房顫一站式消融左心耳封堵

房顫左心耳封堵流程注意事項1鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院(

CHADS-VASc評分≥2

)非瓣膜性房顫

+

高中風(fēng)風(fēng)險滿足以下任一描述有華法林應(yīng)用禁忌證或無法長期服用華法林中度腎功能不全能服用抗凝藥不經(jīng)常旅行或運(yùn)動認(rèn)知能力差的患者（易忘服藥或服藥過量）愿服用抗凝藥不HAS-BLED評分≥3分出血傾向和有出血史的患者有

PCI

史需要抗凝聯(lián)合抗血小板的患者出血風(fēng)險高左心耳封堵手術(shù)的患者選擇4鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院Agenda31.

房顫一站式適應(yīng)癥2.左心耳封堵手術(shù)流程3.Q&A鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院*HuDY.JAmCollCardiol.

2008;52:865-8.中國是房顫患病大國房顫總患病率為0.77

80歲以上人群患病率則達(dá)到30

非瓣膜房顫占房顫的大部分?

預(yù)計全國房顫患病人數(shù)約1000萬?

房顫相關(guān)卒中相比于非房顫：死亡率2倍，醫(yī)療費(fèi)用1.5倍中國不同年齡段人群房顫發(fā)生風(fēng)險中國不同年齡段人群房顫發(fā)生率非房顫患者卒中風(fēng)險5

X>房顫患者卒中風(fēng)險房顫現(xiàn)狀4鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院高復(fù)發(fā)率血栓栓塞預(yù)防不夠，抗凝治療不足第一年累計復(fù)發(fā)率高達(dá)6.9%高病死率卒中是長期致殘的首要原因，也是房顫病人第三大死因第一年死亡率高達(dá)50%高致殘率我國房顫發(fā)病率0.8%，估計有房顫病人800萬-1000萬第一年嚴(yán)重致殘率高達(dá)73%房顫所致腦卒中發(fā)病特點(diǎn)房顫危害三高73%50%6.9%5鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院左心耳封堵術(shù)是在非瓣膜性房顫患者90%臨床相關(guān)血栓起源于左心耳的基礎(chǔ)上提出的。左心耳收縮能力以及血流速度峰值降低均是血栓栓塞風(fēng)險增加的獨(dú)立判斷因素；患者血栓栓塞的風(fēng)險也跟左心耳形態(tài)有關(guān)，不同形態(tài)的左心耳形成血栓的概率不同；房顫患者血栓管理——卒中預(yù)防的核心6鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院房顫患者血栓管理——卒中預(yù)防的核心血栓成型前兆血栓心房內(nèi)的血液不能正常地泵出滯留的血液會凝固成血塊血塊由心臟流去腦部血塊阻塞腦血管7鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院房顫引起血液滯留在左心耳滯留的血液逐漸形成血栓血栓從左心耳脫落，進(jìn)入動脈系統(tǒng)血栓滯留在大腦的血管中，限制血液流動，引起卒中1234左心耳封堵：一次性解決房顫患者的血栓管理10左心耳封堵術(shù)通過封堵左心耳，預(yù)防左心耳內(nèi)血栓脫落，從而降低缺血性腦卒中和全身性栓塞事件的發(fā)生。鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院2015年TCT大會上，施瓦辛格先生作為接受左心耳封堵的患者代表向發(fā)明這項技術(shù)心臟病專家表示了由衷的感謝！——阿諾德·施瓦辛格（工作原因，不愿長期口服抗凝藥）左心耳封堵適應(yīng)癥如何選擇？左心耳封堵適應(yīng)癥選擇11鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院卒中和出血風(fēng)險的評估方法12鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院左心耳封堵術(shù)適應(yīng)癥-中國指南2018年中國房顫指南中將左心耳封堵術(shù)列為Ⅱa類適應(yīng)癥，對于

CHA2DS2-VASC評分≥2的非瓣膜性房顫患者，如具下列情況之一，可行左心耳封堵術(shù):不適合長期規(guī)范抗凝治療；長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件;HAS-BLED

