ANCA相關(guān)小血管炎優(yōu)秀課件

1、ANCA相關(guān)性血管炎 (AAV)祖 寧ANCA相關(guān)性血管炎 (AAV)內(nèi) 容血管炎的定義和分類ANCA的檢測(cè)和意義AAV的概述 WG MPA CSS幾種特殊類型的AAVAAV的治療內(nèi) 容血管炎的定義和分類血管炎是發(fā)生在血管壁的炎癥，炎癥細(xì) 胞可以是中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞或者肉芽腫形成血管炎是發(fā)生在血管壁的炎癥，炎癥細(xì) 胞可以是中性粒臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點(diǎn)不同而表現(xiàn)各異:常累及全身多個(gè)系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟器功能障礙，常累及的部位為皮膚、腎臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等，但也可局限于某一臟器。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，變化多樣，大多數(shù)屬疑難雜癥。系統(tǒng)性血管炎臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理

2、特點(diǎn)不同而表現(xiàn)各血管炎的分類模擬圖血管炎的分類模擬圖血管炎的分類樹狀圖血管炎的分類樹狀圖三小血管的血管炎 1. 韋格納肉芽腫* 累及呼吸道的肉芽腫性炎癥，涉及到小到中血管的壞死性血管炎（如毛細(xì)血管、微小靜脈、微小動(dòng)脈、動(dòng)脈），壞死性腎小球腎炎多見。 2. Churg-Strauss綜合征*（變應(yīng)性肉芽腫性血管炎）累及呼吸道的高嗜酸細(xì)胞肉芽腫性炎癥，涉及到小到中等大小血管的壞死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸細(xì)胞血癥。 3. 顯微鏡下多血管炎* 累及小血管（毛細(xì)血管、微小靜脈、或微小動(dòng)脈）的壞死性血管炎，很少或無免疫物沉積，也可能涉及小及中等動(dòng)脈。壞死性腎小球腎炎很多見，肺的毛細(xì)血管炎也常發(fā)生。*：

3、和ANCA密切相關(guān)1994 Chapel Hill 會(huì)議關(guān)于系統(tǒng)性血管炎的命名及定義三小血管的血管炎 1. 韋格納肉芽腫* 累及呼吸道的疾 病 分 布 歐洲年發(fā)病率：WG 5-10/100萬，MPA 6-8/100萬，CSS 1-3/100萬 我國發(fā)病呈逐漸增加趨勢(shì)，和對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高有關(guān)，MPA WG CSS疾 病 分 布 內(nèi) 容血管炎的定義和分類ANCA的檢測(cè)和意義AAV的概述 WG MPA CSS幾種特殊類型的AAVAAV的治療內(nèi) 容血管炎的定義和分類抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 Antineutrophil cytoplasmic antibody ANCA1982年，Davies，節(jié)段性壞死

4、性腎小球腎炎1985年，van der Wouder，韋格納肉芽腫1988年，F(xiàn)alk，系統(tǒng)性血管炎和壞死性新月體腎小球腎炎1989年，Targen，炎性腸病2007年，13th International ANCA Workshop抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 Antineutrophil cytANCA的抗體譜靶細(xì)胞：中性粒細(xì)胞 單核細(xì)胞靶抗原：胞質(zhì)中的顆粒蛋白酶中性粒細(xì)胞胞漿的嗜天青顆粒(azurophil granules)單核細(xì)胞胞漿中的溶菌酶(lysozyme)ANCA的抗體譜靶細(xì)胞：中性粒細(xì)胞 單核細(xì)胞ANCA靶抗原在中性粒細(xì)胞胞漿中的分布嗜天青顆粒特異性顆粒胞漿蛋白酶3(PR3)乳鐵蛋

