ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理課件

1、ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理目錄12354ICU 患者為什么要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥常見(jiàn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理目錄12354ICU 患者為什么要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義IICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理課件你看到了你想到了？你看到了你想到了？重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中 重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中 ICU不良經(jīng)歷的后果：引發(fā)高度應(yīng)激高度應(yīng)激焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管傷口裂開血壓升高、心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂氧供氧耗增加心律失常ICU不良經(jīng)歷的后果：引發(fā)高度應(yīng)激高度應(yīng)激焦慮和躁傷口裂開血有調(diào)查顯示患者有痛苦的記憶！患者在ICU期間存在焦慮和躁動(dòng)！I

2、CU患者有譫妄的癥狀！No place is more phobic than ICU！ 下輩子打死也不去ICU!50%80%70%有調(diào)查顯示患者有痛苦的記憶！50%80%70%一、為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？(1)自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。(2)環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音(機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。(3)隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。(4)對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。有少數(shù)報(bào)道還指出，對(duì)非常危重的患者，誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種

3、低代謝的休眠狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。一、為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？(1)自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈劓?zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)使危重患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。 -美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)使危重患者維持在一個(gè)理想的舒適和二、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。(2)幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。(3)減輕或消除患者焦慮、躁

4、動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為(例如掙扎)干擾治療，保護(hù)患者的生命安全。(4)降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。二、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的特點(diǎn) 提出程序化鎮(zhèn)靜的需求 強(qiáng)調(diào)“適度”的概念 遺忘效應(yīng) 安全和舒適ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的特點(diǎn) 提出程序化鎮(zhèn)靜的需求程序化鎮(zhèn)靜定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括鎮(zhèn)靜方案的設(shè)計(jì)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估、每日喚醒、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離。程序化鎮(zhèn)靜定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和

5、目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深丙泊酚500mg或200mg、咪唑安定50mgICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)、呼吸機(jī)設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分，一般在Ramsay3-4級(jí)或RASS 0 -2分。同時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛需求程序化鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物使用 維持量 負(fù)荷量丙泊酚500mg或200mg、咪唑安定50mgICU程序化鎮(zhèn)ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分及BIS監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過(guò)度在目標(biāo)評(píng)分范圍內(nèi)停藥，觀察患者反應(yīng)，重新鎮(zhèn)靜每小時(shí)增加藥物1-2ml維持原劑量繼續(xù)輸注鎮(zhèn)靜評(píng)估與鎮(zhèn)靜劑量調(diào)整！ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分及BIS監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)每日喚醒的方法每日

6、定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注 直至患者清醒并能正確回答至少34個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題 或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)重新給以鎮(zhèn)靜并至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（RASS評(píng)分0-2分）待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜每日喚醒的方法每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注 直至患者每日喚醒時(shí)需觀察的指標(biāo)每日喚醒時(shí)需觀察的指標(biāo)每日喚醒的注意事項(xiàng)哮喘持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重ARDS酒精戒斷高血壓危象或心肌缺血等 每日喚醒對(duì)患者的益處有理論依據(jù) 每日喚醒前需對(duì)患者進(jìn)行安全性篩查 實(shí)施每日喚醒時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，預(yù)防不良事件的發(fā)生禁忌癥意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)防范每日喚醒的注意事項(xiàng)哮喘持續(xù)狀態(tài) 每日喚醒對(duì)患者的益處有理論依鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離撤離要求醫(yī)護(hù)目標(biāo)一致，制定實(shí)施