評分≥3。13鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院2016年美國醫(yī)保確認(rèn)，符合如下條件的左心耳封堵裝置植入屬于醫(yī)保支付范圍：適合接受左心耳封堵患者的CHA2DS2-VASc評分≥3；患者應(yīng)能接受短期華法林治療，不能接受長期抗凝治療；患者與非介入醫(yī)生充分溝通治療方案選擇。左心耳封堵術(shù)適應(yīng)癥——美國醫(yī)保14通過評分來篩選高卒中風(fēng)險鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院左心耳封堵適應(yīng)癥匯總同時有

PCI史需要抗凝聯(lián)合抗血小板的患者>75-80

歲以上的房顫患者認(rèn)知能力差的患者（存在忘服藥或易服藥過量的患者）易摔倒的患者無法長期服用抗凝藥物的患者出血傾向和有出血史的患者合并中度腎功能不全的患者已有卒中史的患者①

房顫發(fā)生時間＞3個月，陣發(fā)性/持續(xù)性房顫，或是長期持續(xù)性和永久性非瓣膜房顫患者②＞18歲；③CHA2DS2-VAS評分≥2分；④HAS-BLED評分≥3分；⑤可長期服用氯吡格雷和阿司匹林；⑥有華法林應(yīng)用禁忌證或無法長期服用華法林。還需特別留意15鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院左心耳封堵禁忌癥匯總臨床診斷如下不建議施左心耳封堵術(shù):① 左心房內(nèi)徑＞65mm、經(jīng)TEE發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓/左心耳濃密自發(fā)顯影，左房內(nèi)存在附壁血栓形成② 升主動脈/主動脈弓處存在復(fù)雜可移動/破裂/厚度＞4mm的動脈粥樣硬化斑塊者③ 心功能IV級（紐約心功能分級）④ 心超檢測LVEF＜35%患者⑤ 有明顯的二尖瓣狹窄（瓣口面積≤2cm2）⑥ 有明顯的且原因不明的心包積液（≥4mm）⑦ 左心耳已被切除⑧ 人工心臟機(jī)械瓣膜置換手術(shù)后⑨ 對金屬鎳鈦合金，阿司匹林，氯吡格雷，肝素過敏或禁忌⑩ 高風(fēng)險的卵圓孔未閉患者

（一站式LAAC/PFO封堵除外）排除臨床禁忌16鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院Agenda171.左心耳封堵適應(yīng)癥2.左心耳封堵手術(shù)流程3.Q&A鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院手術(shù)流程及用藥策略18鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院手術(shù)流程19鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院左心耳封堵關(guān)鍵步驟左心耳鞘管操作2房間隔穿刺1封堵器表面內(nèi)皮化4即刻封堵320鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院主要步驟房間隔穿刺鞘導(dǎo)航與操控封堵器展開封堵器釋放條件位置錨定大小

(壓縮后)封堵器械收回

(必要時)器械釋放后評估術(shù)后用藥術(shù)后45天復(fù)查封堵效果Step 01手術(shù)器械準(zhǔn)備Step 02術(shù)前TEE評估多態(tài)性

(左心耳形態(tài)及注意事項)左心耳評估

(適用病人及左心耳直徑測量)Step 03術(shù)中操作過程Step 04術(shù)后評估21鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院Step

01.

手術(shù)器械準(zhǔn)備靜脈穿刺包：任選穿房間隔系統(tǒng)（TAS）：標(biāo)準(zhǔn)0.035”導(dǎo)絲：J彎，加硬，加長豬尾巴導(dǎo)管：6F造影劑術(shù)前準(zhǔn)備:

基礎(chǔ)TTE/TEE檢查推薦INR<2.0AHA指南推薦抗生素預(yù)防手術(shù)耗材50ml螺紋注射器，3聯(lián)3通，帶點(diǎn)滴腔和無菌管加壓鹽水袋WATCHMAN導(dǎo)引系統(tǒng)(WAS)：導(dǎo)引鞘帶擴(kuò)張鞘WATCHMAN輸送系統(tǒng)(WDS)：帶預(yù)裝裝置心包穿刺包14-16F可回收環(huán)長鞘等22鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院左心耳/左心房內(nèi)血栓確認(rèn)SludgeStep

02.

術(shù)前TEE評估Sec23Thrombus鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院確認(rèn)心包積液基線情況，以備術(shù)后復(fù)查Step

02.

術(shù)前TEE評估24鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院左心耳開口測量Step

02.

術(shù)前TEE評估25鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院左心耳開口形態(tài)不規(guī)則，3D

TEE下可觀察左心耳開口形態(tài)；26Step

02.

