人工肱骨關節(jié)置換術

1、關于人工肱骨關節(jié)置換術第1頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四肩關節(jié)置換假體發(fā)展的歷史追溯1893 年 Pean 等為 1 例肩關節(jié)結核性關節(jié)炎患者實施的半肩關節(jié)置換術，術后患者患肩疼痛緩解、功能改善，隨后 Neer于 1955 年報道了半肩關節(jié)置換術用于治療近端肱骨骨折的手術效果。 1974 年，Neer同時應用高分子聚乙烯關節(jié)盂假體和人工肱骨頭假體， 現(xiàn)代意義上的全肩關節(jié)置換術誕生。 隨后手術技術、工藝技術等進步設計出各種各樣更加符合生物力學的逆向型肩關節(jié)假體，并隨著肩關節(jié)置換術的發(fā)展，常見各類假體并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，包括術中肱骨骨折；假體松動；應力屏蔽并導致骨量丟失；

2、外傷性假體周圍骨；嚴重的軸-頭部畸形；肱骨柄組件周圍骨質排列紊亂致修復解剖性旋轉中心失??； 在翻修的病例中不能取出有柄的假體組件、術中骨折、骨水泥難以取出等。 2004 年，無柄肩關節(jié)置換術誕生，現(xiàn)在一直在推廣運用中。第2頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四人工肱骨骨頭置換術定義 人工肱骨骨頭置換術是對由于肱骨近端復雜性骨折、移位嚴重而無法重建的肱骨頭使用人工假體置換的治療方法。 目的是切除病灶，清楚疼痛，恢復關節(jié)的活動與原有的功能。第3頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 肱骨近端復雜性骨折是指肱骨外科頸及其以上部位的骨折，波及外科頸、大小結節(jié)、解

3、剖頸或肱骨頭，常發(fā)生肱骨頭脫位，部分病人同時合并肱骨頭粉碎，少數(shù)合并臂叢神經損傷； 以老年女性多見第4頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四相關解剖 肩關節(jié)是一種球窩關節(jié)，球的部分由肱骨的近端呈球狀的肱骨頭組成，窩的部分由肩胛骨凹陷的關節(jié)盂組成。 由關節(jié)軟骨、肌腱、韌帶、關節(jié)囊、肌肉組成以提供支持和穩(wěn)定作用，并使肩關節(jié)活動自如。肩關節(jié)的活動度依賴肱骨頭和關節(jié)盂之間合適的關節(jié)關系 。第5頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四肱骨頭小結節(jié)大結節(jié)肱骨干肩袖的肌肉和韌帶把肱骨頭緊緊地拉緊在關節(jié)窩處，使我們的關節(jié)強壯而靈活。第6頁，共33頁，2022年，5月20日

4、，20點55分，星期四 肱骨骨頭置換的指針： 年齡在60歲以上、明顯骨質疏松肱骨頭塌陷、關節(jié)面破壞大于40%四部分骨折伴有肱骨頭粉碎或脫位 移位的肱骨解剖頸骨折、術前評 估肱骨頭出現(xiàn)壞死幾率高者 第7頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四肱骨骨頭置換的指針： 肱骨頭塌陷、關節(jié)面破壞大于40%第8頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四肩袖和三角肌功能均喪失一二三四禁忌癥近期或急性感染關節(jié)伴隨有神經性病變全身多發(fā)損傷，有生命危險者。第9頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四術前評估 MRI能讓醫(yī)生看清肩袖的肌肉和韌帶。如果肩袖沒有損傷，那

5、么病人就有更大的機會能在術后恢復肩關節(jié)的力量和運動能力。MRI還可以顯示骨壞死的任何區(qū)域。 X-射線得到的是骨頭的影像。它們能顯示骨刺，肱骨頭或關節(jié)窩的骨折或是缺失，以及由于軟骨和骨的磨損而導致的關節(jié)狹窄。X-射線也可以幫醫(yī)生為病人選擇合適的假體。第10頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 術前評估第11頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四手術步鄹簡述肌腱縫合線固定結節(jié)研銼肱骨髓腔擴髓、試假體試模放置骨水泥，放假體脫位肩關節(jié)、截骨第12頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四手術入路手術入路選擇三角肌胸大肌肌間溝入路。 標記鎖骨、肩

