yīng)癥胰管狹窄； 胰管結(jié)石；胰腺假性囊腫；急性特發(fā)性胰腺炎；胰腺分裂癥； 胰管損傷與破裂；胰腺癌。64專業(yè)課堂適應(yīng)癥胰管狹窄； 胰管結(jié)石；64專業(yè)課堂胰管狹窄 常引起頑固性梗阻性腹痛；易致胰腺外分泌功能不足；內(nèi)支架的選擇取決于狹窄處的嚴(yán)重程度；和位置及胰管的內(nèi)徑。65專業(yè)課堂胰管狹窄 常引起頑固性梗阻性腹痛；65專業(yè)課堂胰管結(jié)石 適用于胰管結(jié)石

13、不能取出者；引流成功有助于減輕癥狀，改善胰腺外分泌功能。66專業(yè)課堂胰管結(jié)石 適用于胰管結(jié)石不能取出者；66專業(yè)課堂胰腺假性囊腫 常有膽管阻塞及上消化道梗阻的表現(xiàn)；外科手術(shù)引流曾是唯一的治療手段。ENPD已成為重要的治療手段；復(fù)發(fā)率及死亡率均較外科手術(shù)為低；ENPD最符合人體生理。67專業(yè)課堂胰腺假性囊腫 常有膽管阻塞及上消化道梗阻的表現(xiàn)；67專業(yè)急性特發(fā)性胰腺炎患者常沒有明確的酗酒史及膽石癥病史；主要針對誘因如狹窄的氣囊擴(kuò)張和放置內(nèi)支架；可緩解胰腺炎的癥狀；若胰管及膽管SO壓力異常，應(yīng)常規(guī)行EST。68專業(yè)課堂急性特發(fā)性胰腺炎患者常沒有明確的酗酒史及膽石癥病史；68專業(yè)胰腺分裂癥（pancr

14、eatic divisum,PD） 是較常見的先天性胰腺解剖異常，ERCP檢出率28%；因胰液通過相對較細(xì)的副乳頭引流，引起部分及功能性梗阻，導(dǎo)致疼痛和胰腺炎發(fā)作；ENPD為主要治療；癥狀緩解率為8390%。69專業(yè)課堂胰腺分裂癥（pancreatic divisum,PD） 是胰管損傷與破裂形成內(nèi)瘺、外瘺及合并遠(yuǎn)端胰管阻塞常用ENPD。70專業(yè)課堂胰管損傷與破裂形成內(nèi)瘺、外瘺及合并遠(yuǎn)端胰管阻塞常用ENPD。胰腺癌晚期可出現(xiàn)梗阻性黃疸、胰管梗阻疼痛、十二指腸梗阻。ENPD已成為晚期胰腺癌首選姑息治療手段之一。71專業(yè)課堂胰腺癌晚期可出現(xiàn)梗阻性黃疸、胰管梗阻疼痛、十二指腸梗阻。71禁忌癥基本同膽

15、管引流；急性胰腺炎應(yīng)認(rèn)真又認(rèn)真權(quán)衡利弊。 （膽原性？特發(fā)性？胰原性？）72專業(yè)課堂禁忌癥基本同膽管引流；72專業(yè)課堂多點(diǎn)位引流膽管膽管；膽管胰管；膽管膽管胰管；胰管胰管（囊腔）。73專業(yè)課堂多點(diǎn)位引流膽管膽管；73專業(yè)課堂多點(diǎn)位引流代表ERCP的最高境界；需選擇大活檢孔道內(nèi)鏡（4.2mm）；狹窄段的充分非常重要；目前比較公認(rèn)的原則：先胰管后膽管；先難后易。74專業(yè)課堂多點(diǎn)位引流代表ERCP的最高境界；74專業(yè)課堂并發(fā)癥及其防治所有ERCP的并發(fā)癥；麻醉下操作的利與弊；對自己個人能力的正確評價(jià)；（注入造影劑時(shí)，考慮有否本事引流出？）遠(yuǎn)期的移位、再梗阻、腸腔穿孔。75專業(yè)課堂并發(fā)癥及其防治所有ERCP的并發(fā)癥；7