教學(xué)查房-心內(nèi)科模板

1、病區(qū)：心內(nèi)科綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院醫(yī)院教學(xué)查房記錄主題： 急性心肌梗死人員簽到：時(shí)間：2016-2-27:800546321主要診斷： 急性心肌梗死規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病例：現(xiàn)病史男性，71歲，因“胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)”入院。患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包。T36.8,分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有

2、期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。病例特點(diǎn)：老年男性否認(rèn)高血壓病史及心絞痛史，無(wú)糖尿病史，有長(zhǎng)期吸煙史，起病急，病程短。因“胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)”收入院。小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物。3.體檢：T36.8,分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖

3、部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，下肢不腫。示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏?？紤]診斷：冠心病室性期前收縮心功能級(jí)鑒別診斷：夾層動(dòng)脈瘤心絞痛進(jìn)一步檢查繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化化驗(yàn)心肌酶譜凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療治療原則絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-4.有條件和必要時(shí)行介入治療提問(wèn)：冠心病定義？（和）因冠狀動(dòng)（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心

4、臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。冠心病的基本分類是什么？（ACS）和慢性冠脈?。–ADCIS）兩大類。ST（NSTEMI）ST（X綜合征）、無(wú)癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。?。急性心肌梗死的基本含義急性心肌梗塞是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨急性心肌梗塞是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨診療計(jì)劃:I給予抗血小板、抗凝、降壓、調(diào)脂、改善心肌代謝、活血化瘀及對(duì)癥支持治療。完善各項(xiàng)輔助檢查，協(xié)助診治。本患者有指征行冠脈造影，若病變適宜則行支架術(shù)。做好相關(guān)準(zhǔn)備。2016227病區(qū)：心內(nèi)科綿陽(yáng)市第三人民

5、醫(yī)院醫(yī)院教學(xué)查房記錄主查老師：蘭莉副主任醫(yī)師主題： 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速人員簽到：時(shí)間：2016-3-3號(hào):800653271主要診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病例：現(xiàn)病史：患者 1 月前走路時(shí)摔倒，臀部著地，不能活動(dòng)，遂送醫(yī)院經(jīng)檢查診斷為第12 胸椎骨折、截癱，給予相應(yīng)治療，病情好轉(zhuǎn)帶導(dǎo)尿管出院。此次發(fā)病已出院一個(gè)月，于 2 小時(shí)前無(wú)明顯誘因病人出現(xiàn)幻覺(jué)，說(shuō)胡話，20 分鐘前又出現(xiàn)雙上肢顫抖、發(fā)熱而來(lái)求治?；颊咦园l(fā)病以來(lái)無(wú)面色蒼白、出汗，無(wú)惡心、嘔吐，未訴頭痛，二便因截癱失禁，量如常，尿液未見(jiàn)渾濁。睡眠可。既往史： 20 年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓為 180/100mmHg，曾口服多

6、種降壓藥物治療，現(xiàn)服用壽比山，血壓基本控制在正常范圍。糖尿病史 10 年，服用二甲雙胍，控制尚可。雙眼白內(nèi)障，右眼已行人工晶體植入術(shù)?；坠?jié)腔隙性腦梗、腦老年性變 5 年。既往無(wú)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。生于本地，未到過(guò)疫區(qū)及牧區(qū)，無(wú)性病，吸煙501盒，無(wú)家族遺傳病史。體格檢查： T40 P158次/分 R24次/分 BP160/60mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，面色潮紅，意識(shí)模糊，被動(dòng)仰臥體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水 腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，右側(cè)瞳孔 3mm，左側(cè)瞳孔 4mm，晶體呈乳白色。對(duì)光反射減弱，無(wú)眼球

7、震顫。耳鼻外觀無(wú)異常，口周無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，扁桃體不大；頸軟，無(wú)抵抗；氣管居中，甲狀腺不大，無(wú)頸 靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，無(wú)血管雜音；胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，觸診語(yǔ)顫均等，無(wú)增強(qiáng)及減弱，兩肺呼吸音 清晰，未聞及干濕羅音，肺肝濁音界位于鎖骨中線第五肋間，心前區(qū)無(wú)隆起，心率 158 次/分，心臟聽(tīng)診無(wú)雜音；腹平坦、未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波，腹無(wú)壓痛，肝脾無(wú)腫大。左側(cè)臀部見(jiàn)一 4cm*6cm 皮損，有少許白色膿0 級(jí)，雙上肢肌力 4 級(jí)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性、克氏征陰性。輔V3、V5ST下移。即時(shí)血糖：11.6mmol/L。余未查。病例特點(diǎn)：患者中年男性，起病急，病程短。220分鐘”收入院。體檢：T40 P158次/

8、R24 次/BP160/60mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，面色潮紅，意識(shí)模糊，被動(dòng)仰臥體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水 腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，右側(cè)瞳孔3mm，左側(cè)瞳孔 4mm，晶體呈乳白色。心前區(qū)無(wú)隆起，心率158 次/分，心臟聽(tīng)診無(wú)雜音；腹平坦、未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波，腹無(wú)壓痛，肝脾無(wú)腫大。左側(cè)臀部見(jiàn)一4cm*6cm 皮0 4 級(jí)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)。心電圖示：室上性心動(dòng)過(guò)速，V3、V5ST 下移?？紤]診斷： 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷：其他類型心律失常，如短陣房顫、房速進(jìn)一步檢查繼續(xù)心電圖檢查，及電生理檢查化驗(yàn)心肌酶譜凝血功能檢查，以備溶栓

9、抗凝治療化驗(yàn)血脂、血糖、腎功治療原則1. 絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢2.明確診斷后可行射頻消融術(shù)。.提問(wèn)：1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速定義？房室旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速 (AVRT)歸屬室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT)范疇 ,但激動(dòng)折返徑路并不局限于希氏束以上 ,心室也是折返徑路的必需成分 發(fā)作性心悸是室上速病人最多見(jiàn)臨床癥狀 ,需要與其他心悸表現(xiàn)的心臟疾病相鑒別。本病分為順向型和逆向型兩大類。順向型占 90%，心電圖特點(diǎn)是： 1.竇性心律時(shí)，可呈顯性預(yù)激綜合癥（ wpw）也可正常（隱匿性房室旁路 concealed accessory pathway）2.心動(dòng)過(guò)速由

