CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥培訓(xùn)課件

1、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥激光汽化減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有安全、創(chuàng)傷小、痛苦小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、不破壞脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性、療效好等特點(diǎn)，從而確立了在微創(chuàng)技術(shù)領(lǐng)域治療腰椎間盤突出癥的核心地位。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥2激光汽化減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有安全、創(chuàng)傷小、痛苦小、手一、經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓技術(shù)（PLDD）簡介1.國內(nèi)外發(fā)展1986年Choy與Ascher在奧地利的Graz大學(xué)首次將PLDD技術(shù)應(yīng)用于臨床。目前，在世界范圍內(nèi)以美、英、法、德、日、韓等發(fā)

2、達(dá)國家為代表，PLDD技術(shù)是治療頸、腰椎間盤突出癥的首選治療方案。我國于90年代引入PLDD技術(shù)，由北醫(yī)三院齊強(qiáng)教授等最先經(jīng)過試驗(yàn)后應(yīng)用于臨床，隨之在國內(nèi)逐漸興起，近年來雖然報(bào)道較多，但其效果有一定的差異。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥3一、經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓技術(shù)（PLDD）簡介1.國內(nèi)外發(fā)展C2.PLDD治療機(jī)理對(duì)于PLDD的治療機(jī)理目前在認(rèn)識(shí)上比較一致，即激光汽化一定量的髓核組織后，椎間盤內(nèi)壓力顯著減低，從而緩解神經(jīng)根及痛覺感受器的壓迫和刺激來達(dá)到緩解或消除癥狀的目的。激光汽化髓核降低椎間盤內(nèi)壓作用確切有人證實(shí)椎間盤在激光汽化后內(nèi)壓減少一半CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激

3、光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥42.PLDD治療機(jī)理CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧3.髓核激光汽化局部生物效應(yīng)兩種效應(yīng)：溫度在40以上，組織發(fā)生水腫變性、凝固和氣化，而后失去活性溫度在40以下，組織活性化 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥53.髓核激光汽化局部生物效應(yīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)4.激光高能量局部生物效應(yīng)后的轉(zhuǎn)歸水和二氧化碳17日氣腔邊緣碳化，蛋白變性成空泡樣組織24周后可見軟骨細(xì)胞和纖維樣組織生長8周后殘存的髓核組織全部由纖維軟骨所取代CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥64.激光高能量局部生物效應(yīng)后的轉(zhuǎn)歸

4、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化二、臭氧技術(shù)的概述1.國內(nèi)外發(fā)展 1840年瑞士巴塞爾大學(xué)的舍拜因教授用化學(xué)方法首次制備了臭氧，并給予臭氧命名。1857年工程師Wemer Vonsiemens制成了世界上第一個(gè)高頻感應(yīng)管臭氧發(fā)生器，在第一次世界大戰(zhàn)期間德國外科醫(yī)生曾使用臭氧成功治愈因戰(zhàn)傷而感染的傷員。1935年奧地利的派爾教授在德國外科年會(huì)上首次發(fā)表了臭氧進(jìn)行外科治療的演講。 意大利Verga于1988年首先提出在椎旁注射O2-O3混合氣體以治療椎間盤突出引起的腰腿痛，隨后Muto等報(bào)道了腰椎間盤內(nèi)注射O2-O3混合氣體的臨床應(yīng)用，近年來經(jīng)皮穿刺O3椎間盤內(nèi)注射治療腰椎間盤突出癥在國內(nèi)正逐漸興起，以

5、其安全性高、對(duì)脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)無破壞而受到關(guān)注，雖然報(bào)道較多，但療效各家不一。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥7二、臭氧技術(shù)的概述1.國內(nèi)外發(fā)展CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減2.臭氧的治療機(jī)理（1）氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖： 臭氧是氧的同素異構(gòu)體，由一個(gè)氧分子攜帶一個(gè)氧原子構(gòu)成，性質(zhì)極不穩(wěn)定，呈暫停狀態(tài)，常溫下其半衰期為30分鐘；臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，它的氧化能力僅次于氟。注入椎間盤后，能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖（液態(tài)髓核），使髓核的滲透壓降低，水分丟失發(fā)生變性、壞死而萎縮，使椎間盤容量減少，在降低椎間盤壓力的同時(shí)也改變了局部的血液循環(huán)，增加氧供應(yīng)而改善癥狀。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺

