醫(yī)學(xué)肝臟結(jié)節(jié)樣病變影像診斷專題培訓(xùn)課件

1、肝臟結(jié)節(jié)樣病變影像診斷肝臟結(jié)節(jié)樣病變影像診斷內(nèi) 容 病 理 影像學(xué)表現(xiàn)各類結(jié)節(jié)的分類和定義組織病理學(xué)特點(diǎn)從良性到惡性結(jié)節(jié)的演變過程內(nèi) 容 病 理各類結(jié)節(jié)的分類和定義各類結(jié)節(jié)的分類和定義再生結(jié)節(jié)不典型增生/新生性結(jié)節(jié) -1995年國際肝病工作命名法各類結(jié)節(jié)的分類和定義再生結(jié)節(jié) -1995年再生結(jié)節(jié)壞死、血供改變等理化因素刺激肝實(shí)質(zhì)內(nèi)形成邊界清晰的增生灶/區(qū)肝細(xì)胞及間質(zhì)的局部增生再生結(jié)節(jié)壞死、血供改變等理化因素刺激肝實(shí)質(zhì)內(nèi)形成邊界清晰的增在病理上包括：在病理上包括：再生硬化結(jié)節(jié)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生纖維間隔分隔纖維間隙內(nèi)可見門靜脈管道再生硬化結(jié)節(jié)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生局灶性結(jié)節(jié)樣增生（FNH）病理學(xué)特點(diǎn)：包含

2、厚壁中心動脈的中央星狀瘢痕和呈放射狀分布的纖維間隔。病變內(nèi)纖維間隔多個形態(tài)正常、但排列異常的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)群；病灶內(nèi)中央靜脈和門靜脈管道病灶內(nèi)雖有膽道結(jié)構(gòu)，但不與膽道想通。局灶性結(jié)節(jié)樣增生（FNH）病理學(xué)特點(diǎn)：不典型增生/新生結(jié)節(jié)在病理學(xué)上包括：不典型增生/新生結(jié)節(jié)在病理學(xué)上包括：肝細(xì)胞腺瘤病理學(xué)特點(diǎn)：肝細(xì)胞形態(tài)基本正常；呈梁索狀或腺管樣的紊亂排列；無匯管區(qū)和成熟的膽管；良性，但有惡變的趨勢。肝細(xì)胞腺瘤病理學(xué)特點(diǎn)：不典型增生結(jié)節(jié)病理學(xué)特點(diǎn)：常出現(xiàn)在肝硬化背景上，DN結(jié)節(jié)直徑1mm；存在細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)的增生不良表現(xiàn)，如細(xì)胞核異質(zhì)性、細(xì)胞質(zhì)內(nèi)糖原和脂肪含量升高等，但無確切惡性的組織學(xué)依據(jù)?？煞譃榈投炔?/p>

3、典型增生結(jié)節(jié)（LGDN）和高度不典型增生結(jié)節(jié)(HGDN)。不典型增生結(jié)節(jié)病理學(xué)特點(diǎn)：常出現(xiàn)在肝硬化背景上，DN結(jié)節(jié)直徑病理表現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂；核形態(tài)及核漿比量輕度異常。肝細(xì)胞層數(shù)增多、厚度增大；核濃聚明顯、核漿比高、細(xì)胞膜增厚。病理表現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂；肝細(xì)胞層數(shù)增多、厚度增大；肝細(xì)胞癌 HCC在慢性肝損傷背景上直接發(fā)生肝癌由RN發(fā)展為DN，再演變?yōu)镠CC肝細(xì)胞癌 HCC在慢性肝損傷背景上直接發(fā)生肝癌病理發(fā)展血供的改變、生化的改變、大小的改變病理發(fā)展肝細(xì)胞癌顯著的細(xì)胞核異質(zhì)性；高度的核漿比例，細(xì)胞核密度為正常的2倍以上細(xì)胞層厚較正常明顯增厚，其內(nèi)存在許多單獨(dú)走行的小動脈肝間質(zhì)和/或門靜脈屬支受侵

4、犯與DN的病理學(xué)差異肝細(xì)胞癌顯著的細(xì)胞核異質(zhì)性；高度的核漿比例，細(xì)胞核密度為正常肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌病理肝硬化結(jié)節(jié)病灶內(nèi)的血供改變RN為門脈供血為主；DN 75% 病灶動脈供血增多，門脈供血無減少；SHCC中 71.1% 病灶為動脈供血增多，門脈供血減少。Cirrhotic nodules: association between MR imaging signal intensity and intranodular blood supply. Radiology.2005 Nov;237(2):512-9.病理肝硬化結(jié)節(jié)病灶內(nèi)的血供改變RN為門脈供血為主；Cirr腫瘤新生血管形成 （影像學(xué)方法