5、白(LF)a-烯醇酶髓過氧化物酶(MPO)溶菌酶(LYS)催化酶Catalase殺菌/通透性增高蛋白(BPI)肌動(dòng)蛋白(actin)人白細(xì)胞彈性蛋白酶(HLE)組織蛋白酶G(CG)溶菌酶(LYS)天青殺素(AZU)防御素(DEF)b-葡萄糖醛酸酶(b-glucuronidase)人溶酶體相關(guān)膜蛋白2(H-LAMP2)ANCA靶抗原在中性粒細(xì)胞胞漿中的分布嗜天青顆粒特異性顆粒胞應(yīng)用乙醇固定的白細(xì)胞制備的抗原底物片，IIF主要表現(xiàn)兩種陽性熒光模型： C-ANCAP-ANCA應(yīng)用乙醇固定的白細(xì)胞制備的抗原底物片，IIF主要表現(xiàn)兩種陽性血清抗體熒光素標(biāo)記的抗免疫球蛋白細(xì)胞核細(xì)胞漿載片間接免疫熒光檢測(cè)的

6、原理血清抗體熒光素標(biāo)記的抗免疫球蛋白細(xì)胞核細(xì)胞漿載片間接免疫熒光ANCA檢測(cè)注意事項(xiàng)僅用IIF法檢測(cè)ANCA而無抗原檢測(cè)，降低了ANCA對(duì)疾病診斷的特異性用IIF法檢測(cè)ANCA時(shí)，未能嚴(yán)格排除ANA的干擾，出現(xiàn)假陽性結(jié)果需IIF（篩選）和ELISA（確定）聯(lián)合檢測(cè)ANCA檢測(cè)注意事項(xiàng)僅用IIF法檢測(cè)ANCA而無抗原檢測(cè)，降與ANCA相關(guān)的疾病系統(tǒng)性血管炎：WG、MPA、CSS結(jié)締組織?。篠LE、RA、SSc 、SS 自身免疫性肝病：AIH，PBC，PSC腎炎：新月體腎炎、原發(fā)性局灶型壞死性腎小球腎炎炎性腸?。簼冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病感染、阿米巴肝膿腫 與ANCA相關(guān)的疾病系統(tǒng)性血管炎：WG、MP

7、A、CSSC-ANCA/PR3-ANCA在系統(tǒng)性血管炎中的分布C-ANCA/PR3-ANCA在系統(tǒng)性血管炎中的分布P-ANCA/MPO-ANCA在系統(tǒng)性血管炎中的分布P-ANCA/MPO-ANCA在系統(tǒng)性血管炎中的分布不典型ANCA在相關(guān)疾病中的分布aANCA抗原包括：BPI、LYS等不典型ANCA在相關(guān)疾病中的分布aANCA抗原包括：BPI和ANCA陽性血管炎相關(guān)的藥物丙硫氧嘧啶(PTU)肼苯噠嗪別嘌醇頭孢噻肟INF-a美滿霉素青霉胺苯妥英甲巰咪唑類視黃醇噻嗪可卡因和ANCA陽性血管炎相關(guān)的藥物丙硫氧嘧啶(PTU)青霉胺ANCA與原發(fā)性小血管炎對(duì)AAV診斷的特異(72.5%)和敏感(98.4

8、%) PR3-ANCA/MPO- ANCA滴度多與病情正相關(guān)ANCA陰性的AAV，依靠臨床、其它實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理學(xué)檢查腎、肺、上呼吸道和支氣管活檢對(duì)診斷很有幫助ANCA與原發(fā)性小血管炎對(duì)AAV診斷的特異(72.5%)和敏ANCA對(duì)AAV的病理作用1. 細(xì)胞因子,如IL-8、IL-1和TNF等刺激中性粒細(xì)胞,細(xì)胞漿內(nèi)PR3、MPO轉(zhuǎn)移到細(xì)胞表面,并與ANCA相結(jié)合,使細(xì)胞表面表達(dá)粘附分子;2. ANCA與PR3、MPO等抗原物質(zhì)相互作用,致中性粒細(xì)胞脫顆粒,釋放RP3、MPO、HLE，活化氧基和一氧化氮(NO)及其衍生物等,導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷,引起血管炎。ANCA對(duì)AAV的病理作用內(nèi) 容血管炎