7、計(jì)劃，達(dá)成共識(shí)增加護(hù)理人員配置，預(yù)防意外事件發(fā)生相應(yīng)藥物的使用，減少戒斷反應(yīng)要讓整個(gè)團(tuán)隊(duì)明白：堅(jiān)持到底就是勝利！撤離要求醫(yī)護(hù)目標(biāo)一致，制定實(shí)施計(jì)劃，達(dá)成共識(shí)鎮(zhèn)痛藥物：?jiǎn)岱确姨崾娣姨崛鸱姨崆R多哌替啶等鎮(zhèn)靜藥物：安定苯二氮卓類藥物（咪唑安定）異丙酚右美托咪啶等三、常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)靜藥物：三、常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物理想的鎮(zhèn)痛藥物： 起效快，易調(diào)控，用量少，較少代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉理想的鎮(zhèn)靜藥物： 作用迅速且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測(cè) 對(duì)呼吸、循環(huán)影響小 具有遺忘作用以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用 無(wú)藥物蓄積作用 實(shí)施治療簡(jiǎn)單、藥供方便且價(jià)格低廉 具有拮抗劑理想的鎮(zhèn)痛藥物：鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)治療患者的體位、姿勢(shì)的變

8、化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺(jué)刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)治療患者的體位、姿勢(shì)的變化藥代學(xué)-異丙酚分布半衰期：2-4分鐘消除半衰期：1-3小時(shí)特點(diǎn)：鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、起效迅速、作用時(shí)間短、清醒快、易于控制，被麻醉醫(yī)師廣泛運(yùn)用麻醉誘導(dǎo)、維持及門診麻醉，廣泛應(yīng)用于ICU鎮(zhèn)靜代謝排泄：大部分通過(guò)肝臟代謝為水溶性葡萄糖醛酸和硫酸鹽結(jié)合物，由腎排出。實(shí)驗(yàn)表明丙泊酚的全身清除速度超過(guò)肝臟血流速度，由此證明其同時(shí)存在肝外代謝和腎外清除。反復(fù)給藥或靜脈輸注時(shí)無(wú)蓄積。藥

9、代學(xué)-異丙酚分布半衰期：2-4分鐘使用劑量與方法麻醉負(fù)荷劑量：1.5-2.5mg/kg，1-2分鐘起效，10-15分鐘蘇醒，維持劑量：4-9mg/kg/h，30分鐘左右蘇醒鎮(zhèn)靜負(fù)荷劑量0.25-1 mg/kg，維持0.4-4 mg/kg/h以藥代學(xué)和藥效學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)控制給藥速率的變化，很快達(dá)到和維持所設(shè)定的血藥濃度使用劑量與方法麻醉負(fù)荷劑量：1.5-2.5mg/kg，1-2副反應(yīng)注射痛：可用1%利多卡因?qū)瓜齽┝恳蕾囆院粑h(huán)抑制脂代謝負(fù)荷增加，提供1.1 kcal/mL的熱量，應(yīng)當(dāng)算入熱量來(lái)源感染術(shù)中知曉偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)偶有患者無(wú)效異丙酚輸注綜合征：長(zhǎng)

10、時(shí)間（48-72h后），大劑量（4-6ug/kg以上）輸注異丙酚后，引起的全身代謝紊亂綜合征，主要臨床表現(xiàn)為：非乳酸性代謝性酸中毒，橫紋肌包括骨骼肌和心肌的溶解變性，頑固性心衰，心律失常，高鉀，急性腎功衰等副反應(yīng)注射痛：可用1%利多卡因?qū)瓜捶拥氖褂米⒁猓喝魏巫⑸淦骷把娱L(zhǎng)管，都應(yīng)一次性使用，在輸注結(jié)束時(shí)或達(dá)12小時(shí)的時(shí)候，必須丟棄或替換。丙泊酚的使用注意：任何注射器及延長(zhǎng)管，都應(yīng)一次性使用，在輸注 是最新一代的苯二氮卓類藥物 1973年首先合成 1982年用于臨床 1986年引入國(guó)內(nèi)臨床麻醉 目前被廣泛的應(yīng)用于臨床麻醉 術(shù)前用藥、ICU鎮(zhèn)靜 門診鎮(zhèn)靜麻醉下手術(shù) 口服催眠等咪唑安定 力月西