10、早搏誘發(fā)或終止，突發(fā)突止，QRS150-250bpm。3.1：1，RP間期固 定,70msRP間期PR3、治療方法有什么？1.刺激末梢的方法，此法多適用于青年人，老年人不用。請(qǐng)病人后用力呼氣；刺激咽部引起惡心；10 10 秒，切勿兩側(cè)同時(shí)加壓，以免引起大腦缺血。此方法必須由醫(yī)生操作；10 秒，不能用力過(guò)猛，否則有引起視網(wǎng)膜剝離的危險(xiǎn)。2.（）2受體阻滯藥者可作首選。毛花苷 C（）對(duì)于 PSVT 伴者應(yīng)首選，但預(yù)激綜合征有QRS 波寬者禁用。加葡萄糖液，靜脈注射。效果較毛花苷C（西地蘭）快，比維拉帕米（異搏定）慢，但副作用極少，原因是相當(dāng)多的系經(jīng)折返性，而靜注胺碘酮主要作用在房室結(jié)上，故可阻斷P

11、SVT。三磷腺苷（ATP）該藥對(duì)和房室結(jié)均有明顯抑制作用，對(duì)經(jīng)房室交界區(qū)折返的PSVT 有30 秒，故若無(wú)效，35 分鐘后可重復(fù)靜脈注射。為防止嚴(yán)重、房室傳導(dǎo)阻滯，可與聯(lián)合靜脈推注。老年人及病竇綜合征者禁用。超速或配對(duì)起搏各種藥物治療無(wú)效者，可經(jīng)食管或心房?jī)?nèi)超速或配對(duì)起搏以中止發(fā)作。緊急情況時(shí)，如急性心衰、休克等，有條件可用。經(jīng)安全有效，并發(fā)癥少，可有效治療大多數(shù)患者。201633病區(qū)：心內(nèi)科綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院醫(yī)院教學(xué)查房記錄主題：擴(kuò)張性心肌病人員簽到：時(shí)間：2016-3-11:800456342主要診斷：擴(kuò)張型心肌病規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病例：53擴(kuò)張型心肌病史。查體：T：37，P：100bpm，R：

12、21bpm，BP：158/88mmhg，神志清，精神尚可，呼吸稍 少許濕性啰音，心律欠齊，率約 100 次/分，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，心臟叩診相對(duì)濁音區(qū)V1-V4 ST，T，V4-V6q 波。 腦利鈉肽（NTproBNP)：5600pg/ml；血?dú)夥治觯核釅A度：7.45；二氧化碳分壓：3.14KPa；氧分壓：8.32KPa；急診生化：鉀：3.6mmol/L；肌酐：110umol/L；肌酸激酶，肌酸激酶同工酶， C-反應(yīng)蛋白：45mg/L。心超：全心擴(kuò)大，左室舒張末期直徑 56mm，心臟搏動(dòng)彌漫性減弱。胸部x50，肺部感染。初步診斷： 擴(kuò)張型心肌病，心功能 III 級(jí) 肺部感染病例特點(diǎn)：患者中

13、年男性，起病緩，病程長(zhǎng)。因活動(dòng)后胸悶氣促5年，加重3天”收入院。體檢：T：37，P：100bpm，R：21bpm，BP：158/88mmhg，神志清，精神尚可，呼吸稍促，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無(wú)發(fā)紺，兩肺呼吸音對(duì)稱，兩肺低聞及少許濕性啰音，心律欠齊，率約 100 次/分，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，心臟叩診相對(duì)濁音區(qū)。腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音不亢，雙下肢輕度凹陷性浮腫心電圖提示 V1-V4 STTV4-V6 可見(jiàn)小 q 波。 腦利鈉肽（NTproBNP)：5600pg/ml7.453.14KPa；氧分壓：8.32KPa3.6mmol/L110umol/

14、L；肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，I/CRP：白細(xì)胞：12.6*109/L；中性粒細(xì)胞百分率：86.8%；C-反應(yīng)蛋白：45mg/L56mm，心臟搏動(dòng)彌漫性減弱。胸檢查：心影常明顯增大，心胸比50，肺部感染?？紤]診斷考慮診斷：1、擴(kuò)張型心肌病，心功能III 級(jí)2、肺部感染鑒別診斷：1、冠心病，心絞痛患者胸悶，嗜煙史，活動(dòng)后胸悶，但是兩肺未見(jiàn)異常體征，可查1、冠心病，心絞痛患者胸悶，嗜煙史，活動(dòng)后胸悶，但是兩肺未見(jiàn)異常體征，可查心電圖伴有 ST 抬高或壓低等動(dòng)態(tài)演變和心肌酶學(xué)升高等，心超可發(fā)現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)減弱，本例需要心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)觀察再進(jìn)一步明確。 2.肺源性心臟病患者一般有慢性支氣管3.

15、風(fēng)濕性心臟病多相對(duì)年輕發(fā)病，典型患者可有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史，心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)可及相應(yīng)雜音，心臟超聲檢查有助于明確。提問(wèn)：1、擴(kuò)張型心肌病的定義及特點(diǎn)是什么？擴(kuò)張型心肌?。〝U(kuò)張性心肌病充血性心肌病）是一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大并伴有心肌肥厚心肌收縮期泵血 功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭。左或或雙側(cè)心室擴(kuò)大，并伴有心肌肥厚。心室收縮功能減退，伴或不伴充 血性心力衰竭。室性或房性心律失常多見(jiàn)。病情呈進(jìn)行性加重，死亡可發(fā)生于疾病的任何階段。特點(diǎn)是以左 心室(多數(shù))或右心室有明顯擴(kuò)大，且均伴有不同程度的心肌肥厚，心室收縮功能減退，以心臟擴(kuò)大、心力衰 竭、心律失常、栓塞為基本特征。以往曾被稱為充血性心肌病。本病常伴有

16、心律失常，病死率較高。約 20%的DCM患者有心肌病的家族史。2、擴(kuò)張型心肌病的流行病學(xué)特征是什么？DCM 的年發(fā)病率為 5/1000008/100000 人， 并有不斷增高的趨勢(shì)， 男性多于女性1/4DCM輕重不一，許多有癥狀的患者其病情多為進(jìn)行性惡化，有 10%15%患者在一年內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭11%13%DCM自發(fā)地緩解。3、進(jìn)一步檢查有哪些并可見(jiàn)到什么特殊變化？1心電圖：RQ 波、ST1心電圖：RQ 波、ST 段降低及T 波倒置。心律失常以室性心律失常、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯及左束支傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。2X0.5，肺淤血征。3超聲心動(dòng)圖：心尖四腔可見(jiàn)心臟增大而以左心室擴(kuò)大為顯著，左室室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減