9、的定義和分類ANCA的檢測(cè)和意義AAV的概述 WG CSS MPAAAV的治療內(nèi) 容血管炎的定義和分類AAV的概述少見病主要是老年人發(fā)病呼吸道和腎臟最常受累可致死亡或者器官的慢性功能不全40%的患者在發(fā)病6個(gè)月以后才診斷，10%的患者診斷延誤一年以上AAV的概述少見病AAV的靶器官腎 (最常見) 75%90%肺 50%皮膚 33%CNS 25%AAV的靶器官腎 (最常見) 75%90%WG流行病學(xué)該病男性女性，中年人多發(fā)，85%的患者大于15歲，40 50歲是本病的發(fā)病高峰，患者的平均年齡是41歲。WG 97%的患者是高加索人，3%為其他種族。WG在我國的發(fā)病情況目前尚無統(tǒng)計(jì)資料WG流行病學(xué)W

10、G基本特性韋格納肉芽腫是一種壞死性肉芽腫性血管炎，病變累及小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動(dòng)脈典型的韋格納肉芽腫三聯(lián)征是指累及上呼吸道、肺及腎的病變，無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫病理以血管壁的炎癥為特征，通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。WG基本特性韋格納肉芽腫是一種壞死性肉芽腫性血管炎，病變累及WG的病因具體病因不明，可能無獨(dú)立的致病因素遺傳易感性家族聚集HLA-DPB1 環(huán)境因素感染因素病毒：EBV、細(xì)小病毒B19 (parvoviral B19) 、CMV等 細(xì)菌 ：金葡菌吸入或接觸有害的化學(xué)物質(zhì)：硅吸入WG的病因具體病因

11、不明，可能無獨(dú)立的致病因素WG發(fā)病機(jī)制圖解WG發(fā)病機(jī)制圖解WG病理壞死性肉芽腫和血管炎病變部位血管管壁或血管周圍、血管外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤 肉芽腫，最常侵犯的部位是副鼻竇、鼻咽腔、氣管粘膜、肺間質(zhì)和腎小球 肺泡毛細(xì)血管炎 腎臟病變：局灶性壞死和不伴免疫球蛋白和以及補(bǔ)體沉積的新月體形成 WG病理壞死性肉芽腫和血管炎WG臨床表現(xiàn)癥狀起病時(shí)總計(jì)耳、鼻、喉75%95%肺臟5085腎臟2075關(guān)節(jié)3070發(fā)熱2550咳嗽2050眼睛1550皮膚1545體重下降1035心包炎010周圍神經(jīng)015中樞神經(jīng)系統(tǒng)010WG臨床表現(xiàn)癥狀起病時(shí)總計(jì)耳、鼻、喉75%95%肺臟5085一般情況在就醫(yī)前數(shù)周/數(shù)月有明顯不

12、適感發(fā)熱、乏力、厭食、體重下降鼻竇炎、鼻衄和聲嘶肌痛、關(guān)節(jié)痛氣短、咯血腹痛、腹瀉神經(jīng)病變腎衰一般情況在就醫(yī)前數(shù)周/數(shù)月有明顯不適感WG皮膚表現(xiàn)下肢高出皮面的紫癜多形紅斑斑疹、瘀點(diǎn)（斑）丘疹、皮下結(jié)節(jié)壞死性潰瘍形成淺表皮膚糜爛 WG皮膚表現(xiàn)下肢高出皮面的紫癜WG眼部受累15%首發(fā)，總計(jì)50%以上可以累及眼的任何區(qū)域眼球突出、眼肌受累、結(jié)膜炎、虹膜炎等眼球突出提示受損預(yù)后不佳，其中50%患者可以出現(xiàn)失明WG眼部受累15%首發(fā)，總計(jì)50%以上WG眼部病變WG眼部病變WG上呼吸道病變WG上呼吸道病變WG上呼吸道病變：聲門下狹窄WG上呼吸道病變：聲門下狹窄下呼吸道癥狀基本特征之一50%起病時(shí)出現(xiàn)，總計(jì)8