6、峰及喙突，作切口標記線。它始自鎖骨，剛處于喙突外側，逐步延長，沿三角胸大肌溝， 直至肱骨中段三角肌附著處。切口將按此線進行切開第13頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 脫位肱骨頭 利用拉鉤使其充分暴露,仔細識別增生的骨贅。增生的骨贅一定要仔細清除干凈。第14頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四截骨 要在肩關節(jié)外旋20-35度進行肱骨頭截骨。截骨面與肱骨軸線成45-50度夾角。如右圖所示。第15頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 截骨線要精確的控制在肩 袖在大結節(jié)的附著點上方 第16頁，共33頁，2022年，5月20日，20點

7、55分，星期四軟鉆開髓研銼肱骨髓腔 選擇合適尺寸的鈍頭錐形髓銼,裝上T型手把，銼頭尺寸按1毫米遞進，逐步換銼頭，直到要銼掉皮質骨。這些銼頭都是鈍頭的，以幫助銼頭深入，并避免穿入皮質骨，銼好后去除銼頭及T型手把。第17頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 試模 把假體模具與肱骨頭相比來選擇假體尺寸。然后把選好的假體頭模具按放在肱骨干模具上，并再次與自然肱骨頭每個方位相比去除模具頭。第18頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四髓腔銼擴髓試裝假體第19頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 在二頭肌溝內側壁鉆兩個孔，再在二頭肌溝外側的肱骨

8、干上,鉆34個孔,用根肌腱縫合線，穿過每一個孔第20頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四沖洗髓腔第21頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四向髓腔內注入骨水泥第22頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四置入假體用擊頭器將假體打入第23頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四清除溢出的骨水泥復位肩關節(jié)第24頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 結節(jié)部重新復位固定骨水泥熟化后，用取下的肱骨頭部的松質骨作植骨，放在骨干上部，及假體周圍和大小結節(jié)重新固定的地方。 將咬下的松質骨植骨，皮質骨留下送病理第

9、25頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四手術置入假體的要點假體安放高度/角度 過深 會導致肩關節(jié)下方不穩(wěn)引起肩關節(jié)外展90以上后的活動功能喪失；過淺 則會發(fā)生肩關節(jié)撞擊和肩袖功能受限。 后傾角度過小 容易導致肩關節(jié)前方不穩(wěn)； 過大 則后方不穩(wěn)。 第26頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四手術置入假體的要點高度/后傾角 國內大多研究高出大結節(jié)6 8 mm， 國外研究認為應高出10 16 mm最有利 于肱盂關節(jié)活動度的康復。 后傾角為35 45。參考：(1) 肱骨髁間軸作為標志；(2)結節(jié)間溝作為標志。術中以大、小結節(jié)間溝作為解剖標志雖然有較好的定位價值

10、，但骨折后此解剖結構大多遭破壞，解剖上結節(jié)間溝遠端較近端內旋，因此術中參考殘留結節(jié)間溝放置假體可能會造成過度后傾。我們認為更為可靠的方法是以肱骨髁間軸為標志同時參考結節(jié)間溝確定后傾角。 第27頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 手術的要點-肩袖重建 肱骨頭的關節(jié)面是肩胛盂的3倍 盂肱關節(jié)面有3種接觸類型，為點狀、面狀和周邊接觸。肩袖-肩關節(jié)有旋轉、滑動、滾動、漂浮3種運動形式存在。第28頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 手術的要點-肩袖重建 肩袖的解剖復位(尤其是大結節(jié))對術后肩關節(jié)的功能會更好。肩袖復位時同時注意保護軟組織，利于肩袖、結節(jié)骨性

11、愈合 第29頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 手術的要點-肩袖重建 把肌腱縫合線橫行穿過結節(jié)部及肱骨假體的孔中。同時利用縫線來使大、小結節(jié)復位和穩(wěn)定，用手法使它包圍假體，并處于正確位置。 使結節(jié)與肱骨近端骨干重疊以造成骨性愈合。第30頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四小結 肩關節(jié)作為人體活動度最大的關節(jié)，對于人體的上肢功能非常重要，它的損傷或關節(jié)疾病往往會嚴重影響生活質量。人工肱骨頭置換術是目前治療肱骨頭粉碎性骨折、肱骨上端腫瘤、肱骨頭壞死等疾病的有效方法之一，既達到了保留肢體，又可獲得肩關節(jié)活動功能，并能顯著提高患者的生活質量。第31頁，共33頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 小結正確放置肱骨頭假體是平衡周圍軟組織張力和維持肩關節(jié)穩(wěn)定的基礎。 后傾角度為 3040， 高度：太高-肩峰撞擊-肩外展， 太低-成肩關節(jié)脫位，建議術前測