護(hù)士實(shí)習(xí)病歷外科怎么寫

1、護(hù)士實(shí)習(xí)病歷外科怎么寫一病情介紹1.基本情況患者：-性別：女年齡：6420 xxx819職業(yè)：無(wú)x5血史。個(gè)人史：生于天津，久居本地，否認(rèn)煙酒等不良嗜好。月經(jīng)史：144-5/3054家族史：否認(rèn)家族遺傳史心理社會(huì)狀況：與家人關(guān)系親密融洽，與鄰里關(guān)系和睦，無(wú)宗教信仰入院原因及簡(jiǎn)要病史3不伴惡心、嘔吐、嘔血，無(wú)腹痛、腹瀉、便秘、黑便、大便帶血等，伴納差、乏力、消瘦，310，二查體情況5C8/8/58/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓/分，雙下肢無(wú)水腫?；?yàn)及輔助檢查：1）血常規(guī)：WBC：6.3610a/L.Hgb：67g/L.P1t：35010a/L.血生化：ALT：6.7IU/L.A

2、ST：14.9IU/L.ALB：42.2g/L.T-BTL：6.07umol/L.BUN：5.7mnol/L.腫瘤標(biāo)記物：CA199、CA153、CA125AFP、CEA胃鏡：食管隆起性病變（粘膜下？，慢性胃炎伴隆起糜爛。（胃竇）檢材粘膜組織急慢性炎癥，HB佳宜促進(jìn)消化及營(yíng)養(yǎng)支持治療。三護(hù)理診斷根據(jù)患者以上情況提出護(hù)理問(wèn)題： 1.焦慮護(hù) 理 措 施 ： 1）2）向病人介紹病室布置，病房的規(guī)章制度，介紹主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，使患者熟悉環(huán)境，消除陌生感 3）良好心態(tài)。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕，心情轉(zhuǎn)好2.知識(shí)缺乏：護(hù) 理 措 施 ： 1）2）講述用藥的原因及功能作用。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：1）

3、護(hù)理措施：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高糖、低脂、高維生素飲食，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 2）遵醫(yī)囑輸血、蛋白3）及早補(bǔ)液，防止水及電解質(zhì)失衡效果評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)得到改善20 xx 年xx200mL820 xxxx3L/min，氧合滿意。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無(wú)滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。腹軟不脹，未排氣。晨體溫 36.9c，監(jiān)護(hù)示：R76 次/分，R16 次/分，Bp139/74mnHg，Sp02100%.至 6am 靜脈入3500mL，尿 1200mL，胃引 50mL，腹引 50L，吻合口 5L，傷口引流 5mL.一般情況穩(wěn)定，Steward 評(píng)分 6 分。術(shù)后遵

4、醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補(bǔ)液治療，現(xiàn)患者術(shù)后第 18 天，患者精神狀況良好，已排氣，術(shù)后胃腸減壓通暢， 引出液逐漸轉(zhuǎn)為白色透明正常液，現(xiàn)已拔出。患者未訴腹脹，傷口愈合良好。根據(jù)以上情況提出術(shù)后護(hù)理問(wèn)題： 1.疼痛護(hù) 理 措 施 ： 1）感興趣的事，分散患者注意力期。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：飲食原則是高蛋白，高熱量，低脂，富含維生素。術(shù)后經(jīng)鼻腸管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，保證營(yíng)養(yǎng)供給。胃腸減壓停止后，先飲水，若無(wú)惡心腹脹嘔吐等不適，即可進(jìn)流質(zhì)飲食術(shù)后一周改為半流質(zhì)飲食，25）避免食用洋蔥、大蒜、肉類等易產(chǎn)生刺激性氣味或脹氣的食物，避免食用生冷食品及可致便秘的食品。效果：患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，消化功能逐漸恢復(fù)，貧血改善。有并發(fā)癥的危險(xiǎn)-骶前出血、尿淄留、切口感染、尿路感染、腸梗阻、吻合口瘺護(hù) 理 措 施 ： 1）上述并發(fā)癥，配合醫(yī)生正確處理。效果：病人恢復(fù)良好，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。20 xx 年xxNorton 19100患者出院指導(dǎo)：免一切不良刺激。3垂等。剩飯剩菜，防止引起消化不良、胃腸炎等，而導(dǎo)致腹瀉。術(shù)后近期少食粗纖維較多的食物，以免發(fā)生腸梗阻。遵醫(yī)囑