經(jīng)皮膽囊切開取石術治療膽囊結石

1、經(jīng)皮膽囊切開取石術治療膽囊結石【摘要】目的：評價膽囊切開取石術治療膽囊結石的臨床效果。方法:膽囊切開取石組19例,采用經(jīng)皮小切口配合膽道鏡做膽囊切開取石術;小切口膽囊切除組33例，觀察兩組的平均手術耗時、飲食恢復時間、平均住院天數(shù)、術后切口感染、術后消化道病癥等，隨訪35個月。結果:經(jīng)皮膽囊切開取石組術后病癥消失，隨訪期間消化功能正常，b超復查膽囊未發(fā)現(xiàn)結石,其平均手術耗時及住院天數(shù)、飲食恢復時間等均短于小切口膽囊切除組，切口感染率及術后消化道病癥發(fā)生率等低于小切口膽囊切除組。結論:經(jīng)皮膽囊切開取石術治療膽囊結石具有創(chuàng)傷孝恢復較快、住院時間較短、保存膽囊功能、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床進一步研究

2、。【關鍵詞】膽囊結石癥經(jīng)皮膽囊切開取石術小切口膽囊切除術膽囊切除術是治療膽囊結石癥的有效方法。常用手術方式有傳統(tǒng)膽囊切除術、小切口膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術。上世紀90年代以來，有學者對經(jīng)皮膽囊切開取石術及腹腔鏡膽囊切開取石術進展了討論，我院普外科自2022年1月至2021年6月對19例膽囊結石施行經(jīng)皮膽囊切開取石手術，并與同時期小切口膽囊切除術進展比照觀察，現(xiàn)報道如下:1臨床資料與方法1.1一般資料膽囊切開取石組19例，其中，男6例、女13例，年齡1667(平均39.3)歲;病程3個月7年(平均2.9年)。有2例無患病史，為b超檢查發(fā)現(xiàn)。臨床主要病癥為陣發(fā)性右上腹疼痛，發(fā)作時檢查有右上腹部

3、壓痛14例，墨菲征陽性10例。全部病例均經(jīng)b超證實有膽囊結石，并滿足以下條件：術前b超檢查排除肝內(nèi)、外膽管結石，且膽囊位置正常、無膽囊壁增厚或膽囊萎縮、膽囊壁無缺血壞死;術前行口服膽囊造影證實膽囊有濃縮和排放功能;患者要求或同意施行膽囊切開取石術，并估計結石有復發(fā)可能。小切口膽囊切除組33例，其中，男10例、女23例，年齡1869(平均40.1)歲;病程5個月8年(平均3.6年)，兩組年齡、病程、病癥均無明顯差異(p0.01)。1.2手術方法膽囊切開取石組：在硬膜外麻醉下,取右肋下膽囊體表投影處(或用b超確定膽囊底部的位置)做一斜切口(亦可做橫切口或縱切口)長35，切開腹壁各層進入腹腔，拉鉤暴

4、露術野，探查部分情況，注意膽囊外形、顏色、厚雹質(zhì)地，膽囊張力及膽囊內(nèi)結石大孝數(shù)目，膽囊管有無結石嵌頓、膽總管及肝外膽管有無結石等。于膽囊底部縫合牽引線3根，以生理鹽水紗布填塞膽囊周圍,防止膽囊切開時膽汁溢入腹腔，在牽引線中央切開1切口(可根據(jù)結石大小，適當延長)，以吸引器吸盡膽汁，用取石鉗取出結石，插入膽道鏡檢查膽囊腔，確保無結石殘留且膽管通暢，生理鹽水沖洗膽囊腔。用3-0可吸收線對膽囊底部切口做膽囊壁連續(xù)或連續(xù)期縫合，注意縫線不穿過黏膜層。不留置膽囊造瘺管及腹腔引流管。逐層關腹。術中取出的結石17枚不等，但大多數(shù)病例為單發(fā)結石，結石最大直徑2.5。術中注意勿損傷膽囊黏膜。術后8h進食流汁，7

5、2h恢復正常飲食。術后12h起服用利膽消炎片等利膽中成藥。小切口膽囊切除組：在硬膜外麻醉下,做右側肋緣下斜切口長46，逐層進腹，以順、逆行結合方式切除膽囊，膽囊床徹底止血，一般不縫合膽囊床，膽汁溢出或分泌物多者行腹腔沖洗，腹壁逐層縫合。1.3兩組術后均進展抗感染、對癥、支持等常規(guī)治療。2結果經(jīng)皮膽囊切開取石組的平均手術耗時、平均住院天數(shù)、飲食恢復時間等均短于小切口膽囊切除組(p0.01)，其切口感染率為零，膽囊切除組為3%。隨訪35個月，小切口膽囊切除組有4例出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉等消化道病癥(見表1)。經(jīng)皮膽囊切開取石組術后病癥消失，隨訪期間消化功能正常，b超檢查(本院或外院)未發(fā)現(xiàn)結石復發(fā)。