5、檢測肝臟結(jié)節(jié)和做出定性診斷的基礎(chǔ)）病理特點(diǎn)：血管雜亂血管內(nèi)皮通透性增加（發(fā)育不成熟，有許多小孔）動靜脈短路（造影劑快進(jìn)快出）腫瘤新生血管形成 （影像學(xué)方法檢測醫(yī)學(xué)肝臟結(jié)節(jié)樣病變影像診斷專題培訓(xùn)課件HCC生化病理改變及特異性MR造影劑的應(yīng)用細(xì)胞內(nèi)物質(zhì) 間質(zhì)和細(xì)胞成分糖蛋白鐵銅脂肪膽管血管Kupffer cellHCC生化病理改變及特異性MR造影劑的應(yīng)用細(xì)胞內(nèi)物質(zhì) 病理：腫瘤血管膽管Kupffer cellRNHCCDNDN+SHCC細(xì)胞外GBCAs是產(chǎn)生T1縮短并提供關(guān)于組織血管性信息的順磁性造影劑。超順磁性氧化鐵（SPIO）顆粒（縮短T2）被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中的Kupffer細(xì)胞攝取，并通過膽管排

6、出。（RN大多有攝取SPIO能力，在增強(qiáng)T2WI上是低信號）基于釓的肝膽造影劑病理：腫瘤血管RNHCCDNDN+SHCC細(xì)胞外GBCAs是病理：糖蛋白鐵銅脂肪RNHCCDNDN+SHCC病理：糖蛋白RNHCCDNDN+SHCC醫(yī)學(xué)肝臟結(jié)節(jié)樣病變影像診斷專題培訓(xùn)課件圖7大的含脂肪的肝細(xì)胞癌。 同相（A）和反相（B）GRE T1加權(quán)圖像。（C）和后對比脂肪抑制3D-GRE T1加權(quán)圖像在晚期肝動脈期（D）。存在顯著的左肝結(jié)節(jié)，其顯示在同相圖像（箭頭A）上最小增加的固有T1信號和反相（B）和對比前圖像（C）上的低信號強(qiáng)度，表明存在的脂肪。與含有脂肪的HCC一致，病變表現(xiàn)出不均勻輕度增加的動脈增強(qiáng)（箭

7、頭，D）。HCC：肝細(xì)胞癌; 圖7大的含脂肪的肝細(xì)胞癌。 同相（A）和反相（B）GRE T影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶根據(jù)病灶的形態(tài)特點(diǎn)、血供特點(diǎn)、密度/信號改變及功能成像等改變進(jìn)行定性診斷結(jié)節(jié)形態(tài)和大小的變化大體形態(tài)學(xué)的演變影像學(xué)隨訪觀察的重要性任務(wù)：重要性：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶結(jié)節(jié)形態(tài)和大小的變化任務(wù)：重要性：技術(shù)手段：超聲CTMRIDSA結(jié)節(jié)內(nèi)腫瘤新生血管的形成；結(jié)節(jié)內(nèi)血供性質(zhì)的變化；動脈期CT/MRDSA、CTHA動脈期超聲造影技術(shù)手段：超聲結(jié)節(jié)內(nèi)腫瘤新生血管的形成；影像學(xué)表現(xiàn)再生硬化結(jié)節(jié)不典型增生結(jié)節(jié)小肝癌局灶性增生結(jié)節(jié)肝腺瘤炎性假瘤肝硬化鑒別診斷影像學(xué)表現(xiàn)再生硬化結(jié)節(jié)肝硬化鑒別診斷Case 1

8、Case 1Case 2Case 2影像表現(xiàn)：再生硬化結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)：再生硬化結(jié)節(jié)Case 3Case 3Case 4 Case 4 Case 5 Case 5 影像表現(xiàn)：不典型增生結(jié)節(jié)LGDN與HGDN在血供方面的差異？影像表現(xiàn)：不典型增生結(jié)節(jié)LGDN與HGDN在血供方面的差異？Case 6Case 6Case 7Case 7Case 8Case 8具有“典型”小肝癌的肝膽造影劑的磁共振成像（MRI）。在T1加權(quán)MRI上，44歲的男性25年乙肝患者的右肝葉可見新的病變（a），在增強(qiáng)動脈期（b）和門靜脈期（c）中，病灶顯示明顯增強(qiáng)。在RFA治療此病變后1個月后，病灶在T1加權(quán)MRI中可見中央瘢痕

