休克救護(hù)和液體復(fù)蘇

1、關(guān)于休克的救護(hù)與液體復(fù)蘇第1頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四 休克是指機(jī)體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。因此，休克本身不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€(gè)共同的病理生理過程，?？砂l(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床死亡率較高。第一節(jié) 概 述休克的概念第2頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四休克的發(fā)病機(jī)制血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)的條件第3頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四休克的三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量 心泵功能障礙血管容量 休克

2、第4頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四病因血容量不足 如大量出血、失水、失血漿等，使血容量急劇減少。創(chuàng)傷 由嚴(yán)重的創(chuàng)傷、骨折等引起內(nèi)臟、肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，同時(shí)可伴有失血的因素存在。感染 由細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體、衣原體、原蟲等微生物感染引起中毒性休克。過敏 由某些藥物或生物制品引起過敏反應(yīng)，使血管擴(kuò)張、血管通透性增加所致。心源性因素 由于心臟疾病引起心輸出量急劇減少所致，常繼發(fā)于急性心肌梗死、嚴(yán)重心率失常、心肌炎、心肌病、風(fēng)心、先心等心臟疾患。內(nèi)分泌因素 由 某些內(nèi)分泌紊亂引起的疾病，在一定條件下可發(fā)生休克，如嗜鉻細(xì)胞瘤、粘液性水腫、腦垂體前葉功能低下引起的混

3、換衰竭性休克等。神經(jīng)源性因素 劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等可引起血管緊張度的突然喪失，造成反射性周圍血管擴(kuò)張，有效血容量相對(duì)減少，血壓下降。第5頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四第二節(jié) 休克的分類與特點(diǎn)休克按病因分類按病理生理學(xué)分類按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類 第6頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四按病因分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克休克第7頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四按病理生理學(xué)分類分布性休克心源性休克低血容量性休克梗阻性休克第8頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四按休克時(shí)血流動(dòng)力

4、學(xué)特點(diǎn)分類低動(dòng)力型休克高動(dòng)力型休克 第9頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四低血容量性休克常見病因：出血，液體丟失血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：循環(huán)容量丟失低心輸出量低氧輸送第10頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四分布性休克常見病因感染性休克(septic shock)中毒性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克內(nèi)分泌性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)高心輸出量高氧輸送低外周血管阻力血管收縮舒張異常導(dǎo)致血流分布異常第11頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四心源性休克常見病因心肌損害急性心肌梗塞擴(kuò)張性心肌病感染性休克引起的心肌抑制血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)泵功能衰竭心輸出量降低氧輸送降

5、低外周血管阻力增加第12頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四梗阻性休克病因：心包填塞，縮窄性心包炎，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈狹窄血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：血流的主要通道受阻心輸出量降低導(dǎo)致氧輸送降低第13頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四休克患者的類型分布 低血容量性 分布性 心源性 梗阻性第14頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四第三節(jié) 休克的發(fā)展過程1、微循環(huán)的變化微循環(huán)收縮期/缺血 缺氧期微循環(huán)擴(kuò)張期/瘀血缺氧期彌漫性血管內(nèi)凝血期第15頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四第16頁，共55頁，2022年，5月20日，19

6、點(diǎn)2分，星期四 收縮期 擴(kuò)張期 DIC期有效循環(huán)血量 減少 明顯減少 嚴(yán)重減少微動(dòng)脈 收縮擴(kuò)張擴(kuò)張毛細(xì)血管血供 缺血瘀血血栓形成微靜脈 收縮收縮收縮/擴(kuò)張毛細(xì)血管通透性 基本正常增加明顯增加血壓 正常/升高減低減低心/腦血供 基本正常明顯減少明顯減少內(nèi)臟(肝/脾) 明顯減少嚴(yán)重減少嚴(yán)重減少皮膚/骨骼肌臨床分期 休克代償期 休克抑制期第17頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四2、體液代謝的變化(1)能量代謝異常，ATP產(chǎn)生減少乳酸增加乳酸鹽/丙酮酸鹽代謝性酸中毒細(xì)胞膜功能異常第18頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四2、體液代謝的變化(2)醛固酮分泌增加：