11、水溶性制劑，無(wú)注射痛典型的苯二氮類藥理活性，可產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛作用?？僧a(chǎn)生短暫的順行性遺忘脂溶性高，起效快(2-3min)而持續(xù)時(shí)間短無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用 毒性小，安全范圍大特點(diǎn)： 是最新一代的苯二氮卓類藥物咪唑安定 力月西水溶性制劑，藥代動(dòng)力學(xué)分布半衰期：2-4分鐘消除半衰期：1.5-2.5小時(shí)代謝排泄：大部分通過(guò)肝臟代謝主要代謝物為羥基咪達(dá)唑侖，然后迅速與葡萄糖醛酸結(jié)合，呈無(wú)活性的代謝物。 60%70%劑量由腎臟排出體外藥效的消失主要通過(guò)血漿到組織的再分布，反復(fù)應(yīng)用器官消除更重要藥代動(dòng)力學(xué)分布半衰期：2-4分鐘使用劑量與方法間斷靜脈注射：從小劑量開

12、始，2-5mg 20-30s內(nèi)靜脈推注，再間斷給藥至滿意鎮(zhèn)靜深度持續(xù)靜注：0.03-0.2mg/kg/h（ 1.5-10mg/50kg/h） 使用劑量與方法間斷靜脈注射：從小劑量開始，2-5mg 20副反應(yīng)劑量依賴性呼吸、循環(huán)抑制藥物蓄積耐藥的產(chǎn)生戒斷癥狀：躁動(dòng)、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動(dòng)、震顫、惡心、嘔吐、出汗感覺(jué)異常、譫妄和癲癇發(fā)作。防止：停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐漸減量副反應(yīng)劑量依賴性呼吸、循環(huán)抑制鹽酸右美托咪定 適應(yīng)癥：用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜。右美托咪定是一種相對(duì)選擇性a2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜作用 。 規(guī)

13、格 2ml200ug用法用量 成人劑量：配成4ug /ml濃度以1ug/kg劑量緩慢靜注，輸注時(shí)間超過(guò)10分鐘。本品在給藥前必須用0.9%的氯化鈉溶液稀釋達(dá)濃度4ug /ml，可取出2mL本品加入48ml0.9%的氯化鈉注射液中形成總的50ml溶液，輕輕搖動(dòng)使均勻混合。鹽酸右美托咪定 適應(yīng)癥：用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插丙泊酚 vs 咪唑安定可溶性好： 均好起效迅速： 均迅速清除快 ： 丙泊酚12分；咪唑安定1.5h長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)蓄積：丙泊酚、咪唑安定均無(wú)局部刺激?。?可方便進(jìn)行靜脈注射血藥濃度恒定： 丙泊酚，咪唑安定量效關(guān)系明確： 丙泊酚藥物耐受慢，個(gè)體差異小 順行性遺忘作用：咪唑安定占優(yōu)藥物

14、間干擾作用：丙泊酚少，咪唑安定多丙泊酚 vs 咪唑安定可溶性好： 均好常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱 負(fù)荷劑量 維持劑量咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.03-0.2mg/kg/hr安 定 0.02-0.1mg/kg丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.4-4mg/kg/hr右美托咪定常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱 負(fù)荷丙泊酚 vs 咪唑安定vs右美托咪定咪唑安定丙泊酚右美托咪定老年患者藥物清除減慢肝腎功能受損藥物清除減慢血壓下降呼吸抑制藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥呼吸抑制血壓下降，心肌抑制脂肪肝、肝酶增加半衰期較短有鎮(zhèn)痛，無(wú)呼吸抑制腎功能不全無(wú)需調(diào)劑量血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)患者

15、注射可致竇緩和低血壓丙泊酚 vs 咪唑安定vs右美托咪定咪唑安定丙泊酚右美托咪鎮(zhèn)痛藥嗎啡：天然的阿片生物堿芬太尼：合成阿片類藥物哌替啶：合成阿片類藥物曲馬多：合成阿片類藥物鎮(zhèn)痛藥嗎啡：天然的阿片生物堿嗎啡鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 急慢性疼痛呼吸抑制，心源性哮喘鎮(zhèn)咳 胃腸道蠕動(dòng)減慢和膀胱括約肌松弛，禁用于膽道疾病縮瞳作用組胺釋放，禁用于哮喘惡心嘔吐皮膚瘙癢嗎啡鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 急慢性疼痛芬太尼廣泛應(yīng)用于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的80-120倍比嗎啡副反應(yīng)明顯減少常見(jiàn)副反應(yīng)：呼吸抑制（中樞性和延遲性）、心動(dòng)過(guò)緩 芬太尼廣泛應(yīng)用于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)痛 瑞芬太尼 新的短效受體激動(dòng)劑，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采