17、弱；如有附壁血栓則多發(fā)生在左室心尖部；多合并有二尖瓣和三尖瓣反流。測(cè)定射血分?jǐn)?shù)和左室內(nèi)徑縮短率可反映心室收縮功能。室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段性異常需要與缺血性心肌病鑒別，將超聲心動(dòng)圖檢查與多巴酚丁胺負(fù)荷實(shí)驗(yàn)相結(jié)合有助于鑒別。下圖為擴(kuò)張型心肌病的三維超聲心動(dòng)圖圖像。冠脈造影檢查：存在胸痛的DCM 患者需要作冠脈造影或冠脈CTA 檢測(cè)，有助于與冠心病鑒別。左心室造影提示心室腔擴(kuò)大，可見(jiàn)整體性的室壁運(yùn)動(dòng)減弱。心內(nèi)膜心肌活檢：心肌細(xì)胞肥大、變性、間質(zhì)纖維化等，對(duì)擴(kuò)張型心肌病診斷無(wú)特異性，但有助于與特 異性心肌疾病和急性心肌炎鑒別診斷。用心內(nèi)膜活檢標(biāo)本進(jìn)行多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)或原位雜交，有助于感染病因 診斷；或進(jìn)行特異性細(xì)

18、胞異常的基因分析。放射性核素顯像：可有效鑒別缺血性或非缺血性原因引起的心力衰竭，可測(cè)定心室腔大小、室壁運(yùn)動(dòng)異常及射血分?jǐn)?shù)。隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的成熟及廣泛推廣，此技術(shù)已不常規(guī)應(yīng)用。血清免疫學(xué)檢查：以分離的心肌天然蛋白或者合成肽作抗原，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)抗L-型鈣通道抗 體、抗ADP/ATP 載體抗體、抗1-受體抗體、抗M2-膽堿能受體抗體、抗肌球蛋白重鏈抗體，有助于擴(kuò)張型心肌病的免疫學(xué)病因診斷。外周血病毒檢測(cè)1有效的控制心力衰竭和心律失常，緩解免疫介導(dǎo)心肌損害，提高擴(kuò)張型心肌病病人的生活質(zhì)量和生存率。1有效的控制心力衰竭和心律失常，緩解免疫介導(dǎo)心肌損害，提高擴(kuò)張型心肌病病人的生活質(zhì)量和生存率

19、。2晚期可進(jìn)行心臟移植2晚期可進(jìn)行心臟移植。2016311病區(qū)：心內(nèi)科綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院醫(yī)院教學(xué)查房記錄主查老師：張潤(rùn)峰主任醫(yī)師主題：慢性心力衰竭人員簽到：時(shí)間：2016-3-17:800453642主要診斷：慢性心力衰竭規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病例：泡沫樣痰及粉紅色血色痰而就診入院。級(jí)收縮期雜音及舒張期奔馬律；雙肺布滿中小水泡音及哮鳴音；肝腫大、肝頸靜脈返流征陽(yáng)性；雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)均正常；肝、腎功能正常；心電圖提示有竇性心動(dòng)過(guò)速伴不同程度的 ST-T 缺血性改變，同時(shí)伴有頻發(fā)室性早搏； X 胸片呈普大型心臟，心胸比率 0.66；心心臟輸出量）在29%。全心衰竭張潤(rùn)峰主任醫(yī)師：病例

20、特點(diǎn)：患者青年男性，起病急，病程短。動(dòng)后胸悶、心悸、氣緊一年，加重1天”收入院。T37.50C、P130/分、BP120/70mmHg，R30/分, 明顯發(fā)紺，大汗，端坐呼級(jí)收縮期雜音及。血、尿、糞常規(guī)均正常；肝、腎功能正常；心電圖提示有竇性心動(dòng)過(guò)速伴不 同程度的 ST-T 缺血性改變，同時(shí)伴有頻發(fā)室性早搏； X 胸片呈普大型心臟，心胸比率 0.66；EF（心臟輸出量）29%。擴(kuò)張型心肌病考慮診斷：擴(kuò)張型心肌病全心衰竭全心衰竭急性左心衰發(fā)作鑒別診斷：1、心肌炎 患者有感冒病史，以活動(dòng)后心累氣緊為主要表現(xiàn)，但患者無(wú)胸痛表現(xiàn)，故1、心肌炎 患者有感冒病史，以活動(dòng)后心累氣緊為主要表現(xiàn)，但患者無(wú)胸痛表

21、現(xiàn)，故需完善心肌病理活檢明確。2.風(fēng)濕性心臟病多相對(duì)年輕發(fā)病，典型患者可有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史，心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)可及相應(yīng)雜音，心臟超聲檢查有助于明確。提問(wèn)：1、慢性心力衰竭定義及特點(diǎn)是什么？2、慢性心力的流行病學(xué)特征及主要病因是什么？發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì) 盡管近 10 余年高血壓得到了有效的治療，減少了由高血壓引起的心力衰竭的發(fā)病率，冠心病的質(zhì)量水平也有了很大提高，但心力衰竭的發(fā)病率仍有增高趨勢(shì)，可能原因包括有：（ 1）隨著心血管病診療技術(shù)的長(zhǎng)足發(fā)展，原先在急性期死亡率極高的心臟病如急性心肌梗塞，由于及時(shí)溶栓治療、 緊急經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)，以及抗心律失常的進(jìn)展，早期死亡率大大降低，但遺留下來(lái)的卻成

22、為充血性心力2、慢性心力的流行病學(xué)特征及主要病因是什么？發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì) 盡管近 10 余年高血壓得到了有效的治療，減少了由高血壓引起的心力衰竭的發(fā)病率，冠心病的質(zhì)量水平也有了很大提高，但心力衰竭的發(fā)病率仍有增高趨勢(shì)，可能原因包括有：（ 1）隨著心血管病診療技術(shù)的長(zhǎng)足發(fā)展，原先在急性期死亡率極高的心臟病如急性心肌梗塞，由于及時(shí)溶栓治療、 緊急經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)，以及抗心律失常的進(jìn)展，早期死亡率大大降低，但遺留下來(lái)的卻成為充血性心力 衰竭的重要原因（2）隨著人類壽命不斷延長(zhǎng)，心肌老化也成為心力衰竭的另一種原因；（3）盡管一些重要 心血管疾病如風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率和病死率有所下降，但另一些心臟