9、（d）。相比之下，病變在動脈期（e）和門靜脈期（f）期間未顯示增強(qiáng)。Case 9具有“典型”小肝癌的肝膽造影劑的磁共振成像（MRI）。在T1影像表現(xiàn)：SHCC影像表現(xiàn)：SHCC鑒別診斷 FNHCase 10鑒別診斷 FNHCase 10Case 11Case 11影像表現(xiàn)：FNH影像表現(xiàn)：FNH鑒別診斷肝腺瘤多見于使用避孕藥的青年婦女，也見于家族型糖尿病、半乳糖血癥等糖代謝異常者；病理： 與FNH比較，缺乏中央瘢痕和分割，有出血、壞死和惡變傾向。鑒別診斷肝腺瘤多見于使用避孕藥的青年婦女，也見于家族型糖Case 12 Case 12 Case 13Case 13影像表現(xiàn)：肝腺瘤影像表現(xiàn)：肝腺瘤鑒

10、別診斷炎性假瘤（IPL）可以發(fā)生于任何年齡，以青壯年居多。病灶多位于肝臟表面。無特異性臨床癥狀，44%無明顯癥狀，體檢偶然發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)無乙肝病史。多預(yù)后良好；有的可自然消退。與肝臟惡性腫瘤鑒別困難。鑒別診斷炎性假瘤（IPL）可以發(fā)生于任何年齡，以青壯年居Case 14一位51歲的男性患者出現(xiàn)了3年有模糊的上腹痛，厭食癥和體重減輕的病史。圖3.病灶的計(jì)算機(jī)斷層掃描結(jié)果。不增強(qiáng)橫向計(jì)算機(jī)斷層掃描（A）顯示肝臟左葉有一個大的低密度腫塊，伴有中央鈣化。動脈期（B）的增強(qiáng)模式顯示均勻輕微增強(qiáng)，并在門脈（C）和延遲期（D）進(jìn)一步增強(qiáng)。造影劑周圍由造影劑不均勻增強(qiáng)，并且在晚期相對于周圍的正常肝組織出現(xiàn)等密

11、度。矢狀面增強(qiáng)圖像（E）顯示中心鈣化。Case 14一位51歲的男性患者出現(xiàn)了3年有模糊的上腹痛，圖2.病灶的磁共振圖像。主要表現(xiàn)為脂肪抑制T1加權(quán)像（A）低信號，脂肪抑制T2加權(quán)像（B）高信號。釓注射后，動態(tài)增強(qiáng)模式顯示逐漸增強(qiáng)（C-E）。Case 14圖2.病灶的磁共振圖像。主要表現(xiàn)為脂肪抑制T1加權(quán)像（A）低圖4.病變的組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。肝組織活檢的宏觀方面（A）。通過光學(xué)顯微鏡（蘇木素 - 伊紅，100）的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)顯示包括由炎性細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，嗜中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞（B和C）浸潤的致密纖維組織的質(zhì)量。Case 14圖4.病變的組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。肝組織活檢的宏觀方面（A）。通

12、過影像表現(xiàn)：炎性假瘤影像表現(xiàn)：炎性假瘤總 結(jié)可以區(qū)分大多數(shù)肝臟良、惡性結(jié)節(jié) 良性（RN、DN、FNH、腺瘤）VS 惡性（SHCC）對DN結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)的小HCC灶也能鑒別對RN與HGDN的鑒別能提供相關(guān)診斷依據(jù)總 結(jié)可以區(qū)分大多數(shù)肝臟良、惡性結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)CTMR增強(qiáng)RN彌漫分布的低或高密度的小結(jié)節(jié)T1WI：各種信號（稍高信號）T2WI：低信號HAP：RN不出現(xiàn)強(qiáng)化PVP：與周圍肝組織類似程度的強(qiáng)化LGDN稍低或等密度結(jié)節(jié)T1WI：低或稍高信號T2WI：低或等信號HAP：DN出現(xiàn)程度不一的強(qiáng)化PVP：稍低或與周圍肝組織類似程度的強(qiáng)化HGDN稍低或等密度結(jié)節(jié)T2WI : 高信號（提示）HAP ： 多數(shù)

13、出現(xiàn)強(qiáng)化HCC稍低或等密度T1WI：各種信號T2WI：稍高或等信號“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”現(xiàn)象動脈期顯著性強(qiáng)化門脈期為等或低密度/信號延遲后為低密度/信號影像表現(xiàn)CTMR增強(qiáng)RN彌漫分布的低或高密度的小結(jié)節(jié)T1WICase 15 Case 15 目前存在的問題：RN與DN：T2WI像上均為低信號；HAP強(qiáng)化表現(xiàn)可能不同，但不絕對；此外，如何鑒別RN與LGDN 以及LGDN與HGDN依然是難題。DN與SHCC：血供可能趨于相同；但在T2WI像上信號不同；但是HGDN與SHCC的鑒別有時也很困難。目前存在的問題：RN與DN：T2WI像上均為低信號；HAP強(qiáng)American College of Radiology (ACR). Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS). Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2013; Available from:/QualitySafety/Resources/LIRADS.American College of Radiology Cirrhotic nodules: association between MR imaging signal intensity