7、鈉潴留抗利尿激素增加：水潴留兒茶酚胺釋放增加： 心血管反應(yīng) 胰高血糖素釋放增加 胰島素分泌減少 糖皮質(zhì)激素釋放增加 肌肉和肝糖元分解第19頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四3、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(1)心：缺血缺氧，代酸，高鉀，心肌抑制腦：(1)BP腦灌流不足、缺氧腦細(xì)胞腫脹 (2)毛細(xì)血管通透性增加/滲出腦水腫腎：(1) BP/兒茶酚胺腎小球前微動(dòng)脈痙攣腎血流GRF尿量 (2)血流重分布髓質(zhì)血流，皮質(zhì)外層血流皮質(zhì)內(nèi)腎小球上皮變性壞死ARF第20頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四3、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(2)肺：ARDS肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜缺血

8、糜爛，出血粘膜屏障受損細(xì)菌毒素易位MODS第21頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四第四節(jié) 休克的臨床表現(xiàn)休克代償期休克抑制期第22頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四第23頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四休克代償期血容量丟失：20%(800ml)神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼脈搏：20%(800ml)神志：淡漠，神志昏迷口渴：嚴(yán)重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑脈搏：100bpm，細(xì)速或摸不清血壓：SBP1.01.5提示休克，2提示嚴(yán)重休克5. 尿量第27頁，共55頁，2022年，5月20日

9、，19點(diǎn)2分，星期四（二）、特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓（CVP）2. 肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）3.心排血量（CO）4.心臟指數(shù)（CI）5.休克指數(shù)第28頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四1. 中心靜脈壓(CVP)反映患者血容量狀態(tài)正常值：510cmH2O意義：CVP15cmH2O提示心功能不全、靜脈血管收縮或肺循環(huán)阻力增高CVP20cmH2O提示充血性心衰第29頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測CVP具有重要臨床意義(1)測度CVP基礎(chǔ)水平(2)根據(jù)患者情況，10min內(nèi)快速iv NS 50-200ml(3)觀察患者癥狀、生命體征的改變(4)觀

10、察CVP改變幅度 (25cmH2O原則)a. 5cmH2O，不能繼續(xù)補(bǔ)液c. 25cmH2O，等待10分鐘，再次測定CVP第30頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四4. 動(dòng)脈血?dú)夥治?1)pH：反映機(jī)體酸堿狀態(tài)，正常值為7.357.45。pHa7.35提示機(jī)體存在酸中毒，休克尚未糾正。pHa越低，休克引起的組織缺氧越重(2)PaCO2: 反映肺通氣功能，正常值為3545mmHg。低于35mmHg說明通氣過度；而高于45mmHg提示通氣不足、二氧化碳潴留(3)PaO2: 反映肺交換或氧合功能，正常值為高于80mmHg。低于80mmHg，提示肺交換功能障礙和低氧血癥。動(dòng)脈氧分壓

11、低于60mmHg，特別是吸氧后仍無明顯改善，提示可能并發(fā)ARDS第31頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四正常值：12 mmol/L意義：休克越嚴(yán)重，時(shí)間越長，血乳酸濃度越高5. 動(dòng)脈血乳酸第32頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四6. DIC監(jiān)測血小板進(jìn)行性減低纖維蛋白原進(jìn)行性減低APTT/PT延長FDP陽性第33頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四第五節(jié) 休克的治療原則休克的救治保護(hù)臟器功能 各型休克的處理積極消除病因 補(bǔ)充血容量糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用治療DIC，改善微循環(huán)激素和其他藥物的應(yīng)用第34頁，共55頁，2022年，

12、5月20日，19點(diǎn)2分，星期四積極消除病因積極防治引起休克的原發(fā)病。外出血給予止血，內(nèi)出血及早行急診手術(shù)止血?？刂聘腥臼菗尵雀腥拘孕菘说闹饕h(huán)節(jié)。遇過敏性休克時(shí)必須停用致過敏藥物，立即注射腎上腺素、皮質(zhì)激素、升壓藥物及脫敏藥等。積極消除病因 第35頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四補(bǔ)充血容量各型休克均存在有效循環(huán)血量不足，除心源性休克外，盡早、及時(shí)補(bǔ)充血容量是提高心輸出量、改善組織灌注的根本措施。補(bǔ)液量的確定應(yīng)遵循“需多少，補(bǔ)多少”的原則，采取充分?jǐn)U容的方法。根據(jù)休克類型和病人情況，考慮輸入液體的種類。一般認(rèn)為大量補(bǔ)充晶體液，適量補(bǔ)充膠體液，高滲液體補(bǔ)超過400ml。晶體