23、病如高血壓、慣性吧的發(fā)病率卻逐年 增加，已成為心力衰竭的最主要的基礎(chǔ)心臟病。影響心排血量的五個(gè)決定因素為：心臟的前負(fù)荷，后負(fù) 荷，心肌收縮力，心率，心肌收縮的協(xié)調(diào)。上述諸因素中單個(gè)或多個(gè)的改變均可影響心臟功能，甚至發(fā)生心力衰竭。33、慢性心力衰竭的病理生理過(guò)程及主要環(huán)節(jié)有哪些？一、心功能代償期心臟有很大的儲(chǔ)備力，當(dāng)患病的心臟負(fù)荷增加，心排血量減少時(shí)，心臟可通過(guò)以下途徑進(jìn)行代償，使心排血量增加甚至接近正常，此為心功能的代償期。起代償作用的途徑有：（一）交感神經(jīng)興奮 心功能不全開(kāi)始時(shí)，心排血量減少，血壓下降刺激了主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈竇內(nèi)壓力感受器，同時(shí)心室舒張末壓和血容量的增加刺激心房、大靜脈內(nèi)壓力感

24、受器，兩者均可反射性地引起交感神 經(jīng)興奮，使心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，心排血量增加。（二）心室舒張末容量增加 由于交感神經(jīng)興奮，通過(guò)兒茶酚胺釋放增多，全身各組織器官內(nèi)的血管，包括阻力血管和容量血管有不同程度的收縮，使血容量重新分布，以保證心、腦等重要器官的供應(yīng)。容量血 管收縮使血容量減少，靜脈壓升高，故回心血量有所增加。此外，腎素一血管緊張醛固酮系統(tǒng)的活性增 FrankStarling 定律， 即心室舒張期未容量在一定范圍的增加，可使心肌收縮力加強(qiáng)，因而心搏血量增加。（三）心肌肥厚 持久的容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷加重時(shí)，可使心肌肥厚，心肌收縮的功能單位一肌節(jié)數(shù)目增多，因而心肌收縮力加強(qiáng)。通過(guò)以上代償

25、功能，心排血量增加，尚能適應(yīng)人體在中等度體力勞動(dòng)時(shí)的組織代謝需要，而不發(fā)生瘀血癥狀，稱為心功能代償期。二、心功能失代償期當(dāng)心臟病變不斷加重，心功能減退超過(guò)其代償功能時(shí)，則出現(xiàn)心功能失代償，其主要的病理生理變化有：（一）心率加快，心排血量減低 心功不全早期，心率代償性加快，雖有助于增加心排血量使其達(dá)到或接近正常水平，然而，心率加快也增加心肌耗氧量，且冠狀動(dòng)脈供血和心室充盈時(shí)間縮短，而使每搏血量下 降心排血量反而降低。（二）水、鈉潴溜 心排血量的降低，引起血液的重新分配，腎血流量減少。腎血流量的減少可使腎小球?yàn)V過(guò)率減低或腎素分泌增加，進(jìn)而作用于肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原，形成血管緊張素。血管緊張素經(jīng)

26、過(guò)肺及腎循環(huán)，在轉(zhuǎn)化酶的作用下，形成管緊張素，后者除有使全身及腎細(xì)小動(dòng)脈痙攣加重腎缺血外，還 促使腎上腺皮質(zhì)分泌更多的醛固酮，使鈉潴留增多，血漿滲透壓增高，刺激下丘腦視上核附近的滲透壓感受 器，反射性地使垂體后葉抗利尿激素分泌增多，從而引起鈉、水潴留、血容量增加，靜脈及毛細(xì)血管充血和 壓力增高。（三）心室舒張末壓增高 心力衰竭時(shí)，心肌收縮力減弱，心搏出量減少，心室腔內(nèi)的殘余血容量增加，心室舒張末期壓力升高，靜脈回流受阻，引起靜脈瘀血和靜脈壓的增高，當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓力增高 超過(guò)血漿滲透壓和組織壓力時(shí)，毛細(xì)血管內(nèi)液外滲，組織水腫。4、治療目標(biāo)機(jī)原則是什么？心力衰竭的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀，提高

27、生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重塑的機(jī)制，阻斷神經(jīng)心力衰竭的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重塑的機(jī)制，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的激活防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。一）藥物治療治療指南明確規(guī)定了由于左心室收縮功能障礙導(dǎo)致的心力衰竭的藥物治療方案。指南中闡述了血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARBs）、-受體阻滯劑、肼屈嗪和硝酸脂類藥物、 利尿劑、抗凝藥物和心力衰竭輔助裝置治療使患者獲益的證據(jù)，并推薦適當(dāng)?shù)膩喗M患者應(yīng)當(dāng)接受這些治 療。然而，指南中有關(guān)舒張功能障礙的闡述有限，主要強(qiáng)調(diào)治療原發(fā)疾病如高血壓，以及使用利尿劑減少 充血癥

28、狀。已經(jīng)證實(shí)，在住院期間開(kāi)始恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢蕴岣咝牧λソ呋颊叱鲈汉蟮闹委熞缽男浴３鲈?前開(kāi)始卡維地洛治療心力衰竭評(píng)價(jià)（IMPACT-HF）研究顯示，與出院后開(kāi)始用藥相比，住院期間開(kāi)始應(yīng)用 -受體阻滯劑的患者在門診隨訪期間能保持更高的-受體阻滯劑使用率。二）教育評(píng)價(jià)患者對(duì)所患疾病的認(rèn)識(shí)或先前存在的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)是患者教育過(guò)程的重要起始步驟。在向患者傳授心力衰竭的相關(guān)知識(shí)時(shí)應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的認(rèn)知能力、理解能力及教育背景。讓患者以能夠理解語(yǔ)言了解心 力衰竭的病理生理知識(shí)是提高患者治療依從性的基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者及其家庭的具體情況教育患 者。住院期間是進(jìn)行患者教育的第一次機(jī)會(huì)，此時(shí)的最大優(yōu)勢(shì)是多學(xué)科