13、5%病程中出現(xiàn)氣短、咳嗽、咯血、胸膜炎，肺內(nèi)陰影，可伴有空洞：變化快、遷徙性彌漫型肺泡內(nèi)出血(DAH) ：少見、彌漫毛玻璃樣透亮度減低合并肺部感染時(shí)病死率高:機(jī)會(huì)感染，不易控制下呼吸道癥狀基本特征之一肺部受累肺泡內(nèi)出血肺部血管炎肺部受累肺泡內(nèi)出血肺部血管炎WG腎臟損害20%發(fā)病時(shí)腎損害，總計(jì)80%受累蛋白尿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型尿進(jìn)展可迅速，高血壓、腎病綜合征，主要死亡原因之一WG腎臟損害20%發(fā)病時(shí)腎損害，總計(jì)80%受累WG神經(jīng)系統(tǒng)很少以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)總計(jì)1/3患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累多發(fā)性單神經(jīng)炎，表現(xiàn)為末梢神經(jīng)病變10%腦血管炎導(dǎo)致CNS受累個(gè)案報(bào)道垂體受累增多，出現(xiàn)垂體功能減退WG神經(jīng)系統(tǒng)

14、很少以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)WG診斷1鼻或口腔炎癥痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物2胸片異常胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤病灶或空洞3尿沉渣異常鏡下血尿（RBC5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型4病理為肉芽腫性炎動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周圍，或血管（動(dòng)脈或微動(dòng)脈）外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR)韋格納肉芽腫分類標(biāo)準(zhǔn) 符合2條或2條以上時(shí)可診斷為WG，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%C-ANCA不在診斷標(biāo)準(zhǔn) WG診斷1鼻或口腔炎癥痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔WG鑒別診斷MPACSS復(fù)發(fā)性多軟骨炎軟骨受累，鞍鼻、氣管狹窄耳廓塌陷，ANCA陰性淋巴瘤樣肉芽腫多形細(xì)胞浸潤性血管

15、炎和血管中心壞死性肉芽腫病上呼吸道少受累WG鑒別診斷MPAMPA鑒別診斷肺出血-腎炎綜合征 (Goodpasture syndrome)包括反復(fù)彌漫性肺出血、腎小球腎炎以及循環(huán)抗腎小球基底膜抗體 (anti-GBM) 三聯(lián)征臨床表現(xiàn)為反復(fù)彌漫性肺出血、貧血以及腎出血（血尿）。肺及腎活檢經(jīng)免疫熒光鏡檢查可見抗基底膜抗體的IgG及C3沿肺泡壁以及腎小球的毛細(xì)血管壁呈連續(xù)均勻線狀沉積。檢出抗基底膜(GBM)抗體是診斷本病的重要依據(jù) MPA鑒別診斷肺出血-腎炎綜合征 (Goodpasture WG治療早期診斷早期治療誘導(dǎo)緩解GCCTX：91%顯著改善，約12moMP 7-15mg/kg/d，ivdri

16、p x 3天，降至1mg/kg/d用4-6周；CTX 口服 2mg/kg/d，靜脈0.6-1.0g/mo（住院期間可0.2g 隔日靜推，或0.4g ivdrip Biw）。注意血常規(guī)，CTX后1-2周WBC下降高峰：1.5x109/L，集落刺激因子WG治療早期診斷早期治療WG治療早期診斷早期治療誘導(dǎo)緩解血漿（新鮮冰凍血漿，F(xiàn)FP）置換：嚴(yán)重肺出血；急性腎衰起病時(shí)依賴透析者；合并GBM抗體陽性 。注意防止感染和出血等不良反應(yīng)。每次置換2-4升，每天一次，連續(xù)3-7次為一個(gè)療程，以后可出隔日或數(shù)日一次肺出血或其他明顯活動(dòng)指標(biāo)如高滴度ANCA難以控制，同時(shí)為迅速控制毛細(xì)血管炎，在血漿置換間歇還應(yīng)該進(jìn)