13、液常用乳酸鈉林格液或等滲鹽水，膠體液常用706代血漿、中分子右旋糖酐，必要時(shí)輸成分血或全血。高滲液體包括高張鹽液（7.5%氯化鈉）或高張高滲液（7.5%氯化鈉、12%右旋糖酐），按3-4ml/kg補(bǔ)充。晶體液與膠體液數(shù)量之比為3：1.補(bǔ)液時(shí)，原則上先快后慢，連續(xù)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測血壓、尿量。脈搏、CVP、PCWP等指標(biāo)，可作為監(jiān)護(hù)輸液量和速度的參考指標(biāo)。救治原則 第36頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四糾正酸中毒除休克早期可因過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒外，休克時(shí)更常見的為乳酸酸中毒。糾正酸中毒的根本措施是蓋上組織灌注，目前對(duì)酸堿失衡的處理多主張“寧酸勿堿”。酸性環(huán)境能增加氧與血紅

14、蛋白的解離從而增加氧氣向組織釋放，對(duì)復(fù)蘇有利。救治原則 第37頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四血管活性藥物的應(yīng)用在充分復(fù)蘇的前提下應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注。理想的血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，改善心臟和腦血管灌注，改善腎和腸道等內(nèi)臟器官血液灌注。常用藥物包括血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑。1.血管收縮劑 有腎上腺素、去甲腎上腺素和間羥胺等。因肯減少微循環(huán)的灌注，加重組織缺氧，因此不主張?jiān)谛菘瞬∪酥写罅?、長期使用，但在搶救休克病人時(shí)仍有其適應(yīng)癥：1對(duì)于過敏性休克和神經(jīng)源性休克，首選且盡早使用；2緊急情況下，當(dāng)血壓過低而有不能及時(shí)補(bǔ)液時(shí)，可暫時(shí)使用；3對(duì)于高東力型感染性休克

15、和低阻力型心源性休克，可作為綜合治療措施之一。2.血管擴(kuò)張劑 分為受體阻滯劑和抗膽堿能藥物兩類。前者包括酚妥拉明、酚芐明等，能解除去甲腎上腺素所引起的小血管收縮和微循環(huán)淤滯并增強(qiáng)左心收縮力。后者包括阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿，可對(duì)抗乙酰膽堿所致平滑肌痙攣而使血管舒張，從而改善微循環(huán)，并且還是良好的細(xì)胞膜穩(wěn)定劑。血管擴(kuò)張劑必須在血容量得到從分補(bǔ)充的條件下才能使用，以免用藥后血壓進(jìn)一步下降，加重組織灌注不足。休克時(shí)血管活性藥物的選擇應(yīng)結(jié)合病情。一般血管擴(kuò)張劑與擴(kuò)容治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，在擴(kuò)容尚未完成時(shí)，若有必要，也可適量使用血管收縮劑。為了兼顧重要臟器的灌注水平，還常將血管收縮劑和擴(kuò)張劑聯(lián)合使用。救治原

16、則 第38頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反應(yīng)的作用，可用于感染性休克、過敏性休克和其他較嚴(yán)重的休克。一般主張?jiān)缙?、大劑量、短療程?yīng)用，應(yīng)在休克發(fā)生后4小時(shí)應(yīng)用。同時(shí)使用對(duì)細(xì)菌敏感的足量抗生素。加強(qiáng)營養(yǎng)代謝支持和免疫調(diào)節(jié)治療救治原則 第39頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四治療DIC，改善微循環(huán)及時(shí)治療原發(fā)病，盡快去除病因，是治療DIC的根本措施。對(duì)診斷民卻的DIC ，首選肝素康寧，肝素的使用宜早勿晚。大戶出現(xiàn)嚴(yán)重出血而暫停用外，肝素應(yīng)維持到DIC完全控制為止。救治原則 第40頁