29、的醫(yī)務(wù)人員能提供良好的患者教 育，而且住院起家患者往往具有了解自身疾病、避免再次入院的良好動(dòng)機(jī)。然而，患者在住院期間能夠理 解的內(nèi)容通常很有限，讓家庭成員參與患者教育可有效地彌補(bǔ)這種缺陷，尤其是在患者出院之后。另外， 加強(qiáng)門診患者的驕傲與有助于鞏固這些重要的知識(shí)。提供有關(guān)病理生理學(xué)、藥物、飲食限制、監(jiān)測(cè)體重和 隨訪的書面材料有助于患者教育；不過(guò)，這些措施應(yīng)當(dāng)與醫(yī)務(wù)人員和患者的直接接觸相結(jié)合，如此才能更 好地結(jié)合患者的問(wèn)題進(jìn)行個(gè)人的學(xué)習(xí)和宣教。三）限制鈉的攝入教育患者限制鈉鹽攝入時(shí)應(yīng)當(dāng)從為什么需要限制鈉鹽攝入開(kāi)始，同時(shí)讓患者了解如果不限制鈉鹽攝入會(huì)對(duì)生活質(zhì)量帶來(lái)什么不良影響。一篇有關(guān)高鈉飲食的綜

30、述回顧了24 小時(shí)中需要注意的典型情況，包括如何閱讀營(yíng)養(yǎng)標(biāo)識(shí)，如何在不同的餐館中用餐等等，由此提供了便于患者操作的基本原則。讓患者回憶入 院前 2448 小時(shí)內(nèi)的飲食選擇具有特殊的教育意義，因?yàn)槿绱丝商峁┮粋€(gè)機(jī)會(huì)去尋找一些合適的食品來(lái)替代患者的特殊嗜好。四）監(jiān)測(cè)每日體重監(jiān)測(cè)每日體重通?？捎脕?lái)評(píng)價(jià)心力衰竭患者容量狀態(tài)并指導(dǎo)治療。要達(dá)到這一目的，首先要確?；颊呒抑杏幸慌_(tái)能用的體重計(jì)；如果沒(méi)有，應(yīng)當(dāng)督促患者家人或朋友在患者出院前買好體重計(jì)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng) 確認(rèn)患者可以使用體重計(jì)并能正確讀數(shù)。如果患者無(wú)法支付體重計(jì)的費(fèi)用，醫(yī)務(wù)人員已歸檔通過(guò)其他渠道 幫助患者得到體重計(jì)。一些心力衰竭診治項(xiàng)目已經(jīng)將為買不起

31、體重計(jì)的患者免費(fèi)提供體重計(jì)作為出院前常 規(guī)。應(yīng)當(dāng)教會(huì)患者在每天的同樣時(shí)間測(cè)量體重是教會(huì)患者如何正確測(cè)量體重及如何判斷結(jié)果的一個(gè)重要手 段。最后，應(yīng)當(dāng)教會(huì)患者如何調(diào)整利尿劑的劑量或在什么情況下應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)人員求助。五）限制體液攝入對(duì)部分患者而言，限制液體攝入是必要的，但往往比較困難。需要使用與其生活密切相關(guān)的工具來(lái)教224中和三餐之間，以避免患者在下一天來(lái)臨前過(guò)早地用完了定量。在住院期間最初的飲食教育要告訴患者 湯和膠體與其他體液是一樣的。無(wú)論在醫(yī)院還是在家中，患者要確保使用2L 蘇打瓶或牛奶壺計(jì)量其他液體來(lái)記錄自己的液體攝入量。冰糖和凍葡萄有助于緩解患者口渴的感覺(jué)。2016317病區(qū)：心內(nèi)科綿陽(yáng)

32、市第三人民醫(yī)院醫(yī)院教學(xué)查房記錄主題：惡化型心絞痛人員簽到：時(shí)間：2016-3-25患者姓名：陳和信，男，66:800498798666622241l2發(fā)作、消失，有時(shí)左上肢疼痛較心前區(qū)疼痛先發(fā) l2 分鐘，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”35 分鐘方可緩解，每個(gè)月發(fā)作 56 次。有原發(fā)性高血壓病史 10 年，血壓控制不詳。嗜煙(20 支天，30 年)，少量飲酒。查體： T 366，P 70 次分，R l8 次分，Bp l6896mmHg。神清，眼瞼無(wú)蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺。輔助檢查：(1) 心電圖：竇性心律，V5、V6 ST輔助檢查：(1) 心電圖：竇性心律，V5、V6 ST0050075m

33、V，T實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白 l20gL，白細(xì)胞 52109L，血小板 255109L；尿常規(guī)：蛋白陰性，鏡檢未見(jiàn)異常；尿素氮 51mmolL，肌酐 115molL，空腹血糖 498mmolL，總膽固醇595mmolL，甘油三酯 217mmolL。，磷酸激酸酶同工酶(CKMB)13UL，肌鈣蛋白 I(cTnI)001ngL。胸部X超聲心動(dòng)圖：示左室、左房略大，室間隔中下部及心尖部運(yùn)動(dòng)幅度降低，與左室后壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)： (5)運(yùn)動(dòng)平板：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，運(yùn)動(dòng)中，V4V6ST020.4mV。初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病惡化型勞力性心絞痛原發(fā)性高血壓期病例特點(diǎn)：患者老年男性，起病急，病程長(zhǎng)。因

34、陣發(fā)性勞力性心前區(qū)疼痛 2 年，加重 2 個(gè)月”收入院。病史分析 ：(1)在病史采集中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，是否伴有放射痛及緩解方式，以完全了解胸痛的特點(diǎn)。通過(guò)對(duì)胸痛 特征的仔細(xì)了解，大致可以確定勞力性心絞痛、心肌梗死、胃食管反流癥、心包炎、肺梗死、主動(dòng)脈夾層可 能。(2)進(jìn)一步體格檢查和輔助檢查要側(cè)重于以下疾病的鑒別。鑒別要點(diǎn)：用力或情緒激動(dòng)后心前區(qū)悶痛或 壓榨性疼痛，逐漸加重，但不向下擴(kuò)展者提示急性心肌梗死或惡化型心絞痛；胸痛在平臥位緩解而坐位尤其 是前傾位加劇則考慮心包炎；疼痛與呼吸有關(guān)考慮胸膜炎；當(dāng)胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困難時(shí)高度懷疑肺 梗死；當(dāng)胸痛多發(fā)生在飯后