17、行MP的沖擊治療WG治療早期診斷早期治療THANK YOUSUCCESS2022/10/147可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/14WG治療早期診斷早期治療誘導(dǎo)緩解靜脈用丙種球蛋白 (IVIG)：400mg/kg/d x 5 d，可視情況重復(fù)IVIG中含有抗MPO和PR3- ANCA的獨(dú)特型抗體，封閉和抑制ANCA與相應(yīng)抗原結(jié)合；此外，IVIG具有抑制ANCA誘導(dǎo)PMN活動(dòng)和釋放細(xì)胞因子的能力；具有非特異抑制Mf和Tcell釋放CK的機(jī)制，如TNFa和IL-1WG治療早期診斷早期治療WG治療早期診斷早期治療維持緩解GCDMARDs：CTX AZA？MTX？MMF？維持期GC

18、 10mg/d，6-12moCTX對(duì)于ANCA的腎臟病變，間斷靜脈0.75g/m2/mo和口服用藥2mg/kg/d相比，病人的存活率、緩解率、緩解時(shí)間、復(fù)發(fā)率和腎功能無顯著差異，但相同時(shí)間內(nèi)靜脈用藥僅為口服用藥的1/3，而且靜脈用藥的WBC下降和嚴(yán)重的感染機(jī)會(huì)減少。為減少CTX的副作用，緩解后可以切換AZA、MTX和MMF。AZA 2mg/kg/d；MTX 7.5-15mg /W；MMF 1.0-1.5g/d，起效時(shí)間慢，6個(gè)月后降至0.5-1.0g/d再用一年。WG治療早期診斷早期治療WG治療早期診斷早期治療控制復(fù)發(fā)嚴(yán)重時(shí)同誘導(dǎo)緩解小劑量GCDMARDsGC，回到上一次的有效劑量清除鼻咽部金

19、葡菌感染警惕機(jī)會(huì)感染：6% WG在接受免疫移植治療中出現(xiàn)PCPWG治療早期診斷早期治療WG治療早期診斷早期治療治療新方法自體外周血干細(xì)胞移植(APBSCT)清髓/非清髓干細(xì)胞采集預(yù)處理干細(xì)胞回輸免疫重建生物制劑目前資料：CD20單抗優(yōu)于TNF拮抗WG治療早期診斷早期治療WG預(yù)后未經(jīng)治療：平均生存期5mo，90%2年1992年：Hoffman 8年死亡率13%1996年，Matteson 5/10年 28/36%因素：難以控制的感染、不可逆的腎損害WG預(yù)后未經(jīng)治療：平均生存期5mo，90%2年內(nèi) 容血管炎的定義和分類ANCA的檢測(cè)和意義AAV的概述 WG MPA CSS幾種特殊類型的AAVAAV

20、的治療內(nèi) 容血管炎的定義和分類MPA病理病理特征為小血管的節(jié)段性纖維素樣壞死，無壞死性肉芽腫性炎，在小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈壁上，有多核白細(xì)胞和單核細(xì)胞的浸潤，可有血栓形成 毛細(xì)血管后微靜脈可見白細(xì)胞破碎性血管炎 腎臟病理：局灶性、節(jié)段性腎小球腎炎，并有新月體的形成，免疫組織學(xué)檢查顯示很少有免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積 肺的病理：壞死性毛細(xì)血管炎和纖維素樣壞死 MPA病理病理特征為小血管的節(jié)段性纖維素樣壞死，無壞死性肉芽MPA臨床表現(xiàn)發(fā)病率為1-3/10萬， 50歲以上常見，男性發(fā)病率略高于女性 可呈急性起病表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎、肺出血和咯血 可非常隱匿起病數(shù)年，以間斷紫癜、輕度腎臟損害、間

21、歇的咯血等為表現(xiàn) 典型病例多具有皮膚-肺-腎的臨床表現(xiàn) MPA臨床表現(xiàn)發(fā)病率為1-3/10萬， 50歲以上常見，男性MPA臨床特征臨床表現(xiàn) 百分比國外文獻(xiàn)國內(nèi)發(fā)熱50-7293.8腎疾病100100關(guān)節(jié)痛28-6556.2紫癜40-4438.5肺受累(出血, 浸潤, 滲出 )5087.5神經(jīng)受累（中樞、外周）2830.8耳鼻喉3038.5MPA臨床特征臨床表現(xiàn) 百分比國外文獻(xiàn)國內(nèi)發(fā)熱50-7293MPA皮膚病變皮膚：紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多見 ，病理多為白細(xì)胞破碎性血管炎MPA皮膚病變皮膚：紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多見 ，病理MPA肺部受累50%肺部損害發(fā)生肺泡毛細(xì)血管炎 12% -