17、，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四保護(hù)臟器功能休克時(shí)若出現(xiàn)器官功能障礙或衰竭，應(yīng)采取針對(duì)性的治療措施，以防止出現(xiàn)多器官功能障礙綜合癥。如發(fā)生急性腎功能衰竭，應(yīng)用利尿、透析等措施；出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，應(yīng)強(qiáng)心、利尿，并適當(dāng)降低前后負(fù)荷。出現(xiàn)休克肺是，應(yīng)用人工呼吸機(jī)給予呼氣末正壓呼吸（PEEP），以改善呼吸功能。救治原則 第41頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四休克復(fù)蘇治療的新策略（1）氣道開放與機(jī)械通氣（2）循環(huán)支持（3）監(jiān)測復(fù)蘇治療的目標(biāo)完全糾正組織缺氧第42頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四各型休克的處理低血容量性休克 及時(shí)補(bǔ)充血容量

18、，積極處理原發(fā)病和制止繼續(xù)失血、失液是治療的關(guān)鍵。過敏性休克 立即以0.1%腎上腺素0.5-1mg皮下注射，根據(jù)情況可重復(fù)給藥。迅速開放靜脈進(jìn)行擴(kuò)容，注意補(bǔ)充膠體液。應(yīng)用抗過敏藥物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣，注意給病人吸氧。心臟驟停者立即行心肺復(fù)蘇。感染性休克 原則是休克未糾正前，著重治療休克，同時(shí)治療感染；休克糾正后著重治療感染。心源性休克 治療目的是重建冠狀動(dòng)脈血液，恢復(fù)區(qū)心肌血氧供給，減輕受累心肌負(fù)荷。神經(jīng)源性休克 治療原則是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的處理。救治原則 第43頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四第六節(jié) 休克的搶救流程 臥床休息，頭低位。

19、開放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管 建立大靜脈通道、緊急配血備血 大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸 留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），記每小時(shí)出入量（特別是尿量） 鎮(zhèn)靜：地西泮510mg或勞拉西泮12mg肌肉注射或靜脈注射 如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主血壓：收縮壓90mmHg和（或）脈壓差301第44頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四2 初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液： 快速輸液2040ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水 ）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100 200ml/510m

20、in 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥： 收縮壓70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin） 收縮壓70mmHg 去甲腎上腺素0.530g/min 糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注第45頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四 評(píng)估休克情況：血壓：（體位性）低血壓、脈壓 心率：多增快皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑 體溫：高于或低于正常 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 腎臟：少尿代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒 神志：不同程度改變頭部、脊柱外傷史 可能過敏原接觸史血常規(guī)

21、、電解質(zhì)異常 心電圖、心肌標(biāo)志物異常3第46頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四病因診斷及治療心源性休克低血容量性休克膿毒性休克過敏性休克（見“過敏反應(yīng)搶救流程”）神經(jīng)源性休克456789糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100200ml/510min，觀察休克征象有無改善如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見“急性左心衰搶救流程”）必要時(shí)動(dòng)脈血管球囊反搏積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：每510分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童2

22、0ml/kg），共46L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）嚴(yán)重心動(dòng)過緩：阿托品0.51mg靜脈推注，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器激素：脊髓損傷8小時(shí)內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kgh），持續(xù)靜脈滴注23小時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診見框12101112第47頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四第七節(jié) 休克的護(hù)理措施 休克的護(hù)理措施包括補(bǔ)充血容量，改善組織灌注等等，具體護(hù)理措施請(qǐng)看以下詳細(xì)講解。 第48頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四一、維持生命體征平穩(wěn)嚴(yán)重休克病人應(yīng)安置在重癥病室內(nèi)監(jiān)護(hù)救治，病室內(nèi)保持溫度22-28度，濕度70%左右。病人采取休克臥位，以增加回心血量。及早建立靜脈通道，維持血壓。早期給予吸氧，保持氣道通暢，吸入氧濃度為40%左右。注意保暖，但不能體表加熱。第49頁，共55頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期四二、密切監(jiān)測病情1.觀察生命體征、神志、尿量等的變化并記錄。2.監(jiān)測重要生命器官的功能 注意觀察出血現(xiàn)象，一旦皮膚粘膜有出血點(diǎn)或血凝異常，如采血標(biāo)本長時(shí)間不凝固，或凝固時(shí)間明顯延長，抽蹙額過程中血液迅速凝固與注