35、，且臥位時(shí)加重，這提示是胃食管反流癥。 (3)本病例的病史特點(diǎn)：男性，有高血壓和吸煙史，且血壓控制不祥；用力和情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸痛；胸痛的特點(diǎn)為持續(xù)性悶痛，伴左上肢 放射，服用消心痛或休息可緩解，服用速效救心丸有效。體檢分析：(1)本病例的查體特點(diǎn)：除血壓高以外，無(wú)其他陽(yáng)性體征。(2)本患者有典型的心絞痛表 現(xiàn)，但有高血壓病史，且血壓控制不滿意，近幾天疼痛加重，需要排除主動(dòng)脈夾層，但由于血壓高不突出， 且疼痛特點(diǎn)不是突然劇痛，所以主動(dòng)脈夾層的可能性不大。另外肺部無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，胸痛與呼吸節(jié)律無(wú)關(guān)，胸 廓無(wú)叩壓痛，可相應(yīng)排除胸膜炎、胸廓疾病。腹部查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，胃食管反流癥的可能性不大。輔助檢查分析：

36、1)本患者心電圖僅有缺血性表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查示心肌酶譜正常，據(jù)此強(qiáng)烈提示可排除。心肌梗死、心包炎；胸部 X 線沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肺部炎癥，肺組織壞死的表現(xiàn)，可排除肺梗死；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左室略肥厚，室間隔中下部和心尖部運(yùn)動(dòng)幅度降低，提示局部心肌缺血，強(qiáng)烈提示心絞痛的 診斷。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)胸部主動(dòng)脈的夾層表現(xiàn)，同時(shí)根據(jù)病史，消心痛(硝酸異山梨酯)可緩解胸痛，可排除主動(dòng)脈 夾層。(2)心絞痛的體征和實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，診斷主要依賴病史中胸痛的特點(diǎn)以及超聲。心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng) 。考慮診斷： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病惡化型勞力性心絞痛原發(fā)性高血壓期鑒別診斷：急性心肌梗死：急性心肌梗死胸痛發(fā)生突然，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并且

37、胸痛的程度較重，心電圖有動(dòng)態(tài)改變，心肌酶譜也呈動(dòng)態(tài)改變。本病例的心電圖和心肌酶都不支持此診斷。肺動(dòng)脈栓塞：一般有長(zhǎng)期臥床史或者下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時(shí)，呼吸困難，低氧血癥明顯，心電圖可示典型的 S Q TX 線檢查未見(jiàn)異常，I 可排除此診斷。主動(dòng)脈夾層：多發(fā)生高血壓沒(méi)得到控制的患者以及馬方綜合征患者，胸痛表現(xiàn)為撕裂樣，位置可移 動(dòng)，可出現(xiàn)肢體雙側(cè)血壓差異明顯，硝酸酯類藥物無(wú)效。此患者雖然有高血壓病史，但胸痛為悶痛，服用消 心痛有效，也沒(méi)有影像學(xué)支持，所以可排除。急性心包炎：急性心包炎，心電圖有特異性改變，本病例可排除。胃食管反流?。禾弁炊喟l(fā)生在胸骨后或劍突下，且伴有燒灼感和反酸，部分患者有吞咽困

38、難和吞咽痛。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心電圖沒(méi)有陽(yáng)性表現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查可確診。本病例運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性可排除。治療分析：治療原則改善心肌供血，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展?？刂聘哐獕海獕航档?4090mmHg 以下。治療方案發(fā)作時(shí)治療：休息發(fā)作時(shí)立刻休息，疼痛會(huì)減輕。藥物治療硝酸甘油 05mg，舌下含化；或者硝酸異山梨酯lOmg，舌下含化。緩解期治療：改善生活方式，禁煙酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)；低膽固醇飲食，進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽。10mg1l0mg325mg220mg175mg，每晚一次。治療分析急性期治療：適當(dāng)休息可降低心肌耗氧量，緩解胸痛癥狀。硝酸甘油起效快，12 分鐘后即有效，硝25緩解期治療：改善生活方式和調(diào)節(jié)飲食

39、可預(yù)防心絞痛的發(fā)作，同時(shí)減少發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素， 預(yù)防冠心病發(fā)展。惡化型心絞痛是冠狀動(dòng)脈病變發(fā)展的表現(xiàn)，可發(fā)展為心肌梗死和猝死，所以預(yù)防治療尤其 重要。根據(jù)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，ACEI 和受體阻滯劑可減少心臟事件和死亡率，同時(shí) ACEI 和受體阻滯劑可以抗心絞痛和降血壓，所以首選這兩類藥。硝酸異山梨酯可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血，也可以選用長(zhǎng) 效的硝酸酯類，如緩釋的 5 一單硝山梨酯醇。近年來(lái)，大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)調(diào)脂治療也可以改善冠心患者的預(yù)后，可以穩(wěn)定斑塊，防止急性心肌梗死。阿司匹林是治療冠心病的常規(guī)用藥，可以抑制血小板聚集，防止 血栓形成。提問(wèn)：惡化型心絞痛的定義及特點(diǎn)？惡化型勞力性心絞痛

40、指的是穩(wěn)定型心絞痛患者 1 個(gè)月內(nèi)胸痛的頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常改變，進(jìn)行性惡化，屬于“梗死前心絞痛”之一。近年來(lái)提出“不穩(wěn)定型心絞痛”的概念，惡化型心絞痛也屬于其中一種。不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)的體征和心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。心絞痛發(fā)作時(shí)，心電圖 ST 段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖，動(dòng)lmm，胸導(dǎo)聯(lián)2mm)有診斷意義。TTQ(AMI)后結(jié)合臨床也應(yīng)考UAST05mmlmm病區(qū)：心內(nèi)科綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院醫(yī)院教