術(shù)前TEE評估鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院風(fēng)向標(biāo)型左心耳首要特點(diǎn)為主葉深度大雞翅型左心耳首要特點(diǎn)為主葉上左心耳開口下段有銳利的彎曲菜花型左心耳首要特點(diǎn)為深度較淺，但是內(nèi)里結(jié)構(gòu)復(fù)雜仙人掌型左心耳首要特點(diǎn)為心耳主葉明確，主葉上有眾多二級分葉TEE下左心耳形態(tài)不規(guī)則：27Step

02.

術(shù)前TEE評估鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院Step

03.

術(shù)中操作過程保證鞘管操作同軸性，房間隔穿刺點(diǎn)推薦偏下偏后；推薦使用食道超聲雙房切面和主動脈短軸切面來確認(rèn)穿刺位點(diǎn)穿刺針的塑形

：

比穿刺卵圓窩時塑形角度大28I.

房間隔穿刺鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院超聲指導(dǎo)下的雙平面定位穿刺點(diǎn)。雙腔平面(90-110o)判斷穿刺點(diǎn)上下,穿刺盡量選擇下部29Step

03.

術(shù)中操作過程鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院短軸平面(45o)判斷前后,穿刺點(diǎn)盡量選擇后部順鐘向旋轉(zhuǎn)穿刺針可以是針尖偏向靠后的位置30超聲指導(dǎo)下的主動脈短軸切面定位穿刺點(diǎn)。Step

03.

術(shù)中操作過程鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院31onfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistribute

Externally超聲指導(dǎo)下的房間隔穿刺點(diǎn)選擇。冠狀竇標(biāo)測電極輔助定位及跳躍感。Step

03.

術(shù)中操作過程鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院II.

導(dǎo)引鞘管操作Swartz鞘通過房間隔術(shù)中抗凝：術(shù)中ACT水平控制在

200-300秒，每公斤體重100單位肝素，術(shù)中每30分鐘測量ACT水平。術(shù)中左房壓：確保左房壓>10mmHg,防止因?yàn)樾g(shù)前容量不足而導(dǎo)致的左心耳測量值偏小。32穿間隔后造影器械穿過左房后注意事項：Step

03.

術(shù)中操作過程鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院II.

導(dǎo)引鞘管操作送導(dǎo)絲至LSPV交換鞘管（通過導(dǎo)絲）Step

03.

術(shù)中操作過程33鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院交換豬尾 LAA肝位造影豬尾導(dǎo)管放置在LSPV，導(dǎo)引鞘后撤至接近房隔水平，緩慢后撤豬尾導(dǎo)管，待豬尾導(dǎo)管的頭端出現(xiàn)向下的跳躍，逆鐘向旋轉(zhuǎn)前送豬尾導(dǎo)管，進(jìn)入左心耳。在豬尾導(dǎo)管的輔助下遞送導(dǎo)引鞘管，無豬尾，不前進(jìn)！Step

03.

術(shù)中操作過程34鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院35DisplayorDistribute

Externally外鞘標(biāo)記帶預(yù)裝器械長度21mm20.2mm24mm22.9mm27mm26.5mm30mm29.4mm33mm31.5mm不透射線標(biāo)記環(huán)用以確認(rèn)在左心耳內(nèi)器械的初始位置和深度導(dǎo)引鞘操作Step

03.

術(shù)中操作過程鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院36ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistribute

Externally導(dǎo)引鞘定位-進(jìn)輸送鞘豬尾保護(hù)進(jìn)鞘定位進(jìn)傳輸鞘MARK環(huán)重合Step

03.

術(shù)中操作過程鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院回撤外鞘，與遞送鞘咬合37Step

03.

術(shù)中操作過程鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院III.

封堵器展開緩慢平穩(wěn)地展開器械(最少3-5秒)；觀察器械遠(yuǎn)端，防止釋放位置前跳；展開過程中，禁止向前推動內(nèi)芯；術(shù)中調(diào)整，只能后退，不能前進(jìn)封堵器肩部展開過程中，封堵器肩部保持在水印線以內(nèi)Step

03.