22、 29%的患者有彌漫性肺泡出血 大量的肺出血可導(dǎo)致呼吸困難、甚至死亡 部分患者可在彌漫性肺泡出血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化肺部病變和腎臟病變無先后次序MPA肺部受累50%肺部損害發(fā)生肺泡毛細(xì)血管炎 肺部受累肺泡毛細(xì)血管炎DAH鏡下表現(xiàn)肺部受累肺泡毛細(xì)血管炎DAH鏡下表現(xiàn)MPA腎臟損害MPA最常見的臨床表現(xiàn)，病變表現(xiàn)差異很大蛋白尿、血尿、各種管型、水腫和腎性高血壓 部分患者出現(xiàn)腎功能不全，可進(jìn)行性惡化致腎功能衰竭 25% - 45%的患者最終需血液透析治療 腎臟病理為壞死性腎小球腎炎，其特征為節(jié)段性壞死伴新月體形成，很少或無毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖 腎小球組織學(xué)很少或無免疫復(fù)合物沉積 ，和WG有時(shí)不易

23、鑒別MPA腎臟損害MPA最常見的臨床表現(xiàn)，病變表現(xiàn)差異很大腎臟受累局灶性節(jié)段性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎腎臟受累局灶性節(jié)段性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎MPA其它受累系統(tǒng)心血管：胸痛和心衰癥狀，臨床可見高血壓、心肌梗死以及心包炎 消化系統(tǒng)：消化道出血、胰腺炎以及由腸道缺血引起的腹痛 神經(jīng)系統(tǒng)：2030%多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病變，另約11%患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作MPA其它受累系統(tǒng)心血管：胸痛和心衰癥狀，臨床可見高血壓、心MPA的診斷思路1.中老年（平均50 歲）男性多見，起病急，進(jìn)展快。2.有上呼吸道感染或藥物過敏樣前驅(qū)癥狀不規(guī)則發(fā)熱、疲乏、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肌痛、腹痛、神經(jīng)炎和

24、體重下降等非特異性表現(xiàn)。3.臨床上有多系統(tǒng)損害的表現(xiàn) ,突出表現(xiàn)是肺-腎綜合征4.ANCA（80%以上）陽性 絕大多數(shù)（6085）為MPO-ANCA（p-ANCA）。5. 皮膚、肺臟、腎臟組織病理檢查有助于診斷：皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎；肺毛細(xì)血管炎；壞死性、新月體性、非肉芽腫性寡免疫型腎小球腎炎和對(duì)診斷的確立有重要價(jià)值。MPA的診斷思路1.中老年（平均50 歲）男性多見，起病急MPA的診斷臨床疑似：老年患者，發(fā)熱，多系統(tǒng)性損害，包括肺部受累、腎臟受累及出現(xiàn)高出皮面的紫癜沒有絕對(duì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查P-ANCA/MPO-ANCA(+)CRPESRWBCBUN/Cr腎活檢及皮膚或其它內(nèi)臟活檢有利于

25、MPA的診斷MPA的診斷臨床疑似：老年患者，發(fā)熱，多系統(tǒng)性損害，包括肺部MPA治療MPA的治療可以分為3個(gè)階段 第1階段為誘導(dǎo)緩解: GC+CTX第2階段為維持緩解，此階段可以中等量強(qiáng)的松治療，并維持環(huán)磷酰胺 (CTX) 治療12個(gè)月，或換用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等DMARDs維持緩解；第3階段為治療復(fù)發(fā)，可采用與誘導(dǎo)緩解的同樣的治療方案 MPA治療MPA的治療可以分為3個(gè)階段 MPA治療對(duì)于伴有肺出血的肺泡毛細(xì)血管炎、危及生命的患者，應(yīng)聯(lián)合治療，或行血漿置換治療。有條件的行床旁肺泡灌洗，診斷治療 對(duì)CTX治療反應(yīng)不佳的患者可選用靜脈用丙種球蛋白 (IVIG)，可明顯改善有肺、腎損害的臨床癥狀 M