16、用持續(xù)輸注。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒(méi)有發(fā)生蓄積作用。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。舒芬太尼 鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。 瑞芬太尼哌替啶鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10，持續(xù)時(shí)間約為嗎啡的1/2-3/4，大劑量使用時(shí)可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。曲馬多非阿片類中樞止痛藥

17、，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，用藥過(guò)量會(huì)產(chǎn)生依賴， 臨床上曲馬多的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。哌替啶鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10，持續(xù)時(shí)間約為嗎啡的1/2-3鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜！ 我們規(guī)范嗎？ 有效性安全性鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜！ 我們規(guī)范嗎？ 不夠規(guī)范沒(méi)有準(zhǔn)確規(guī)范的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分鎮(zhèn)靜過(guò)深、過(guò)淺，目標(biāo)不明確忽略患者疼痛，忽略鎮(zhèn)痛不夠規(guī)范沒(méi)有準(zhǔn)確規(guī)范的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分 鎮(zhèn)靜不足VS過(guò)度鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜不足不能保證降低有害應(yīng)激不能提高患者舒適性和安全性譫妄發(fā)生率高機(jī)械通氣及入住ICU時(shí)間生長(zhǎng)、病死率增加非計(jì)劃性拔管事件增加I

18、CU不適感受比例高 過(guò)度鎮(zhèn)靜的危害 昏迷（藥物性） 呼吸抑制、呼吸道廓清、VAP 清醒延遲、拔管困難、住ICU時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用高 低血壓、心動(dòng)過(guò)緩 深靜脈血栓形成 神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄、ICU獲得性肌無(wú)力 其他：免疫抑制、腸梗阻等 鎮(zhèn)靜不足VS過(guò)度鎮(zhèn)靜 評(píng)估+監(jiān)測(cè)早期目標(biāo)導(dǎo)向適度鎮(zhèn)靜無(wú)監(jiān)測(cè)，勿鎮(zhèn)靜！評(píng)估+監(jiān)測(cè)早期目標(biāo)導(dǎo)向適度鎮(zhèn)靜杰克遜死于丙泊酚 ?!杰克遜死于丙泊酚 ?!ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理課件疼痛評(píng)分工具語(yǔ)言評(píng)估疼痛程度（VRS）視覺(jué)類同表（VAS)數(shù)字疼痛程度量表（NRS)面部表情評(píng)分法(FPS)Prince-Henry(胸腹部術(shù)后疼痛評(píng)分法）監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法（CPOT）疼痛評(píng)分工具語(yǔ)言

19、評(píng)估疼痛程度（VRS）疼痛觀察工具（CPOT評(píng)分）指標(biāo)描述分?jǐn)?shù)面部表情未觀察到肌肉緊張放松：0分表現(xiàn)為皺眉，面部肌肉緊張緊張：1分出現(xiàn)以上所有表情并雙眼緊閉痛苦貌：2分 身體運(yùn)動(dòng)安靜，無(wú)運(yùn)動(dòng)（不一定表示無(wú)疼痛）無(wú)活動(dòng)：0分運(yùn)動(dòng)慢而小心，觸碰或按摩疼痛部位，通過(guò)活動(dòng)吸引注意力 保護(hù)性：1分拉扯管道，企圖坐起或下床，四肢活動(dòng)劇烈，不聽(tīng)指令，攻擊工作人員 焦躁不安：2分四肢肌肉緊張度 （通過(guò)被動(dòng)地彎曲和伸展上肢來(lái)評(píng)估）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)阻力 放松：0分被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有阻力緊張僵硬：1分被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力非常大，無(wú)法完成動(dòng)作非常緊張僵硬：2分人機(jī)同步（針對(duì)氣管插管） 對(duì)呼吸機(jī)的順應(yīng)性呼吸機(jī)無(wú)報(bào)警，機(jī)械通氣易 呼吸機(jī)