6、表1兩組患者手術時間及術后恢復情況3討論膽囊結石是常見病，自1882年langenuh所創(chuàng)膽囊切除術治療膽囊結石迄今已有100余年歷史和成功經(jīng)歷，但無論是傳統(tǒng)膽囊切除術或近年來先后開展的小切口膽囊切除術、腹腔鏡膽囊切除術等，共同的缺乏是將膽囊切除后，可能引發(fā)新的問題。膽囊是功能復雜的重要器官，不僅具有儲存、濃縮、排放膽汁和調(diào)節(jié)膽道壓力等功能，還具有分泌和免疫功能。膽囊切除后,上述功能均喪失，除直接影響脂肪消化外，因膽囊運動功能與胃腸道功能的雙相作用而影響胃腸道的正常功能。膽囊切除后由于iga分泌減少，膽道系統(tǒng)及腸道的免疫功能下降，易致感染;iga分泌減少，其保護腸道黏膜不受(次級膽酸等)進犯的

7、作用亦減弱。膽囊切除后未經(jīng)膽囊濃縮的原始膽汁不再是消化時排泌，而是不斷地流入腸道，膽汁內(nèi)大量膽汁酸在腸道細菌作用下形成次級膽酸，高濃度次級膽酸刺激腸黏膜可導致腹瀉和結腸癌的發(fā)生。膽囊切除后常使膽總管發(fā)生代償性擴張和膽總管結石發(fā)病率增高。此外，膽囊切除術后包括膽管損傷、腹內(nèi)出血等在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率可達30%50%，而且，膽囊切除術后有5%40%患者出現(xiàn)一系列消化道病癥(有稱膽囊切除術后綜合征)，治療頗感棘手。膽囊具有調(diào)節(jié)膽道內(nèi)部壓力的重要作用，膽囊切除后，膽道內(nèi)壓力失去平衡，ddi括約肌失去了膽囊有規(guī)律的壓力調(diào)節(jié)，發(fā)生調(diào)節(jié)紊亂，是導致膽囊切除術后綜合征的重要原因。反之，膽囊切開取石術可保存膽囊及

8、其功能，防止對胃腸道功能的不利影響，維持膽道及腸道免疫功能，因無需解剖膽囊三角，部分損傷小，操作簡便、快捷，手術時間短，術后并發(fā)癥亦少，不會發(fā)生膽囊切除術后綜合征1，2。但有多位作者指出，膽囊切開取石術最大的問題是結石復發(fā)率高，文獻報道0.78%44%不等，其原因與膽囊切開取石后其結石形成的病因并未去除及術中膽囊內(nèi)結石未取凈有關35。因此，降低膽囊結石復發(fā)率，是進步膽囊切開取石術療效的關鍵。其一是嚴格掌握手術適應證(如單純膽囊結石，無病癥或病程短、單個結石或結石數(shù)量少，膽囊濃縮功能50%等。術中如發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)結石或泥沙樣結石，膽囊病變重，膽囊管不通暢及合并膽管結石、膽囊息肉、膽囊癌變等應改變術

9、式)。二是應用膽道鏡在直視下完成取石操作，防止結石遺留，近年國內(nèi)有文獻報道，內(nèi)鏡保膽取石術后510年膽石的復發(fā)率低于7%6，7。三是改善膽道內(nèi)環(huán)境，減少結石形成時機，如用利膽消炎之類的中西藥物。必須指出，術前評估膽囊功能非常重要，其功能明顯受損者那么無保存膽囊的價值。本組采用經(jīng)皮膽囊切開取石術治療的19例膽囊結石患者，其平均手術時間、平均住院天數(shù)、飲食恢復時間等均短于小切口膽囊切除組;切口感染率及術后消化道病癥發(fā)生率等亦低于小切口膽囊切除組。提示經(jīng)皮膽囊切開取石術治療膽囊結石有一定臨床價值。隨訪期間未見結石復發(fā)，可能與術中結石獲得較干凈有關，術后早期給利膽消炎片口服，可能對膽囊功能恢復及預防結石形成有益。因本組病例較少，觀察時間較短，尚需進一步討論?！緟⒖嘉墨I】1牟一平.膽囊切開取石可行性的討論j.臨床外科雜志,2002,10(1)：5.2梁平.對膽囊切開取石術治療膽囊結石的看法j.中華消化外科雜志,2021,6(1)：71-72.3舒越.保膽取石術治療膽囊結石的臨床應用j.醫(yī)學研究生學報,2022,17(1)：33.4黃伯華.膽囊切開取石術式改進j.蘇州醫(yī)學院學報,1999