26、PA治療對(duì)于伴有肺出血的肺泡毛細(xì)血管炎、危及生命的患者，應(yīng)MPA預(yù)后治療后，90%改善，75%完全緩解，約30%1 -2 年后復(fù)發(fā) 2年和5年生存率大約為75%和74% 主要死亡原因是不能控制的病情活動(dòng)、腎功能衰竭和繼發(fā)感染以及肺臟受累 MPA預(yù)后治療后，90%改善，75%完全緩解，約30%1 -內(nèi) 容血管炎的定義和分類ANCA的檢測(cè)和意義AAV的概述 WG MPA CSS幾種特殊類型的AAVAAV的治療內(nèi) 容血管炎的定義和分類CSS病因：濃厚的免疫色彩發(fā)病率：約為2.5/10萬，1570ys高g球蛋白血癥高血清IgE水平RF和P-ANCA陽性和過敏密切相關(guān)：但未發(fā)現(xiàn)特異性抗原具體機(jī)制尚不清楚

27、CSS病因：濃厚的免疫色彩發(fā)病率：約為2.5/10萬，15CSS病理組織及血管壁大量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤 血管周圍的肉芽腫形成 節(jié)段性纖維素樣壞死性血管炎 典型的血管周圍肉芽腫相對(duì)具有特異性，對(duì)CSS有較大的診斷意義CSS病理組織及血管壁大量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤 CSS嗜酸性粒細(xì)胞浸潤C(jī)SS嗜酸性粒細(xì)胞浸潤C(jī)SS臨床表現(xiàn)1st：過敏性鼻炎和哮喘 2nd：主要為嗜酸性粒細(xì)胞浸潤性疾病，如嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎和嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎 3rd：小到中等血管的系統(tǒng)性血管炎，伴有肉芽腫性炎 并非所有的患者都將經(jīng)歷上述3個(gè)階段。CSS最突出的癥狀和體征是肺、心、皮膚、腎以及外周神經(jīng)系統(tǒng)中一者或多者受累，多發(fā)性單神

28、經(jīng)根炎是主要的臨床發(fā)現(xiàn) CSS臨床表現(xiàn)1st：過敏性鼻炎和哮喘 CSS的臨床表現(xiàn)比較全身表現(xiàn)不適、乏力、流感樣癥狀 (70%)、體重下降(57%)、肌痛(52%)哮喘97%副鼻竇炎61%過敏性鼻炎70%肺部表現(xiàn)包括咳嗽和咯血，37%皮膚表現(xiàn)紫癜、皮膚結(jié)節(jié)、風(fēng)疹、壞死性皰疹、肢端缺血，49%心臟表現(xiàn)與心衰、心肌炎和心肌梗死相關(guān)的癥狀胃腸表現(xiàn)與胃腸血管炎和出血有關(guān)，31%周圍神經(jīng)病變多發(fā)性單神經(jīng)根炎，77%中風(fēng)、眼科癥狀較少見CSS的臨床表現(xiàn)比較全身表現(xiàn)不適、乏力、流感樣癥狀 (70%CSS皮膚表現(xiàn)約50% 以上的CSS患者可出現(xiàn)各種皮膚病變 紅色斑疹性皮疹類似于多形性紅斑，大小不等、壓之褪色出血

