護(hù)理文書書寫

1、 PAGE PAGE 5（200394）2003155一、書寫基本要求術(shù)護(hù)理記錄單。護(hù)理文件書寫基本要求是：（一）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。（二）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆。（三）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可以使用。（四字（句）并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（五（六6 小時內(nèi)及時據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。二、體溫單體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(shù)（分娩）、轉(zhuǎn)科或死亡時間、出入液量、血壓、體重等。（）眉欄各項(xiàng)：姓名、科別、床號、住院病歷號、日期、手術(shù)

2、（分娩）后日數(shù)均用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫。（二）填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6 天只填寫日期。如在 6 天中遇到新的年度或月份開始時，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。（三）填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”時，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫至14 天14141214（四）在 4042分娩、死亡時間。如“入院于九時三十分”。（五病人請假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽字同意10-15 次處用藍(lán)黑墨水、1015 次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水10-15（六免記計量單位。大便次數(shù)：每24 小時記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無大便用“0”用“E”111/E1124m1血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量

3、，每周至少記錄一次。血壓用mmHg 表示，體重用kg 表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不允許測體重時，分別用“平車”、“臥床”表示。空格作為機(jī)動，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。（七）體溫曲線的繪制體溫符號：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示。343632上。體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測試。無誤者在原溫度符號上方以藍(lán)色“V”實(shí)。體溫低于 35，在 352人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）的體溫繪制，在35線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)箭頭表示， 長度不超過 2眠”。（八）脈搏、心率曲線的繪制脈搏以紅點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連

4、，如在同一平行線上不連線。斜行劃線填滿。脈搏與體溫相重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。（九）呼吸曲線的繪制呼吸以藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同一平行線上不連線。1010呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。使用機(jī)械輔助呼吸的病人，呼吸應(yīng)以藍(lán)“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)線相連。三、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單（一（二）醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。2424囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。長期備用醫(yī)囑）：24囑單上記錄執(zhí)行日期、時間并

5、簽名。臨時備用醫(yī)囑）：12標(biāo)注“未用”并簽名。（三補(bǔ)記執(zhí)行時間并簽名。（四）藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍(lán)筆劃“-”表示。（五四、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。（一況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。11-22一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1記錄頻次。僅記尿量、血壓的醫(yī)囑，可不記其他內(nèi)容。（二錄。危重病人護(hù)理記錄適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情的病人。果。體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。6 小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。危重病人及須嚴(yán)密觀察病情的病人日間至少2141病情有變化隨時記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時記錄，至少連續(xù)記錄23 天。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情況及出入液量。危重病人護(hù)理記錄白班交班前小結(jié)12（日間241224五、手術(shù)護(hù)理記錄單（一）應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。（二）（三）記錄要求：并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。清點(diǎn)情