20、耐受：0分 呼吸機(jī)報(bào)警可自動(dòng)停止 咳嗽單可耐受：1分人機(jī)不同步：機(jī)械通氣中斷，呼吸機(jī)報(bào)警頻繁 呼吸機(jī)對(duì)抗：2分或發(fā)聲（針對(duì)無(wú)氣管插管） 沒(méi)有聲音或說(shuō)話時(shí)音調(diào)正常說(shuō)話語(yǔ)調(diào)正常：0分 嘆氣或呻吟 嘆氣或呻吟：1分 哭泣或嗚咽哭泣或嗚咽：2分疼痛觀察工具（CPOT評(píng)分）指標(biāo)描述分?jǐn)?shù)面部表情未觀察到肌肉鎮(zhèn)靜評(píng)分工具 RASS評(píng)分表Ramsay評(píng)分SAS(Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分）RASS評(píng)分（鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分）MAAS（肌肉活動(dòng)評(píng)分法）定義描述評(píng)分有攻擊性對(duì)抗，有暴力行為+4非常躁動(dòng)試圖拔出胃管、氣管插管或輸液+3焦慮躁動(dòng)頻繁的無(wú)目的的活動(dòng)，人機(jī)對(duì)抗+2焦慮不安焦慮緊張但身體輕微活動(dòng)+1安靜警覺(jué)清醒自然

21、狀態(tài)0混混欲睡未全醒，對(duì)聲音刺激存在眼神交流（10秒以上）-1輕度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音刺激存在眼神交流（小于10秒）-2中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音刺激有反應(yīng)（無(wú)眼神交流）-3深度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)，但對(duì)身體刺激有反應(yīng)-4無(wú)法喚醒對(duì)聲音或身體刺激均無(wú)反應(yīng)-5鎮(zhèn)靜評(píng)分工具 RASS評(píng)分表RamsICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理課件 Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分 評(píng)分 臨床特點(diǎn)1焦慮 激動(dòng)，躁動(dòng)2合作 安靜，接受機(jī)械通氣3鎮(zhèn)靜 有反應(yīng)能力，可服從命令4入睡 刺激眉間反應(yīng)迅速5入睡 刺激眉間反應(yīng)遲緩6入睡 刺激眉間無(wú)任何反應(yīng) Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SedationAgitation Scale, SAS)分值描述定義7

22、危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SedationAgitation鎮(zhèn)靜的最佳水平：患者安靜合作 RASS評(píng)分0 -2分無(wú)循環(huán)波動(dòng)無(wú)躁動(dòng)發(fā)生及時(shí)評(píng)估調(diào)整劑量鎮(zhèn)靜的最佳水

23、平：患者安靜合作 RASS評(píng)分0 -2分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的監(jiān)測(cè)和護(hù)理一）準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度1、清醒患者的主訴是黃金標(biāo)準(zhǔn)，主動(dòng)詢問(wèn)，耐心傾聽(tīng)患者主訴疼痛部位性質(zhì)及程度2、選擇合適的評(píng)分方法，避免評(píng)分誤差 二）選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施1、去除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮或躁動(dòng)的誘因：如精神因素：壓力大、悲傷、憂郁。環(huán)境因素：氣溫、噪音、強(qiáng)光。身體因素：不良姿勢(shì)、低氧狀態(tài)2、遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，對(duì)于合并疼痛的患者，鎮(zhèn)靜之前先予以充分的鎮(zhèn)痛治療 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的監(jiān)測(cè)和護(hù)理3、根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，結(jié)合觀察工具，調(diào)整用藥劑量，及時(shí)觀察用藥效果4、鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃 為避免藥物的蓄積和藥效延長(zhǎng)，每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜，宜在