29、性皮疹瘀點(diǎn)、紫癜或皮膚梗塞，以及皮膚壞死均可見到 皮膚或皮下結(jié)節(jié)CSS最常見的皮膚損害，對(duì)CSS具有高度的特異性。此處活檢往往能顯示CSS典型的組織病理學(xué)改變。CSS皮膚表現(xiàn)約50% 以上的CSS患者可出現(xiàn)各種皮膚病變 CSS呼吸系統(tǒng)過敏性或變應(yīng)性鼻炎常是CSS的初始癥狀，約見于70%的患者 鼻粘膜活檢常見血管外肉芽腫形成伴組織的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤 哮喘主要表現(xiàn)之一，約80% - 100%的患者在病程中都將出現(xiàn)哮喘 出現(xiàn)血管炎時(shí)有些變應(yīng)性鼻炎和哮喘反可突然減輕，但也有患者哮喘隨血管炎的出現(xiàn)而加重，最終發(fā)展為難治性哮喘 肺內(nèi)浸潤性病變CSS的呼吸系統(tǒng)的主要表現(xiàn)之一 ，10%3.單發(fā)或多發(fā)神經(jīng)病變由

30、于系統(tǒng)性血管炎所致單神經(jīng)病變，多發(fā)單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變（手套/襪套樣分布）4.非固定性肺浸潤由于系統(tǒng)性血管炎所致胸片上遷移性或一過性肺浸潤(不包括固定浸潤影)5.副鼻竇炎急性或慢性副鼻竇疼痛或壓痛史，或影像檢查示副鼻竇模糊6.血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤病理示動(dòng)脈、微動(dòng)脈、靜脈外周有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤符合上述4條或4條以上者可診斷為CCS，其敏感性和特異性分別為85%和99.7% EOS絕對(duì)計(jì)數(shù)一般在1.5109/L以上，占外周血的10% - 50% CSS診斷 1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR) 分類標(biāo)準(zhǔn) CSS鑒別診斷高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征 (Hypereosinophilic syndrome

31、， HES) 外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高以及出現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)的胞組織浸潤 HES常有彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、肺、肝脾及全身淋巴結(jié)腫大 外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)要比CSS高，可100109/L不出現(xiàn)哮喘 CSS鑒別診斷高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征 (HypereosinoCSS治療GC+DMARDs大劑量GC：首選藥物，外周血EOS計(jì)數(shù)很快即下降至正常，哮喘、皮疹、變應(yīng)性鼻炎以及肺內(nèi)浸潤等通常于一周內(nèi)緩解 病情進(jìn)展快、伴有重要器官受累者 : MP 1gx3d一般糖皮質(zhì)激素療程不宜超過一年 20%患者需要加用免疫抑制劑CSS治療GC+DMARDsCSS預(yù)后經(jīng)治療的CSS 1年存活率為90%，5年存活率為62%

32、，未接受治療的5年生存率為25% 最常見的死因：心肌炎和心肌梗死，繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈血管炎CSS預(yù)后AAV鑒別診斷MPAPANCSSWG上呼吸道少見少見一般常見肺內(nèi)浸潤較常見偶有常見 (90%)哮喘 (80%)常見(80%) 多發(fā)結(jié)節(jié)性陰影到薄壁空洞肺泡出血常見無常見常見腎受累很常見常見 70-80%)不多見且輕常見 (80%)血 象無明顯改變GR增多EOS增多無明顯改變神經(jīng)系統(tǒng)一般一般常見一般皮膚病變很常見無常見一般病 理 小血管的壞死性系統(tǒng)性血管炎，與肉芽腫形成無關(guān)中、小動(dòng)脈壞死性血管炎各類血管（動(dòng)、靜脈）血管炎及血管外肉芽腫病變伴嗜酸性粒細(xì)胞浸小動(dòng)、靜脈的肉芽腫性血管炎AAV鑒別診斷MPAPANCSSWG上呼吸道少見少見一般常見各型血管炎所致腎損害及其表現(xiàn) 1 大血管炎腎缺血 腎性高血壓2 中血管炎腎梗死腎出血腎破裂(罕見)3 ANCA相關(guān)小血管炎寡免疫復(fù)合物性、壞死性新月體性腎小球腎炎弓狀動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈炎髓質(zhì)小管周圍炎間質(zhì)肉芽腫性炎癥(罕見)4 免疫復(fù)合物性小血管炎增生