41、學(xué)查房記錄2016325主題：感染性心內(nèi)膜炎人員簽到：時(shí)間：2016-4-2張洪志，男，65:800653743主要診斷：感染性心內(nèi)膜炎規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病例：現(xiàn)病史： 患者女性，38 現(xiàn)病史： 患者女性，38 2 2012 11 9 日入我院?；颊? 個(gè)月（8 月底）出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、精細(xì)動(dòng)作緩慢，但生活可完全自理。約1 (9 6 日）后出現(xiàn)陣發(fā)性頭部脹痛但可耐受，以前額部顯著且與體位變換無(wú)關(guān)，伴發(fā)熱（體溫38)，無(wú)明顯畏寒、寒戰(zhàn)， 無(wú)9 月 10日出現(xiàn)劇烈噴射狀嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，并意識(shí)不清、呼之不應(yīng)，但無(wú)口吐白沫、四肢抽搐。至外院就項(xiàng)強(qiáng)直。頭部CT 檢查顯示，左側(cè)顳頂枕葉出血并破入腦室（約45

42、ml)項(xiàng)強(qiáng)直。頭部CT 檢查顯示，左側(cè)顳頂枕葉出血并破入腦室（約45ml)(圖 la);全腦血管造影檢查無(wú)動(dòng)脈瘤及其他明顯異常。給予甘露醇、奧拉西坦等藥物治療（具體劑量不詳），癥狀逐漸改善。9 月 23 日再次出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，性質(zhì)同前，無(wú)肢體活動(dòng)障礙及發(fā)熱，復(fù)查CT 可見(jiàn)右側(cè)頂葉新發(fā)出血灶（圖lb)10 月 5 日開(kāi)始持續(xù)發(fā)熱，體溫最高時(shí)達(dá)39(ESR)68 mm/h(020 mm/h)C反應(yīng)蛋白（CRP)83.10mg/L，予以左氧氟沙星、安痛定、地塞米松等藥物治療無(wú)效(具體劑量不詳），為求進(jìn)一步明確診斷與治療轉(zhuǎn)入我院。查體：體溫 37.295 次/min、律齊，胸腹部檢查未見(jiàn)明顯異常

43、。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：神志清楚、言語(yǔ)緩慢，反應(yīng)略遲鈍，高級(jí)智能差； 腦神經(jīng)無(wú)明顯異常；四肢肌力 5 級(jí)，肌張力正常；右側(cè)上肢針刺痛覺(jué)減退；雙側(cè)上肢腱反射活躍、雙側(cè)下肢膝腱反射可對(duì)稱引出、雙側(cè)跟腱反射未引出；右側(cè)下肢跟 膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn) 準(zhǔn)；雙側(cè) Hoffmann Babinski 征陰性，右側(cè)Chaddock Gordon 征陽(yáng)性；頸軟，Kernig 征陰性；皮膚劃痕征陰性。8.05 x 10E7/L0.86%,3.35 x 10E12/L,血紅蛋白97 g/L;(細(xì)胞免疫）C-反應(yīng)蛋白（hsCRP) 90.30 mg/L ,紅細(xì)胞沉降率 126 mm/h。血清 -人絨毛膜促性腺激素、腫瘤標(biāo)志物、抗

44、核抗體(ANA)譜、抗可提取性核抗原（ENA)抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA) 譜、抗心磷脂抗體(ACA)譜等均呈陰性。初步診斷：1、感染性心內(nèi)膜炎2、顱內(nèi)出血病例特點(diǎn)：1.患者老年男性，起病急，病程長(zhǎng)。因因2月余”收入院。體檢分析：體溫 37.2，皮膚黏膜、甲床未見(jiàn)皮疹、出血、淤斑。心率 95 次/min、律齊，胸腹部檢查未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：神志清楚、言語(yǔ)緩慢，反應(yīng)略遲鈍，高級(jí)智能差； 腦神經(jīng)無(wú)明顯異常；四肢肌力 5 級(jí)，肌張力正常；右側(cè)上肢針刺痛覺(jué)減退；雙側(cè)上肢腱反射活躍、雙側(cè)下肢膝腱反射可對(duì)稱引出、雙側(cè)跟腱反射未引出；右側(cè)下肢跟-膝-Hoffmann 征、Babins

45、ki 征陰性，右側(cè)Chaddock Gordon 征陽(yáng)性；頸軟，Kernig 征陰性；皮膚劃痕征陰性。 。8.05 x 10E7/L0.86%,3.35 x 10E12/L,血紅蛋97 g/L;細(xì)胞免疫）檢測(cè)：血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hsCRP) 90.30 mg/L ,126 mm/h。血清 -人絨毛膜促性腺激素、腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體(ANA)譜、抗可提取性核抗原（ENA)抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA)譜、抗心磷脂抗體(ACA)譜等均呈陰性?？紤]診斷：1、感染性心內(nèi)膜炎2、腦出血鑒別診斷：血管性疾病，如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、系統(tǒng)性血管炎等。該例患者為青年育齡期女性，屬于免疫性疾病

46、好發(fā)人群，但其臨床表現(xiàn)無(wú)免疫系統(tǒng)疾病特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)均呈陰性反應(yīng)，系統(tǒng)性結(jié)締組織病的可能性較小。原發(fā)性血管炎與該例患者的影像學(xué)表現(xiàn)類似，需通過(guò)組織活檢以明確診斷，臨床僅為排除性診斷，故目前暫不考慮。另外，還應(yīng)與腦血管畸形相鑒別?；颊呷X血管造影未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管性疾病，如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、系統(tǒng)性血管炎等。該例患者為青年育齡期女性，屬于免疫性疾病好發(fā)人群，但其臨床表現(xiàn)無(wú)免疫系統(tǒng)疾病特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)均呈陰性反應(yīng)，系統(tǒng)性結(jié)締組織病的可能性較小。原發(fā)性血管炎與該例患者的影像學(xué)表現(xiàn)類似，需通過(guò)組織活檢以明確診斷，臨床僅為排除性診斷，故目前暫不考慮。另外，還應(yīng)與腦血管畸形相

47、鑒別?；颊呷X血管造影未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)動(dòng)-靜脈畸形，靜脈竇亦未發(fā)現(xiàn)異常，頭部MRI 檢查可排除海綿狀血管瘤的可能。淀粉樣腦血管病多見(jiàn)于老年患者，表現(xiàn)為腦葉出血，與該例患者的病史及發(fā)病年齡不相符，暫不考慮。年患者，表現(xiàn)為腦葉出血，與該例患者的病史及發(fā)病年齡不相符，暫不考慮。治療分析：由于患者發(fā)熱、血常規(guī)異常、感染免疫指標(biāo)較高，入院后立即予以頭孢曲松鈉（羅氏芬，由于患者發(fā)熱、血常規(guī)異常、感染免疫指標(biāo)較高，入院后立即予以頭孢曲松鈉（羅氏芬，2g/d)靜脈滴 注抗感染治療，并繼續(xù)完善相關(guān)檢查。先后兩次血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為糞腸球菌感染；藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)利奈 唑胺、慶大霉素、青霉素、萬(wàn)古霉素和磷霉素敏感