術(shù)中操作過程38鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院術(shù)中操作——封堵器釋放

PASS原則器械釋放之前，以下超聲心動圖的條件必需滿足位置Position

–器械放置于左心耳口部或稍遠(yuǎn)的位置錨定

Anchor–

固定錨已經(jīng)嵌入左心耳壁

/器械穩(wěn)定尺寸

Size–

器械相對原尺寸壓縮8-20%封堵Seal

–左心耳所有分葉都被封堵住，殘余分流＜5mm如有必要，器械可以部分或者全部收回39Step

03.

術(shù)中操作過程鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院封堵器的PASS原則Anchor

錨定固定錨已經(jīng)嵌入左心耳壁

/

器械穩(wěn)定Size

尺寸器械相對原尺寸壓縮

8-20%Position位置器械放置于左心耳口部或稍遠(yuǎn)的位置Seal

封堵器械封堵良好，殘余分流不超過5mm40鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院NotCopy,DisplayorDistribute

ExternallyFixationanchorsengageLAA

wall41PASS原則之器械位置

–

理想狀況Step

03.

術(shù)中操作過程鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院PASS原則之牽拉試驗(yàn)止血閥如果器械滑動到不可接受的位置，或者壓縮不夠，那么器械需要收回重新放置；如果穩(wěn)定性存疑，推薦多次穩(wěn)定性測試測量穩(wěn)定性，溫和的回抽釋放手柄，然后松開，觀察與原位置的變化；釋放手柄軸芯Step

03.

術(shù)中操作過程42鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院20.8壓縮比–

器械應(yīng)當(dāng)被壓縮10-20%，30%以內(nèi)亦可接受。PASS原則之壓縮比在TEE下無法清晰可視器械邊界或者沒有測量器械最寬直徑以上兩種情況均可能導(dǎo)致壓縮測量值偏高NotatwidestdiameterDevicebordernot

clearThreadedInsert

partlyvisibleStep

03.

術(shù)中操作過程43鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院PASS原則之殘余分流?

器械周圍無殘存血流(

jet<5mm)Step

03.

術(shù)中操作過程44鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院如果4個器械釋放條件都達(dá)到了，則可以釋放;逆時針旋轉(zhuǎn)釋放手柄3-5圈.Step

03.

術(shù)中操作過程45鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院封堵器回收全回收——器械放置太淺裝置突出超過器械長度1/3，導(dǎo)致受壓不夠，器械不穩(wěn)多角度確認(rèn)46半回收——器械放置太深可能導(dǎo)致左心耳瓣葉覆蓋不全，封堵不完全以及有殘存血流>5mm多平面確認(rèn)Step

03.

術(shù)中操作過程鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院術(shù)中操作要點(diǎn)合適的器械選擇首先來自于合適的測量（8~20%

or

+4~6mm）通常目前WATCHMAN器械選擇測量的方式是：超聲多角度測量和術(shù)中DSA造影測量；超聲測量務(wù)必多角度（三維測量更佳）Step

03.

術(shù)中操作過程47鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院重點(diǎn)：器械沖洗器械選擇后，沖洗前，充分牽拉連接鋼芯，確保封堵器連接緊密；器械預(yù)沖，使用肝素鹽水充分排氣，將傘器前端與前端標(biāo)記對齊。牽拉鋼芯驗(yàn)證連接緊密性48Step

03.

術(shù)中操作過程鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院豬尾保護(hù)進(jìn)導(dǎo)引鞘DSA屏幕畫出左心耳心耳形態(tài)水印，明確鞘管的安全區(qū)域；固定好豬尾導(dǎo)管，雙手操作WAS傳輸鞘管前進(jìn)，遇有阻力停止前行，適時通過豬尾導(dǎo)管冒煙；（逆鐘向轉(zhuǎn)到向前向上；順鐘向轉(zhuǎn)向后向下）Step

03.

術(shù)中操作過程49鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院封堵器回收（半回收/全回收）對于定位不理想的，WATCHMAN可回收，調(diào)整后重新定位釋放。收回之前少許推進(jìn)鞘系統(tǒng)；穩(wěn)定內(nèi)芯，緩慢推進(jìn)外鞘，回收封堵器；避免在器械收回過程中推動器械；右手單手操作，拇指推送鞘系統(tǒng)，左手穩(wěn)定鞘系統(tǒng)。Step

03.

術(shù)中操作過程50鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院患者需要術(shù)后服用華法林至少45