6、激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥82.臭氧的治療機(jī)理CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治（2）抗炎作用：由于突出的髓核及纖維環(huán)壓迫神經(jīng)根及周圍的靜脈血管、淋巴組織，會(huì)造成靜脈、淋巴回流障礙及神經(jīng)水腫、滲出，釋放糖蛋白和脂蛋白等抗原物質(zhì)，從而使機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)形成無菌性炎癥、粘連等。這些因素是構(gòu)成椎間盤突出后產(chǎn)生疼痛的重要因素，O3的抗炎作用是通過拮抗免疫因子釋放起到抗炎作用。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥9（2）抗炎作用：由于突出的髓核及纖維環(huán)壓迫神經(jīng)根及周圍的靜脈（3）鎮(zhèn)痛作用：椎間盤突出引發(fā)疼痛的主要原因是突出物壓迫或刺激神經(jīng)根產(chǎn)生炎性物質(zhì)及酶類產(chǎn)

7、物（如P物質(zhì)、磷脂酶A2）等，刺激分布于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關(guān)節(jié)突及腰部肌肉的神經(jīng)末梢，從而導(dǎo)致疼痛，O3的強(qiáng)氧化作用能迅速使上述炎性介質(zhì)失活而達(dá)到止痛作用。 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥10（3）鎮(zhèn)痛作用：椎間盤突出引發(fā)疼痛的主要原因是突出物壓迫或刺三、激光汽化聯(lián)合臭氧靶點(diǎn)注射1.目的：突破了既往對(duì)巨大突出物應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)的局限。對(duì)特大突出物單獨(dú)使用難達(dá)療效（盤內(nèi)、外）聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)的創(chuàng)新不僅擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)征，彌補(bǔ)了單一方法應(yīng)用的不足，更重要的是提高了療效。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥11三、激光汽化聯(lián)合臭氧靶點(diǎn)注射1.目的：CT引

8、導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光2.操作方法：病人俯臥位，腹部墊枕。CT掃描定位穿刺點(diǎn)，病變椎間隙患側(cè)棘突旁開812cm。根據(jù)CT掃描角度，適當(dāng)調(diào)整穿刺點(diǎn)位置。L5-S1間盤亦可定位病變椎間隙棘突旁開約0.5-1.0cm，標(biāo)記穿刺進(jìn)針點(diǎn)。（因個(gè)體差異，髂骨較高，椎旁進(jìn)針不理想的患者，采用此進(jìn)針方式）常規(guī)消毒、鋪巾，1利多卡因10ml局部浸潤麻醉。穿刺：在CT引導(dǎo)下取與身體矢狀面約45角進(jìn)針，采用 16G15cm穿刺針經(jīng)皮膚皮下骶棘肌腰方肌腰大肌通過安全三角區(qū)刺入病變椎間盤中后1/3處。（穿刺針角度越小越貼近突出部位，反之，則越遠(yuǎn)離突出部位） L5-S1間盤后路入時(shí)，采用23G15cm臭氧穿刺針，經(jīng)皮膚皮下骶棘

9、肌關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣硬膜囊外側(cè)緣刺入椎間盤突出物位置，進(jìn)針角度稍向外傾，避免傷及硬膜囊，回吸無血及腦脊液。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥122.操作方法：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰退出穿刺針芯，置入激光光纖，使光纖頭裸露并超出穿刺針尖端約5mm，將半導(dǎo)體激光器功率調(diào)至8W/12W，脈沖輻射時(shí)間1.0s，脈沖間隔時(shí)間1.0s，激光總能量可根據(jù)椎間盤突出的大小、變性程度、椎間盤的高度、年齡等諸因素而定，每個(gè)階段能量一般控制在500800J之間。緩慢注入60mg/L醫(yī)用臭氧1015ml，L5-S1后路入時(shí)單純注入臭氧15-20ml。退出穿刺針于椎間盤外，注入

10、藥物1ml。插入針芯，完全退出穿刺針。紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，按壓5min。CT掃描，觀察椎間盤改變，與術(shù)前對(duì)照。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥13退出穿刺針芯，置入激光光纖，使光纖頭裸露并超出穿刺針尖端約5CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥14CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥1選擇適應(yīng)征腰腿痛且腿痛重于腰痛、跛行、感覺異常等臨床癥狀（盤源性例外）；有脊神經(jīng)受壓體征，如脊柱側(cè)彎試驗(yàn)陽性，胸部墊枕試驗(yàn)陽性，脊神經(jīng)彈撥試驗(yàn)陽性，足背伸/踇背伸肌力減弱等；臨床癥狀和體征與CT/MRI影像學(xué)表現(xiàn)一致；經(jīng)保守治療3個(gè)月無效或反復(fù)；影像