48、。超聲心動(dòng)圖顯示，二尖瓣前葉脫垂，二尖瓣前葉贅生物 形成可能性大，重度二尖瓣關(guān)閉不全，左心房增大（圖2)。結(jié)合血液細(xì)菌培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，臨床 診斷為感染性心內(nèi)膜炎。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，2012 年 11 月 12 日開(kāi)始予以萬(wàn)古霉素 1 g(l 次/12h) 靜脈滴注。頭部 MRI 檢查（11 月 15 日）顯示，左側(cè)顳頂枕交界區(qū)亞急性晚期腦血腫；右側(cè)頂葉海綿狀血管瘤可能，不排除出血（圖 3)。經(jīng)心外科會(huì)診認(rèn)為無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，遂于 2012 年 11 月 21 日施行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)二尖瓣瓣葉僵硬、瓣緣增厚、毛糙 ,有贅生物附著，瓣葉邊緣受侵蝕，整體呈風(fēng)濕性改變；選用生物瓣膜進(jìn)行

49、二尖瓣置換術(shù)。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用萬(wàn)古霉素1 g(l 次/12h)6 周， 同時(shí)加用低分子肝素 4100 U(1 次/12h)皮下注射及華法林 3 mg 起始序貫抗凝治療，華法林治療期間根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整藥物劑量，使其維持于22.50 mg,總療程亦為6 個(gè)月。術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)，體格檢查未發(fā)現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA)心功能I級(jí)。提問(wèn)：1、感染心心內(nèi)膜炎的定義及特點(diǎn)？感染性心內(nèi)膜炎 (infective endocarditis，IE)是指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜、臨近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。2、感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？主要標(biāo)準(zhǔn)血培

50、養(yǎng)陽(yáng)性（符合下列至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）.兩次不同時(shí)間的血培養(yǎng)檢出同一典型 IE 致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）.IE 致病微生物（兩次至少間隔123 次血培養(yǎng)均為陽(yáng)性、或四次或四次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽(yáng)性。）.伯納特立克次體一次血培養(yǎng)陽(yáng)性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度1：800 心內(nèi)膜受累的證據(jù)（符合以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）.超聲心動(dòng)圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開(kāi)）。.新發(fā)瓣膜反流次要標(biāo)準(zhǔn).易感因素：易患IE 的心臟病變：靜脈藥物成癮者；.發(fā)熱：體溫38 ；.Janeway 結(jié)；.免疫性征象：腎小球腎炎、0lserRoth.微生物證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性但不滿足以上的主要標(biāo)準(zhǔn)或與感染性

51、心內(nèi)膜炎一致的急性細(xì)菌感染的血清學(xué)證據(jù)；3、感染性心內(nèi)膜炎的治療方案有哪些？IE 患者自身抵抗能力極弱，戰(zhàn)勝疾病主要依靠有效的抗菌藥物?？垢腥局委煹目傮w原則應(yīng)46 周，如血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性,有并發(fā)8和藥敏結(jié)果指導(dǎo)選用抗生素，如結(jié)果未報(bào)或不能確定致病菌時(shí)可行經(jīng)驗(yàn)給藥。一般情況下選用1抗生素 46 周后體溫和血沉恢復(fù)正常；自覺(jué)癥狀改善和消失；脾縮??；紅細(xì)胞、血紅蛋白上1、2、6201642病區(qū)：心內(nèi)科綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院醫(yī)院教學(xué)查房記錄主題：主動(dòng)脈夾層人員簽到：時(shí)間：2016-4-13患者姓名：王平，男，45:800638769主要診斷：主動(dòng)脈夾層規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病例：108.22T：37.5，P：100/

52、分，R：22/分，Bp：251/123mmHg?，F(xiàn)病史：患者于晚餐時(shí)突發(fā)胸腹部疼痛，放射到120查心電圖：正常心電圖， CKMB：19.0U/L，血壓 251/123mmHg，擬胸腹部疼痛待查收住我科CT慮主動(dòng)脈夾層可能。病例特點(diǎn)：患者中年男性，起病急，病程短。因13.體檢分析：神志清楚，T：37.5，P：100 次/分，R：22 次/分，Bp：251/123mmHg神清，眼瞼無(wú)蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺。頸軟，頸靜脈不怒張。胸廓無(wú)叩壓痛，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，無(wú)干濕性啰 音。心界不擴(kuò)大，心率 100 次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾未捫及腫大。頸、脊柱、四肢活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)

53、查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：正常心電圖，CKMB：19.0U/L，血壓 251/123mmHg，擬胸腹部疼痛待查收住我CCU，BUSCT考慮診斷：主動(dòng)脈夾層 A鑒別診斷：1、急性心肌梗死癥狀與主動(dòng)脈夾層極易混淆，都表現(xiàn)為劇烈胸背痛伴大汗。二者僅靠臨床癥狀和體征很難鑒別。如患者疼痛劇烈，且一般狀況極差，而客觀檢查又無(wú)明確心肌梗死證據(jù)，則應(yīng)及時(shí)考慮到主動(dòng)脈夾層可能 。鑒別診斷：1、急性心肌梗死癥狀與主動(dòng)脈夾層極易混淆，都表現(xiàn)為劇烈胸背痛伴大汗。二者僅靠臨床癥狀和體征很難鑒別。如患者疼痛劇烈，且一般狀況極差，而客觀檢查又無(wú)明確心肌梗死證據(jù)，則應(yīng)及時(shí)考慮到主動(dòng)脈夾層可能 。2、肺動(dòng)脈栓塞 主要表現(xiàn)為胸悶、憋喘，也可以劇烈胸痛為首發(fā)癥狀，患者多有紫紺、憋喘，查體P2 亢進(jìn)。3、急性胰腺炎主要表現(xiàn)為劇烈上腹痛，常有大量飲酒或暴飲暴食史，查體上腹部正中有明顯壓痛。診療計(jì)劃：首要治療方法： 治療方法名稱：急診外科