24、白天進(jìn)行，評(píng)估患者的精神和神經(jīng)功能狀態(tài)，以此減少藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間，減少入住ICU時(shí)間，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜5、加強(qiáng)宣教：告訴患者及家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時(shí)，能減少對(duì)機(jī)械通氣的人機(jī)對(duì)抗，增加舒適感3、根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，結(jié)合觀察工具，調(diào)整用藥劑量，及時(shí)觀察用三）心理護(hù)理1）每個(gè)人都需要被認(rèn)識(shí)、被尊重，也就是病人希望能被重視。因此說(shuō)，我們應(yīng)主動(dòng)與病人進(jìn)行交流，了解病人情況，經(jīng)常巡視病人，關(guān)心病人的冷熱，做到態(tài)度誠(chéng)懇，使病人產(chǎn)生信任感。 2）需要提供信息和了解 我們應(yīng)主動(dòng)介紹一些情況 如各種治療，用藥的目的等，以取 的病人的配合與合作 3）需要新鮮感 病人由于住院而與家庭和社會(huì)脫離，因此感到寂莫，惦記子

25、女等。我們 應(yīng)為病人解除煩悶，多與其溝通 ，使之能心情愉快的進(jìn)行修養(yǎng)、治療。 4）需要安全感 應(yīng)主動(dòng)介紹有關(guān)方面的知識(shí)，經(jīng)常鼓勵(lì)患者，使安全和放心 5）心理護(hù)理還應(yīng)注意病房環(huán)境所產(chǎn)生的心理效應(yīng)。因此護(hù)士要主動(dòng)幫助病人調(diào)整環(huán)境， 為病人一個(gè)良好的修養(yǎng)環(huán)境，加強(qiáng)病人房的環(huán)境管理，達(dá)到清潔、整齊、肅靜、安全、舒適。三）心理護(hù)理1）每個(gè)人都需要被認(rèn)識(shí)、被尊重，也就是病人希望能四）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及處理不良反應(yīng)，防止并發(fā)癥 1、實(shí)施常規(guī)監(jiān)護(hù) 2、呼吸抑制可能表現(xiàn)呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄積，應(yīng)密切觀察機(jī)械通氣 的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo) 3、避免過(guò)度鎮(zhèn)靜 及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，實(shí)施每日喚醒 4、低血壓 鎮(zhèn)靜初

26、期極易發(fā)生低血壓，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，心率，心律 5、尿潴留 6、皮膚瘙癢 四）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及處理不良反應(yīng)，防止并發(fā)癥 1、實(shí)施常規(guī)監(jiān)護(hù) ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理課件規(guī)范化護(hù)理查房規(guī)范化護(hù)理查房護(hù)理查房 通過(guò)病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來(lái)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。 護(hù)理查房 通過(guò)病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來(lái)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)護(hù)理查房目的與意義通過(guò)案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問(wèn)題評(píng)價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護(hù)理查房目的與意義通

27、過(guò)案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)護(hù)理查房的基本要求要有目的性我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病按護(hù)理能級(jí)分類 護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問(wèn)題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護(hù)理措施的落 實(shí)與效果2.對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問(wèn)題4.提

28、高科室護(hù)理工作質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類 護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開展項(xiàng)目等目標(biāo)： 1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn) 2.解決病人實(shí)際問(wèn)題 3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士） 的業(yè)務(wù)能力2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理知識(shí)、 護(hù)理操作技能3.解決病人實(shí)際問(wèn)題 4.完成教學(xué)大綱要求按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:護(hù)理查房的流程主查人說(shuō)明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評(píng)價(jià)、總結(jié)護(hù)理

29、查房的流程主查人說(shuō)明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說(shuō)明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長(zhǎng)補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取的護(hù)理措施護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：護(hù)理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中

30、級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）護(hù)理查房的實(shí)施1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等護(hù)理查房的實(shí)施護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、主持者：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。 以解決患者實(shí)際問(wèn)題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：呼吸機(jī)