產(chǎn)科主要診斷選擇

1、關(guān)于產(chǎn)科主要診斷的選擇第1頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四出院診斷的概念患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁出院診斷時要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。 第2頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四主要診斷選擇規(guī)則總則 對患者健康危害最大消耗醫(yī)療資源最多 住院時間最長 外科主要診斷一般與主要手術(shù)相對應(yīng)產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病 患者一次住院只能有一個主要診斷。 第3頁，共16頁，2022年，5月20日，1

2、8點19分，星期四疾病診斷的填寫順序主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。第4頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的選擇主要診斷的選擇是對妊娠、分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥情況的選擇，也就是選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥。分娩伴絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。第5頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四產(chǎn)科主要診斷選擇應(yīng)該注意的問題1. 應(yīng)以危及母嬰生命安全的問題為主要診斷例如:前置胎盤大出血、產(chǎn)科DI

3、C、胎兒宮內(nèi)窘迫(嚴(yán)重)2. 應(yīng)以投入醫(yī)療力量最大,花費醫(yī)療精力最多的問題為主要診斷例如:產(chǎn)時出血、梗阻性分娩情況3. 剖腹產(chǎn)應(yīng)以手術(shù)指征為主要診斷例如:臀位、骨盆畸形、胎兒宮內(nèi)窘迫第6頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四產(chǎn)科主要診斷選擇應(yīng)該注意的問題4. 妊娠期合并癥與分娩期合并癥相比應(yīng)以分娩期的合并癥為主要診斷例如:妊娠高血壓綜合征、貧血、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩5. 在眾多的合并癥中選擇相對較為嚴(yán)重的合并癥為主要診斷例如:胎膜早破、臍帶繞頸(松) 、臍帶過長、帆狀胎盤,應(yīng)選擇胎膜早破第7頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四產(chǎn)科主要診斷選擇應(yīng)該注意的問題

4、6. 以影響分娩過程的情況為主要診斷例如:巨大兒、臍帶繞頸(緊)7. 梗阻性分娩進(jìn)行產(chǎn)科干預(yù)的情況例如:持續(xù)性枕橫位、枕后位第8頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四舉例例1：臨床診斷：孕1產(chǎn)1孕37周已產(chǎn)LOA 前置胎盤 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血主要診斷：前置胎盤伴出血其他診斷：孕1產(chǎn)1孕37周已產(chǎn)LOA 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血第9頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四舉例例2：臨床診斷：孕1產(chǎn)1孕39周已產(chǎn)LSA全臀臀位 臍帶繞頸主要診斷：臀位其他診斷：孕1產(chǎn)1孕39周已產(chǎn)LSA全臀 臍帶繞頸第10頁，共16頁，2022年，5月20日，18

5、點19分，星期四其他診斷的概念 其他診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。 (其他診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。)并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。 第11頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四其他診斷填寫原則 1、填寫其他診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入

6、院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi)。 第12頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四其他診斷填寫原則 4、如果既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD-10編碼Z80-Z87對應(yīng)的病史可以作為其他診斷5、除非有明確臨床意義，異常所見（實驗室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）應(yīng)該填寫在其他診斷，但無需編碼上報。如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常所見在寫入其他診斷的同時要求編碼上報。6、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。第13頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四判斷方法病情嚴(yán)重度是否使用或考慮使用不同的檢查方法增加了護(hù)理量對其進(jìn)行了診斷或治療需要密切觀察導(dǎo)致護(hù)理計劃變更第14頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四診斷依據(jù)病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定的要求，體現(xiàn)衛(wèi)生部臨床路徑的要求病案首頁中的診斷在病歷中必須有相關(guān)的診斷依據(jù)：病史（現(xiàn)在史、既往史、家族史、個人史），病程記錄，檢查報告，化驗報告等。病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診。對