11、學(xué)檢查表現(xiàn)為椎間盤膨出，輕、中度突出，纖維環(huán)完整者，椎間隙高度與正常相比大于50者（為影像學(xué)最佳適應(yīng)征）；椎間盤突出巨大且尚未游離（擴(kuò)大適應(yīng)征）CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥15選擇適應(yīng)征腰腿痛且腿痛重于腰痛、跛行、感覺異常等臨床癥狀（盤禁忌征游離型椎間盤突出者骨性椎管狹窄，退行性腰椎滑脫癥（真、假）馬尾綜合征者孕婦精神不正?；蛴幸钟舭Y者存在出血傾向，心、肝、腎等重要臟器功能不全者椎間高度小于50CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥16禁忌征游離型椎間盤突出者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合手術(shù)注意事項(xiàng)在汽化過程中可有稀薄的煙霧從針管冒出，

12、術(shù)者可嗅到焦糊味?；颊哂忻浲锤袝r(shí)應(yīng)及時(shí)抽出氣體，或通過延長脈沖時(shí)間讓氣體自然向外彌散，以減低因氣體集聚引起的椎間盤內(nèi)壓力驟升所造成的疼痛不適。臭氧注射時(shí)患者可有腰部疼痛等癥狀，術(shù)中需監(jiān)測患者生命體征。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥17手術(shù)注意事項(xiàng)在汽化過程中可有稀薄的煙霧從針管冒出，術(shù)者可嗅到術(shù)后平臥6小時(shí)，相對(duì)臥床13天 常規(guī)給予抗菌素預(yù)防感染抗炎藥物減輕組織熱損傷反應(yīng)46周內(nèi)控制活動(dòng)量避免腰部負(fù)重和坐位工作康復(fù)治療 銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法 中藥熱敷CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥18術(shù)后平臥6小時(shí)，相對(duì)臥床13天 常規(guī)給予抗菌素預(yù)防感染CTCT

13、引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥培訓(xùn)課件穿刺針確定CT橫斷掃描示穿刺針位于病變間隙及突出物內(nèi)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥20穿刺針確定CT橫斷掃描示穿刺針位于病變間隙及突出物內(nèi)CT引導(dǎo)注入臭氧前后對(duì)照CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥21注入臭氧前后對(duì)照CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療聯(lián)合應(yīng)用治療效果同單獨(dú)使用O3或激光相比優(yōu)良率提高了近20。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥22聯(lián)合應(yīng)用治療效果同單獨(dú)使用O3或激光相比優(yōu)良率提高了CT引導(dǎo)聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前、術(shù)后CT 1CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺

14、激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥23聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前、術(shù)后CT 1CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前、術(shù)后CT 2CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥24聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前、術(shù)后CT 2CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前、術(shù)后CT 3CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥25聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前、術(shù)后CT 3CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前、術(shù)后CT 4CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥26聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前、術(shù)后CT 4CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián) 治療前 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減

15、壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥27 治療前 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿治療后 治療前 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查治療前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥28治療后 治療前 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查治療前CT治療后 治療前術(shù)后半年復(fù)查治療前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥29治療后 治療前術(shù)后半年復(fù)查治療前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺治療前術(shù)后15個(gè)月復(fù)查CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥30治療前術(shù)后15個(gè)月復(fù)查CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭術(shù)后3月，半年，一年定時(shí)隨訪。優(yōu)：癥狀消失，無運(yùn)動(dòng)功能障礙，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)。良：偶爾疼痛，能做輕工作?？桑翰糠指纳?，仍有疼痛，能堅(jiān)持輕工作。差：仍有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步治療。隨訪及治療結(jié)果評(píng)價(jià)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥31術(shù)后3月，半年，一年定時(shí)隨訪。隨訪及治療結(jié)果評(píng)價(jià)CT引導(dǎo)下經(jīng)討 論單一技術(shù)適應(yīng)征較窄，其局限性影響臨床工作的開展，其療效局限難以突破，療效較低（6575)。聯(lián)合應(yīng)用不僅拓寬了手術(shù)適應(yīng)癥及應(yīng)用空間，更重要的是明顯的提高了療效（最佳適應(yīng)征者為95，巨大突出者為89.62)。